基于人體成分分析儀評(píng)估終末期腎病合并貧血患者的營(yíng)養(yǎng)狀況

李倩倩 ,王建剛,劉新宇

(1.河南大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院,河南 開(kāi)封 475000;2.南陽(yáng)市中心醫(yī)院 血液凈化科,河南 南陽(yáng) 473000)

貧血是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)常見(jiàn)并發(fā)癥之一,會(huì)使終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)透析患者的心血管事件發(fā)生率、全因死亡率和住院率升高,并且不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)隨著貧血嚴(yán)重而增加[1]。大部分透析患者的貧血治療依賴于補(bǔ)充鐵劑和重組人促紅細(xì)胞生成素,但是由于飲食控制、食欲減退、水鈉潴留引起胃腸道水腫、尿毒癥毒素引起分解代謝等導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良使貧血治療現(xiàn)狀不理想[2-3]。因此,準(zhǔn)確、迅速評(píng)估ESRD透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)于貧血治療具有重要的臨床意義。基于生物電阻抗分析技術(shù)的人體成分分析儀(body composition monitor,BCM)通過(guò)生物電原理評(píng)估身體各成分的含量及比例,包括機(jī)體脂肪、肌肉、體細(xì)胞含量和相對(duì)水負(fù)荷即水負(fù)荷與細(xì)胞外液量比值(over hydration/ extracellular water,OH/ECW)等,目前主要用于透析患者營(yíng)養(yǎng)分析及目標(biāo)體重的評(píng)估,可快速、簡(jiǎn)便指導(dǎo)透析方案的制定并保護(hù)殘存腎功能[4]。但應(yīng)用BCM指導(dǎo)和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的研究并不多,且目前尚無(wú)針對(duì)ESRD貧血患者營(yíng)養(yǎng)狀況的研究。因此,本研究旨在通過(guò)BCM結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估ESRD合并貧血患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,探討OH/ECW對(duì)ESRD貧血患者低蛋白血癥的預(yù)測(cè)價(jià)值,為ESRD貧血患者的營(yíng)養(yǎng)狀況改善提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究為單中心橫斷面研究,納入南陽(yáng)市中心醫(yī)院2020年10月至2022年8月收治的ESRD合并貧血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)和體征、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢驗(yàn)后確診為ESRD且合并貧血(在中國(guó)海平面地區(qū),成年男性的血紅蛋白<120 g·L-1,成年女性<110 g·L-1,孕婦<120 g·L-1)[5];(3)病情穩(wěn)定,臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性腎功能衰竭;(2)近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心力衰竭、急性心肌梗死;(3)體內(nèi)放置金屬支架等影響B(tài)CM測(cè)定;(4)合并惡性腫瘤;(5)近期輸注白蛋白(albumin,ALB)或血制品。本研究經(jīng)南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集 患者一般資料:性別、年齡、透析齡、透析方式、原發(fā)病、身高、體重、血壓等。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:血清ALB、甘油三酯、總膽固醇、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿素氮、肌酐、鐵、鐵蛋白、鈣、磷等。由護(hù)士采集患者透析前清晨空腹外周靜脈血,在常溫下2 h內(nèi)送至南陽(yáng)市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,采用全自動(dòng)化生化分析儀檢測(cè)。

1.2.2BCM檢測(cè) 于患者透析前清晨進(jìn)行測(cè)定。規(guī)范測(cè)量身高、體重、血壓后檢測(cè)BCM,囑患者取下金屬物件,引導(dǎo)患者平躺于床上,選取同側(cè)上下肢,在手腕、腳腕處分別粘貼近心端電極片,在手背、腳背處分別粘貼遠(yuǎn)心端電極片,連接BCM導(dǎo)線,囑患者測(cè)量手遠(yuǎn)離軀體,雙腳分開(kāi)約25～30 cm。輸入患者年齡、性別、身高、體重、血壓等,通過(guò)儀器內(nèi)部公式自動(dòng)計(jì)算患者的水負(fù)荷、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、瘦組織指數(shù)、脂肪組織指數(shù)、OH/ECW、尿素分布容積。

1.2.3分組方法 根據(jù)患者血清ALB水平分為低蛋白血癥組(ALB<35 g·L-1)和非低蛋白血癥組(ALB≥35 g·L-1)[6]。其中低蛋白血癥組48人,非低蛋白血癥組44人。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和臨床指標(biāo)與非低蛋白血癥組患者相比,低蛋白血癥組患者OH/ECW值、腹膜透析比例較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而透析齡、BMI、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿素氮、肌酐、鉀、鐵、磷、甲狀旁腺激素水平較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病、身高、體重、血壓、瘦組織指數(shù)、脂肪組織指數(shù)、尿素分布容積、甘油三酯、總膽固醇、鈉、鈣、鐵蛋白比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料和臨床指標(biāo)比較

2.2 ESRD貧血患者低蛋白血癥相關(guān)因素的logistic回歸分析以ESRD貧血患者血清ALB水平作為因變量(低蛋白血癥組=0,非低蛋白血癥組=1),納入單因素logistic回歸模型中,分析表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目。結(jié)果顯示,較高的OH/ECW值、腹膜透析比例和較低的BMI、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿素氮、鉀、鐵、磷水平與低蛋白血癥相關(guān)。采用逐步法進(jìn)一步構(gòu)建多因素logistic回歸模型,結(jié)果顯示,較高的OH/ECW值、腹膜透析比例和較低的血清磷水平是ESRD貧血患者出現(xiàn)低蛋白血癥的獨(dú)立相關(guān)因素(見(jiàn)表2)。

表2 ESRD貧血患者血清ALB水平logistic回歸分析

2.3 OH/ECW預(yù)測(cè)ESRD貧血患者低蛋白血癥的價(jià)值ROC提示OH/ECW值在預(yù)測(cè)低蛋白血癥的AUC為0.737(95% CI:0.637～0.838,P<0.001),預(yù)測(cè)臨界值為21.55%,提示OH/ECW值<21.55%時(shí),ESRD貧血患者發(fā)生低蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)更低(見(jiàn)圖1)。

圖1 OH/ECW預(yù)測(cè)低蛋白血癥的ROC分析

3 討論

ESRD患者的貧血長(zhǎng)期得不到控制可增加患者心血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[7-8]。中國(guó)CKD貧血的流行病學(xué)顯示,CKD患者貧血患病率高于普通人群,并隨著 CKD進(jìn)展而增加[9]。然而,因貧血的影響因素復(fù)雜,盡管腎性貧血專家共識(shí)針對(duì)貧血提出了關(guān)于紅細(xì)胞生成刺激劑和鐵劑的合理應(yīng)用,但是貧血臨床診治現(xiàn)狀仍不樂(lè)觀,血紅蛋白達(dá)標(biāo)率并不理想,所以建議需明確是否存在營(yíng)養(yǎng)不良性貧血[2]。因此,合理、準(zhǔn)確評(píng)估ESRD貧血患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是其貧血管理的重要內(nèi)容。蛋白質(zhì)能量消耗常見(jiàn)于慢性透析患者,是慢性腎功能衰竭患者并發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素,并且與不良臨床結(jié)果、高死亡率和醫(yī)療保健成本增加有關(guān)[10-11]。本研究結(jié)果顯示,92例ESRD合并貧血患者低蛋白血癥的發(fā)生率高達(dá)52%,并且低蛋白血癥組患者血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積更低,表明貧血更嚴(yán)重。因此,在ESRD貧血患者中尋找與發(fā)生低蛋白相關(guān)聯(lián)的指標(biāo),對(duì)提高患者的生存質(zhì)量及降低死亡率具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示,與非低蛋白血癥組比較,低蛋白血癥組透析齡偏低,考慮是因?yàn)橥肝鳊g對(duì)透析患者生存質(zhì)量的影響是一個(gè)先上升至穩(wěn)定狀態(tài)后又逐漸下降的過(guò)程[12],隨著飲食改善及藥物治療,患者低蛋白血癥得到控制;尿素氮和肌酐偏低考慮是ESRD患者長(zhǎng)期處于高毒素狀態(tài),多伴有惡心、厭食等消化道癥狀,從而蛋白質(zhì)的攝入減少,低蛋白飲食會(huì)降低尿素氮和肌酐水平,但是可能會(huì)加劇患者的營(yíng)養(yǎng)不良[13],這與Lee等[14]報(bào)道的透析前血尿素氮和肌酐高的血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好結(jié)果基本一致。因此,建議充分透析的患者蛋白攝入自由。BMI是常用的反映蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo),本研究中低蛋白血癥患者中BMI均值偏低。

有研究證實(shí),在成年維持性透析(血液透析、腹膜透析)患者中,當(dāng)OH/ECW>15%(男性)或>13%(女性),患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高[15-17]。因此,基于生物電阻抗分析的人體成分分析作為一種快速廉價(jià)、操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)的評(píng)估方法,且兼具容量評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估功能,OH/ECW引起了研究者的關(guān)注。本研究結(jié)果顯示,較高的OH/ECW值是ESRD貧血患者發(fā)生低蛋白血癥的獨(dú)立相關(guān)因素,通過(guò)ROC曲線分析得出OH/ECW值預(yù)測(cè)低蛋白血癥的AUC為0.737,最佳臨界點(diǎn)為21.55%,提示將OH/ECW值控制在21.55%以下時(shí),低蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。OH/ECW值是根據(jù)生物電阻抗分析儀器測(cè)量計(jì)算得出的,主要反映機(jī)體靜態(tài)水負(fù)荷和細(xì)胞外液過(guò)多水含量[18]。細(xì)胞外液增加與血液膠體滲透壓有關(guān),體內(nèi)蛋白(尤其ALB)是維持血液膠體滲透壓重要成分,蛋白水平下降會(huì)導(dǎo)致液體向組織間隙轉(zhuǎn)移,組織間隙液體負(fù)荷增多[19]。同時(shí),Ruperto等[20]的研究發(fā)現(xiàn)過(guò)度水合狀態(tài)與患者的炎癥指標(biāo)相關(guān),并且慢性容量擴(kuò)張狀態(tài)期間的血液稀釋也會(huì)造成低蛋白血癥發(fā)生。而機(jī)體在炎癥氧化應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)ALB分解代謝異常,包括ALB合成減少和降解增加[21-22]。此外,機(jī)體容量負(fù)荷升高引起胃腸道黏膜淤血水腫,會(huì)導(dǎo)致蛋白攝入及吸收變差。因此,在ESRD治療期間需加強(qiáng)患者體內(nèi)容量負(fù)荷管理,減少過(guò)度水超載,積極預(yù)防低蛋白血癥。

目前,腎臟替代治療是維持ESRD患者生命的主要治療方式,包括腹膜透析、血液透析以及腎移植。腹膜透析是利用患者自身的腹膜作為半透膜,通過(guò)腹透液留腹及腹膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差來(lái)清除毒素及水分,但會(huì)伴隨一些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失。有研究表明,腹膜透析患者每日蛋白質(zhì)丟失量高達(dá)10 g,ALB可達(dá)8.5 g[23-24]。本研究分析透析方式對(duì)低蛋白血癥發(fā)生率的影響時(shí)發(fā)現(xiàn),與血液透析相比,腹膜透析發(fā)生低蛋白血癥的概率增加了5.335倍,這與既往報(bào)道[25-27]腹膜透析患者蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)消耗發(fā)生率高于血液透析患者較為一致,提示進(jìn)行腹膜透析的ESRD貧血患者可能更易發(fā)生低蛋白血癥。分析原因,首先,腹透液灌入形成飽腹感以及透析液留置腹腔造成胃容量下降,導(dǎo)致患者食欲下降和蛋白質(zhì)攝入減少[28];其次,在腹膜透析過(guò)程中多種因素均會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生,阻礙蛋白質(zhì)的吸收,促進(jìn)蛋白分解[29];最后,腹透患者活動(dòng)量下降,肌肉質(zhì)量減少,造成營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重[30]。所以,建議從腹膜透析早期開(kāi)始定期監(jiān)測(cè)ESRD貧血患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,可能對(duì)早期發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥并盡早采取干預(yù)措施十分重要。

低鈣、高磷、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等礦物質(zhì)代謝紊亂和腎性骨病是CKD患者常見(jiàn)并發(fā)癥[31]。本研究發(fā)現(xiàn),較低的血清磷水平是ESRD貧血患者發(fā)生低蛋白血癥的獨(dú)立相關(guān)因素,低蛋白血癥組患者的血清鉀、鐵、磷、甲狀旁腺激素水平均較低。既往有研究發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者低磷血癥發(fā)生率高,并且血鉀<2.5 mmol·L-1是中重度低磷血癥的危險(xiǎn)因素[32]。這種現(xiàn)象考慮可能和容量失衡導(dǎo)致的細(xì)胞間內(nèi)外物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及腎排泄改變有關(guān)[33],具體機(jī)制有待進(jìn)一步探索,但是應(yīng)引起研究者的重視。

本研究存在不足之處,首先本研究為橫斷面、觀察性研究,并非前瞻性、干預(yù)性研究,所以無(wú)法從統(tǒng)計(jì)學(xué)上證明較高的OH/ECW值是低蛋白血癥的原因還是結(jié)果,故本研究?jī)H為探討OH/ECW值和低蛋白血癥之間的關(guān)聯(lián);其次沒(méi)有評(píng)估殘留的腎功能,該參數(shù)可能會(huì)影響體液成分,但是大多數(shù)患者無(wú)尿或少尿;最后本研究為單中心研究,樣本量少,所以沒(méi)有對(duì)透析齡及透析方式進(jìn)行亞組分析,故將來(lái)需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步深入探討。

綜上所述,低蛋白血癥在ESRD貧血患者中很常見(jiàn),應(yīng)用BCM測(cè)得OH/ECW值在臨床評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況簡(jiǎn)單易行。較高的OH/ECW值、腹膜透析比例和較低的血清磷水平是ESRD貧血患者發(fā)生低蛋白血癥的獨(dú)立相關(guān)因素,臨床診療中應(yīng)給予重視。當(dāng)OH/ECW<21.55%時(shí),低蛋白血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。因此,較高水平的OH/ECW值在預(yù)測(cè)ESRD貧血患者的低蛋白血癥中可能起著重要作用。