超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在肺腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果

荊鳳娥,秦向陽(yáng),崔修德

(1.河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉手術(shù)部,河南 焦作 454000;2.焦作市第五人民醫(yī)院 普外科,河南 焦作 454000)

外科手術(shù)是治療肺腺癌的首選方法,可有效切除病灶組織,緩解患者臨床癥狀,延長(zhǎng)生存期,但手術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定創(chuàng)傷,患者術(shù)后可能會(huì)因疼痛劇烈產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),影響生命體征穩(wěn)定,降低治療依從性,增加不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。因此,采取科學(xué)、有效的鎮(zhèn)痛方式減輕患者術(shù)后疼痛程度十分必要。靜脈自控鎮(zhèn)痛是一種醫(yī)護(hù)人員預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物藥劑量,并交由患者自我管理的鎮(zhèn)痛方式,可縮短患者疼痛時(shí)等待醫(yī)護(hù)人員處理的時(shí)間,減輕疼痛程度[3]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block,ESPB)是一種新穎的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù),可通過(guò)于胸椎旁間隙注入局麻藥物方式阻滯神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支、交通支等位置疼痛神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo),從而達(dá)到較好鎮(zhèn)痛效果[4]。本研究旨在分析超聲引導(dǎo)下ESPB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)肺腺癌術(shù)后患者鎮(zhèn)痛的效果,為患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的調(diào)整與優(yōu)化提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究經(jīng)河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),選取2019年4月至2021年5月河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的106例肺腺癌患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,各53例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?shū)。對(duì)照組男35例,女18例;年齡47～73歲,平均(60.28±3.53)歲;腫瘤部位左側(cè)27例,右側(cè)26例;腫瘤TNM分期Ⅰ期21例,Ⅱ期32例;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)14例,Ⅱ級(jí)33例,Ⅲ級(jí)6例。觀察組男37例,女16例;年齡46～74歲,平均(60.23±3.50)歲;腫瘤部位左側(cè)29例,右側(cè)24例;腫瘤TNM分期Ⅰ期23例,Ⅱ期30例;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)16例,Ⅱ級(jí)32例,Ⅲ級(jí)5例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①肺腺癌符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[5]中相關(guān)規(guī)定,且經(jīng)病理組織活檢確診;②符合手術(shù)指征,且于醫(yī)院首次接受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療;③可耐受本研究麻醉、鎮(zhèn)痛藥物;④依從性好,精神正常,可配合完成本研究調(diào)查。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤;②合并凝血功能障礙;③伴有嚴(yán)重且未得到有效控制的高血壓、糖尿病;④既往存在服用興奮劑、鎮(zhèn)靜劑等成癮性藥物使用史;⑤ESPB穿刺部位感染。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)治療 兩組均接受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療。術(shù)前禁食8 h,禁飲2 h,入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征,快速開(kāi)放外周靜脈通道,靜脈滴注500 mL復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液(浙江莎普愛(ài)思藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20093070)補(bǔ)充生理性液體丟失量。然后于氣管插管全麻情況下進(jìn)行手術(shù)。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203651)0.1 μg·kg-1,靜脈注射羅庫(kù)溴銨注射液(N.V.Organon,國(guó)藥準(zhǔn)字H20140847)0.6 mg·kg-1,肌肉注射咪達(dá)唑侖注射液(江蘇九旭藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20113433)0.05 mg·kg-1,靜脈注射依托咪酯乳狀注射液(B.Braun Melsungen AG,國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160234)0.15 mg·kg-1。待肌肉松弛滿意后行氣管插管機(jī)械通氣,術(shù)中持續(xù)泵注注射用鹽酸瑞芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422)12 μg·kg-1·h-1、丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(B.Braun Melsungen AG,國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160352)4 mg·kg-1·h-1、鹽酸右美托咪定注射液(山東希爾康泰藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183318)0.7 μg·kg-1·h-1進(jìn)行麻醉維持,并根據(jù)患者具體情況追加羅庫(kù)溴銨注射液0.1 mg·kg-1維持肌肉松弛。

1.2.2對(duì)照組 術(shù)后連接電子控制鎮(zhèn)痛泵(浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司,型號(hào)TR-1-100)進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。將8 mL鹽酸昂丹司瓊注射液(Novartis Pharma Schweiz AG,國(guó)藥準(zhǔn)字H20170315)與150 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液混合后,用生理鹽水稀釋至100 mL,電子控制鎮(zhèn)痛泵負(fù)荷劑量為5 mL,設(shè)置背景劑量1 mL·h-1,自控追加劑量1 mL,鎖定時(shí)間10 min,術(shù)后48 h撤掉鎮(zhèn)痛泵。

1.2.3觀察組 術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下ESPB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛法鎮(zhèn)痛。患者麻醉前行超聲引導(dǎo)下ESPB,選擇飛依諾科技(蘇州)有限公司生產(chǎn)的VINNO X5型數(shù)字化彩色超聲診斷儀,使用高頻超聲探頭掃描T5橫突,以橫突下緣旁開(kāi)3 cm處作為穿刺點(diǎn),采用平面外技術(shù)進(jìn)針,于超聲引導(dǎo)下依次穿過(guò)斜方肌、菱形肌、豎脊肌,觸及T5橫突骨質(zhì),回抽無(wú)血后,注入100 mg鹽酸羅哌卡因注射液(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,H20140765)進(jìn)行ESPB。同時(shí)進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛,方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)(1)疼痛程度:術(shù)后6、12、24、48 h,采用視覺(jué)模擬評(píng)分表(visual analogue scale,VAS)[6]評(píng)估患者疼痛程度,量表總分0～10分,分?jǐn)?shù)越高,表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。(2)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵使用情況:患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及藥物輸注總量。(3)不良反應(yīng):患者頭暈、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度術(shù)后6、12、24、48 h,兩組患者VAS評(píng)分呈上升趨勢(shì),但觀察組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分較對(duì)照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組疼痛程度比較分)

2.2 靜脈自控鎮(zhèn)痛泵使用情況觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及藥物輸注總量較對(duì)照組少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組靜脈自控鎮(zhèn)痛泵使用情況比較

2.3 不良反應(yīng)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)因具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在肺腺癌治療中被廣泛應(yīng)用,并取得了較好的治療效果。但手術(shù)可能會(huì)損傷患者肋間肌肉及胸壁神經(jīng),引發(fā)術(shù)后劇烈疼痛,增加機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)幅度,影響患者術(shù)后恢復(fù)速度[7]。因此,合理選擇有效的鎮(zhèn)痛方式對(duì)減輕患者術(shù)后疼痛程度,對(duì)促進(jìn)患者身體恢復(fù)具有重要意義。

靜脈自控鎮(zhèn)痛是利用電子鎮(zhèn)痛泵裝置將鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)靜脈注入體內(nèi)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式,該方法操作簡(jiǎn)單、藥物起效快,可快速、有效緩解患者術(shù)后疼痛程度,但該方法屬于全身用藥,若給藥量過(guò)多,可引起呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng),影響疾病轉(zhuǎn)歸[8]。超聲引導(dǎo)下ESPB可阻斷胸痹神經(jīng)背側(cè)支及腹側(cè)支疼痛刺激的傳入,減輕患者疼痛程度,與靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用,可發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[9]。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6、12、24、48 h,觀察組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分較對(duì)照組低,表明超聲引導(dǎo)下ESPB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛可有效減輕肺腺癌術(shù)后患者疼痛程度。分析原因,豎脊肌位于斜方肌與菱形肌的深面、棘突與肋角之間的溝內(nèi),將局麻藥物注入豎脊肌下平面后,藥物可自肋橫突孔縱向擴(kuò)散至椎旁間隙,阻滯脊背運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo),阻斷傷害性刺激的傳入,可對(duì)胸壁及側(cè)胸壁等較廣范圍產(chǎn)生較好鎮(zhèn)痛作用,從而有效減輕患者術(shù)后疼痛程度[10]。此外,于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯,可準(zhǔn)確顯示穿刺部位解剖位置,準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn),并能實(shí)時(shí)觀察麻醉藥物擴(kuò)散狀況,可提高阻滯效果,減輕患者疼痛[11]。本研究結(jié)果還顯示,觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及藥物輸注總量較對(duì)照組少,不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低。分析原因,超聲引導(dǎo)下ESPB與靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合用于肺腺癌術(shù)后患者中,可通過(guò)不同機(jī)制發(fā)揮協(xié)同作用,有效阻斷疼痛信號(hào)的傳入,降低中樞與外周神經(jīng)的敏感性,提高機(jī)體疼痛閾值,從而達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果,減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛藥物輸注總量,并能降低藥物過(guò)量對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的刺激,減少頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率[12-13]。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下ESPB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛可有效減輕肺腺癌術(shù)后患者疼痛程度,減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量,并能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。但本研究納入的患者年齡跨度較大,而年齡也可能會(huì)影響患者對(duì)手術(shù)及疼痛的耐受性,可對(duì)研究結(jié)果造成一定影響,還需進(jìn)一步分析超聲引導(dǎo)下ESPB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在不同手術(shù)方式及不同年齡段患者中的應(yīng)用效果,以便為臨床提供更加準(zhǔn)確的參考。