微創(chuàng)經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性輸尿管上段結石的效果

于民,劉灝,李海燕

(1.駐馬店市第一人民醫(yī)院 泌尿外科,河南 駐馬店 463000;2.駐馬店市中心醫(yī)院 心臟大血管外科,河南 駐馬店 463000)

泌尿系結石是泌尿系統(tǒng)高發(fā)疾病,輸尿管結石較常見,且因男女解剖結構差異,男性患者患病率高于女性患者。輸尿管按照解剖學結構可以分為上、中、下3段,輸尿管上段結石(upper ureteric calculi,UUC)由于位置更靠近腎,直接影響患者的腎功能,因此受到臨床重點關注。UUC主要臨床特征為腎絞痛、血尿等,部分患者伴有腎積水,最終進展為腎衰竭[1]。具有長時間梗阻、大體積結石、嵌頓性結石或輸尿管狹窄等特征的UUC被稱為復雜性UUC,其臨床癥狀較普通UUC明顯,治療難度更高[2-3]。臨床主要采用手術治療復雜性UUC,以微創(chuàng)手術為主。國內外研究表明,對于直徑>2 cm的結石,微創(chuàng)經皮腎鏡取石術(mini-percutaneous nephrolithotomy,mPCNL)清石效果確切,而對于直徑<2 cm的結石,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy,f-UHLL)則更具有清除優(yōu)勢[4-6]。對于復雜性UUC,考慮到單一術式手術效果不佳,本研究將兩種術式聯(lián)用,探究mPCNL聯(lián)合f-UHLL治療復雜性UUC的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象將2019年3月至2022年5月駐馬店市第一人民醫(yī)院收治的206例復雜性UUC患者按手術方法分為聯(lián)合組(102例)和mPCNL組(104例)。兩組患者一般資料(性別、年齡、結石病程、結石患側、結石長徑)均衡可比(P>0.05),見表1。納入標準:(1)臨床表現(xiàn)為腹部絞痛伴血尿,經B超、腹平片及CT檢查確診為復雜性UUC;(2)符合mPCNL及f-UHLL手術指征;(3)對麻醉有耐受性;(4)患者對本研究內容知情,自愿簽署知情同意書。排除標準:(1)合并循環(huán)、免疫、血液系統(tǒng)疾病或心、肝、肺、腎器官功能障礙;(2)合并泌尿系統(tǒng)功能異?；蛳忍煨阅I、尿路畸形或輸尿管狹窄;(3)血壓不穩(wěn)定;(4)嚴重認知障礙;(5)有患側腰、腹部手術史;(6)合并嚴重糖尿病。本研究經駐馬店市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1mPCNL組 接受mPCNL治療復雜性UUC。首先在術前1周留置雙J管;患者全身麻醉后取膀胱截石位,術野全面消毒,鋪上無菌手術巾。醫(yī)生直接從尿道插入輸尿管硬鏡,緩緩探查,找到輸尿管脊后從輸尿管開口處插入斑馬導絲,通過斑馬導絲引導留置F6/8吸痰管,固定于導尿管上;體位改成健側臥位,再次穿刺,穿刺點選擇第11肋間,B超引導下緩慢穿刺目標腎盞搭建經皮通道,借助擴張器逐級(F8～F18)擴張通道,留置Peel-away工作鞘作為后續(xù)工作通道,經鞘插入STORZ F9.6輸尿管鏡;探查結石,氣壓彈道或鈥激光碎石,大塊結石采用鉗夾,剩余結石灌洗沖出,留置5F輸尿管內支架1根、術畢。

1.2.2聯(lián)合組 在mPCNL組基礎上聯(lián)合f-UHLL治療復雜性UUC。首先在術前1周留置雙J管;患者全麻后呈斜仰臥位,醫(yī)生手持輸尿管硬鏡沿尿道插入探查膀胱,取出雙J管;從輸尿管逆行性插入斑馬導絲,順絲插入輸尿管軟鏡鞘至目標腎盞,退出導管內芯,沿軟鏡外鞘插入F8輸尿管軟鏡,采用鈥激光(200 μm)碎石,清理碎石粉末,最后留置雙J管、導尿管,術畢。

1.3 觀察指標(1)清石手術相關指標。觀察患者手術、住院時間、術中出血量及清石率,B超結果顯示無結石或殘余結石<4 mm為清石成功。(2)血常規(guī)。于術前、術后1 d采集患者3 mL肘靜脈血各2份,留存1份檢測血乳酸和降鈣素原(procalcitonin,PCT),另1份采用邁瑞 BC-6000及SYSMEX XN-2000全自動血液細胞分析儀檢測兩組患者血紅蛋白(haemoglobin,Hb)、血漿黏度(plasma viscosity,PV)和紅細胞壓積(hematocrit,HCT)。(3)血乳酸和PCT。采用Roche Cobas C 702血乳酸測試儀檢測患者血乳酸,采用ELISA法檢測PCT,試劑盒購自Roche公司。(4)術后并發(fā)癥。隨訪6個月,觀察術后發(fā)熱、尿路感染、輸尿管狹窄、輸尿管穿孔、膿尿等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 清石手術相關指標聯(lián)合組一次性、術后1周、術后1個月清石率高于mPCNL組,清石手術時間和住院時間短于mPCNL組,術中出血量少于mPCNL組(P<0.05)。見表2。

2.2 血常規(guī)術后1 d兩組患者Hb、PV降低,HCT升高,聯(lián)合組Hb、PV高于mPCNL組,HCT低于mPCNL組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組清石手術相關指標比較

表3 兩組血常規(guī)比較

2.3 血乳酸和PCT水平術后1 d mPCNL組患者血乳酸、PCT均升高,聯(lián)合組血乳酸無明顯變化,PCT升高,聯(lián)合組血乳酸、PCT低于mPCNL組(P<0.05)。見表4。

2.4 術后并發(fā)癥聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率低于mPCNL組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組血乳酸和PCT水平比較

表5 兩組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

既往研究報道,對復雜性UUC患者使用藥物排石和體外碎石已經難以滿足臨床治療需求,輸尿管上段鄰近腎臟,結石停留時間過長會導致輸尿管梗阻或繼發(fā)性扭曲,不及時采取對應治療措施則會導致輸尿管單側結石發(fā)展至雙側結石或引發(fā)尿閉,最終形成尿毒癥[7-8]。近年來微創(chuàng)理念深入人心,目前mPCNL和f-UHLL常用來治療泌尿系結石,二者創(chuàng)傷均較小,利于患者恢復,但復雜性UUC手術清除難度較大,因此最適合復雜性UUC的治療方式還需探究[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)相較mPCNL組而言,聯(lián)合組手術、住院時間更短,出血量更少,一次性、術后1周、術后1月清石率更高,提示了對復雜性UUC患者應用mPCNL聯(lián)合f-UHLL治療的效果更突出,可以更節(jié)省患者醫(yī)療時間成本,利于術后恢復。本研究還發(fā)現(xiàn)術后1 d兩組患者Hb、PV降低,HCT升高,聯(lián)合組Hb、PV較mPCNL組更高,HCT較mPCNL組更低,提示了復雜性UUC患者對mPCNL聯(lián)合f-UHLL治療的機體應激性更小。劉軍等[10]報道f-UHLL治療2～3 cm的腎結石出血量更少、住院時間更短,唐瀾等[11]也表示f-UHLL疼痛程度更低,安全性更高。mPCNL對于較大長徑結石碎石效果較好,但會存在一定殘石率,而輸尿管軟鏡柔軟可隨意彎曲,對于術中探查腎盞極為便利,可以幫助醫(yī)生更全面地了解輸尿管上段的結石情況,mPCNL聯(lián)合f-UHLL可以充分發(fā)揮硬鏡的強操作性與軟鏡的可控性,并且狄激光能量較高,結石粉末化程度較好,絕大部分碎石可以讓患者自行排出體外,提高患者一次性清石率,且患者Hb回升速度更快,說明mPCNL聯(lián)合f-UHLL治療復雜性UUC患者整體安全性好。張慕淳等[12]發(fā)現(xiàn)mPCNL聯(lián)合f-UHLL治療嵌頓性UUC與單一mPCNL治療清石效果相當,但本文發(fā)現(xiàn)mPCNL和f-UHLL聯(lián)合治療清石效果好于單一mPCNL,可能與本文研究對象為復雜性UUC患者有關。

血乳酸具有非常重要的臨床意義,可以反映機體循環(huán)狀態(tài),正常情況下,血乳酸少量存在于人體內,但當體內組織、器官開始缺氧時,機體會發(fā)生無氧酵解,無氧酵解產物就是乳酸,血乳酸增高代表機體循環(huán)狀態(tài)不佳,有缺血、缺氧風險,而PCT則反映全身炎癥,PCT升高代表機體處于感染狀態(tài)[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)術后1 d mPCNL組患者血乳酸、PCT均升高,聯(lián)合組PCT升高,血乳酸無明顯變化,且聯(lián)合組血乳酸、PCT較mPCNL組更低,提示了mPCNL和f-UHLL聯(lián)合治療對復雜性UUC患者的微循環(huán)影響更小,并且可以降低炎癥水平。mPCNL操作性強,但對腎盞的多次穿刺會刺激機體產生炎癥,手術組織損傷會引發(fā)組織局部組織缺血缺氧,mPCNL聯(lián)合f-UHLL治療復雜性UUC患者保證了手術強操作性的同時還降低了機體損傷程度,輸尿管軟鏡可以通過變換角度找到結石,鈥激光碎石產生的熱效不會對周圍組織造成損傷,因此患者術后微循環(huán)無顯著變化,炎癥反應較輕。接受手術者術后或會發(fā)生相關并發(fā)癥,包括輸尿管狹窄、穿孔、膿尿、尿路感染、發(fā)熱等[15],聯(lián)合組術后并發(fā)癥更少,推測原因是mPCNL術式器械移動幅度過大,可能導致輸尿管穿孔或造成臨近器官損傷,mPCNL聯(lián)合f-UHLL治療復雜性UUC患者可以減少術后并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,mPCNL聯(lián)合f-UHLL治療復雜性UUC,一次性、1周、1月清石率更高,患者恢復更快,對患者機體應激性和微循環(huán)影響更小,可以降低炎癥水平和術后并發(fā)癥,較單獨mPCNL術更適合治療復雜性UUC患者。