單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥的效果

郭興,黃宗強,嚴鵬輝,朱繼文,史超峰

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 骨科五病區(qū),河南 鄭州 450052)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是骨科學中常見的腰椎疾病之一,是引起腰腿痛的普遍原因,多發(fā)生于中老年群體。當前青年壓力增大,生活不規(guī)律,LDH的患者群呈年輕化[1]。LDH患者多接受保守治療,少數(shù)患者在保守治療無效的情況下,需接受手術(shù)治療[2]。腰椎椎間融合內(nèi)固定術(shù)被廣泛應用于臨床,此術(shù)式在開放狀態(tài)下清理破損椎間盤,肉眼下完成椎管的徹底減壓及椎間融合,達到維持脊柱相對穩(wěn)定的效果。但由于腰椎椎間融合內(nèi)固定術(shù)破壞了椎體后方結(jié)構(gòu),導致過多的肌肉軟組織分離,患者術(shù)后可能會出現(xiàn)長時間的腰部疼痛,恢復周期也相對延長。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展,越來越多的骨科醫(yī)生將內(nèi)鏡技術(shù)運用于LDH的手術(shù)治療中。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopy,UBE)是一種微創(chuàng)手術(shù)方式,其因具有清晰的視野及操作便捷而被廣泛運用在各種脊柱疾病的治療中。目前UBE治療單節(jié)段腰椎疾病的效果分析越來越多,但使用UBE技術(shù)治療多節(jié)段腰椎疾病的相關研究較少。本文旨在利用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion,ULIF)對患有雙節(jié)段LDH的患者進行治療,并與傳統(tǒng)后入路經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)進行比較,評估ULIF的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2020年6月至2022年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的48例雙節(jié)段LDH患者的臨床資料,根據(jù)手術(shù)方式分為ULIF組和TLIF組,其中男25例,女23例;年齡42～73歲,平均(56.8±7.6)歲;累及節(jié)段L4～S134例,L3～511例,L2～41例,L1～32例。通過影像學檢查確定需手術(shù)節(jié)段(見圖1)。最終23例患者接受ULIF手術(shù),25例患者接受TLIF手術(shù)。兩組患者性別、年齡、治療節(jié)段、隨訪時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

圖1 術(shù)前磁共振顯示L4/L5、L5/S1 2節(jié)段椎間盤突出

1.2 選取標準(1)納入標準:①經(jīng)影像學檢查確診為LDH,責任節(jié)段為2節(jié)段;②患者出現(xiàn)腰部酸痛,并伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛、感覺異常及肌力下降;③保守治療無效,自愿接受手術(shù)治療,隨訪時間大于6個月。(2)排除標準:①隨訪資料不完整;②合并嚴重的腰椎滑脫及腰椎退行性側(cè)凸;③合并嚴重的高血壓、心臟病及惡性腫瘤等無法耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1ULIF組 全身麻醉,患者取俯臥位,使用長條墊墊高胸髖部位。C臂X線機透視下對責任節(jié)段進行定位并做好標記。常規(guī)消毒鋪巾,在6個標記處分別做1 cm左右平行于人體長軸的手術(shù)切口,使用經(jīng)皮穿刺椎弓根螺釘置釘技術(shù)將6根穿刺導針置入,并固定于手術(shù)單上。術(shù)者站于患者病變側(cè),首先進行遠端節(jié)段的減壓融合,經(jīng)導絲開口處置入擴張?zhí)坠?建立觀察通道及操作通道。以右利手為例,左手控制觀察通道,右手控制操作通道,兩通道互相分離。觀察通道插入30°內(nèi)鏡裝置,操作通道插入射頻消融裝置,連接內(nèi)鏡后使用射頻刀頭分離軟組織,暴露椎體后緣骨質(zhì)。用骨刀、椎板咬骨鉗等將上椎板下緣及少量下椎板上緣咬除,使椎板間隙增大,硬膜表面黃韌帶用髓核鉗咬掉,暴露硬膜及神經(jīng)根。咬除部分關節(jié)突關節(jié),利用神經(jīng)拉鉤保護硬膜囊及神經(jīng)根,使用髓核鉗、鉸刀等工具清除破損椎間盤,內(nèi)鏡下直視清理椎間隙及終板軟骨(見圖2),適量自體骨與人工骨?；靹蚝蠓湃胱甸g隙內(nèi)并充分打壓,置入1枚可撐開椎間融合器,并將融合器調(diào)至合適大小。針對患者有無對側(cè)癥狀決定是否進行對側(cè)神經(jīng)根減壓。最后觀察神經(jīng)根周圍有無壓迫,神經(jīng)根及硬膜囊活動良好時,充分止血后撤出內(nèi)鏡。重新選擇觀察通道與操作通道,同理行近端節(jié)段椎管內(nèi)減壓,椎間盤切除及融合器植入。經(jīng)導絲置入6枚椎弓根螺釘,后選擇合適長度鈦棒預彎后連接兩側(cè)螺釘,擰緊螺帽后加壓鎖死。C臂X線機透視下螺釘及融合器位置良好。將引流管放置在切口內(nèi),逐層關閉切口。

A為內(nèi)鏡直視下見巨大突出髓核;B為內(nèi)鏡下處理軟骨終板,可見上下終板面均勻滲血,且未破裂。

1.3.2TLIF組 全身麻醉,體位同ULIF組。常規(guī)消毒鋪巾,以責任椎間隙為中心,于脊柱后正中做10～15 cm與人體長軸平行長切口,切開皮膚、皮下組織直至深筋膜層,使用電刀、骨剝沿棘突顯露椎板及關節(jié)突關節(jié)。于兩個責任椎間隙上下椎體各置入2枚椎弓根螺釘。咬除部分關節(jié)突及椎板,去除黃韌帶及硬膜外脂肪組織,顯露硬膜囊及神經(jīng)根。使用神經(jīng)剝離子保護神經(jīng)根后,清除破損椎間盤,刮除軟骨終板。適量自體骨與人工骨粒混合后放入椎間隙內(nèi)并適當打壓,兩個椎間隙各置入1枚可撐開融合器,并調(diào)至合適大小。選擇合適大小鈦棒預彎后連接兩側(cè)螺釘,擰入螺帽后加壓鎖死。觀察硬膜及神經(jīng)根活動良好。再次透視見內(nèi)固定穩(wěn)固,位置良好。充分止血及放置引流管后逐層關閉切口。

1.3.3術(shù)后治療 兩組接受48 h預防使用抗生素抗感染治療,接受消炎鎮(zhèn)痛、活血化瘀等對癥處理,ULIF組術(shù)后2 d引流量低于50 mL后拔除引流管,囑患者佩戴支具適當下地活動,臥床休息6周。TLIF組術(shù)后引流量低于100 mL即可拔出引流管,佩戴支具適當活動,休息3個月。

1.4 觀察指標(1)手術(shù)一般情況。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后所出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。(2)疼痛程度評分。疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分:使用1根10 cm長的標尺,標尺上刻有10個刻度,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0分表示無痛,10分代表最劇烈的疼痛,患者根據(jù)疼痛感受選擇評分[3]。(3)功能障礙程度。Oswestry功能障礙指數(shù)(the oswestry disability index,ODI) 包含疼痛程度、自理能力、提重物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會活動、外出10個方面,分數(shù)越高,表示患者存在的功能障礙越嚴重[4]。(4)日本骨科協(xié)會評分(Japanese orthopaedic association scores,JOA)。評價人體功能障礙,總分0～29分,分數(shù)越低則功能障礙越明顯[5]。(5)預后情況。根據(jù)患者末次隨訪時的影像學檢查評估患者腰椎手術(shù)節(jié)段椎間融合情況,根據(jù)Bridwell標準,Ⅰ、Ⅱ級表示融合成功,Ⅲ、Ⅳ級表示融合失敗[6]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況所有患者均順利完成手術(shù)。ULIF組患者術(shù)中未接受輸血,TLIF組5例患者接受輸血。ULIF組較TLIF組手術(shù)時間長、術(shù)中出血量較少、術(shù)后住院時間短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥ULIF組中術(shù)后一過性下肢無力或疼痛較術(shù)前加重2例(8.70%),考慮術(shù)中手術(shù)操作刺激所致,給予適量激素、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥處理后1月內(nèi)基本恢復正常;術(shù)中硬脊膜破裂1例(4.35%),術(shù)中及時修補硬脊膜,術(shù)后延長引流管引流時間,1周內(nèi)每日引流量<50 mL后拔除引流管,開始正?？祻湾憻?。TLIF組出現(xiàn)2例術(shù)中硬脊膜撕裂(8.00%),3例術(shù)后下肢一過性疼痛(12.00%),其余患者未發(fā)生神經(jīng)損傷、肌力下降、切口感染、不愈合等手術(shù)并發(fā)癥。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率相比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后VAS評分、JOA評分和ODI兩組腰部VAS評分、腿部VAS評分、ODI、JOA評分時間、組間、交互效應有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術(shù)后腰、腿部VAS評分及ODI低于術(shù)前,JOA評分高于術(shù)前(P<0.05)。術(shù)后1周及術(shù)后3月時,ULIF組較TLIF組VAS評分、ODI低,JOA評分高(P<0.05)。術(shù)后6月兩組各項評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3～6。

表3 兩組腰部VAS評分比較

表4 兩組腿部VAS評分比較分)

表5 兩組 ODI比較

表6 兩組JOA評分比較分)

2.4 預后情況隨訪末次復查X線、電子計算機斷層掃描、核磁共振,見椎弓根螺釘及椎間融合器位置良好,椎管內(nèi)空間增大,神經(jīng)根及硬膜囊未受壓(見圖3)。根據(jù)Bridwell椎間融合標準,兩組病例均融合成功。ULIF組Ⅰ級融合18例(78.26%),Ⅱ級融合5例(21.74%),TLIF組Ⅰ級融合19例(76.00%),Ⅱ級融合6例(24.00%)。

A為術(shù)后腰椎正位X線檢查結(jié)果;B為術(shù)后腰椎側(cè)位X線檢查結(jié)果;C為術(shù)后腰椎橫斷位,CT 影像學見內(nèi)固定位置穩(wěn)固,未見松動。

3 討論

自1996年以來,UBE技術(shù)已被作為治療腰椎退行性病變的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)[7]。然而,因為沒有方便的輔助工具,如用于止血的射頻裝置和用來有效剝離骨質(zhì)的磨鉆,UBE技術(shù)發(fā)展一直很緩慢。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)和手術(shù)器械的進步,UBE技術(shù)已成功運用在了頸椎、胸椎和腰椎疾病治療中[8]。Heo等[9]于2017年首次將這一技術(shù)成功應用于腰椎融合手術(shù)。由于手術(shù)中無需使用工作套管,使得醫(yī)生可以像開放手術(shù)一樣使用器械[10]。術(shù)中適當調(diào)整生理鹽水的壓力,可以有效減少術(shù)中出血[11]。UBE技術(shù)存在分離的工作通道,可以使其在術(shù)中視野上與開放手術(shù)相似,更方便術(shù)者辨認解剖結(jié)構(gòu),降低了初學者的學習曲線。有研究表明,醫(yī)生熟練掌握UBE技術(shù)大約需要參與24例UBE手術(shù),其學習曲線比早期文獻報道的經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡手術(shù)要短[12]。

本研究結(jié)果顯示ULIF組手術(shù)時間長于TLIF組,術(shù)中出血量與術(shù)后住院時間短于TLIF組。分析原因,ULIF需要在內(nèi)鏡下完成,手術(shù)操作更精細,也可能與術(shù)者前期手術(shù)不熟練有關。住院時間短則與ULIF組肌肉軟組織損傷小和術(shù)后短期內(nèi)恢復較快有關[13]。術(shù)后療效方面,ULIF組術(shù)后各項療效指標短期內(nèi)優(yōu)于TLIF組,而隨著時間延長,ULIF組與TLIF組的療效逐漸趨于相同。這說明手術(shù)后ULIF組在短期內(nèi)緩解患者癥狀方面具有優(yōu)勢,而在長期療效方面,兩組可達到相同的目的。這與Park等[11]在2019年研究的結(jié)論相似。以Bridwell椎間融合標準對兩組末次隨訪CT進行評估,兩組病例均融合成功。ULIF手術(shù)可以在內(nèi)鏡下直視椎間盤間隙,在清晰的視野下完成椎間盤的摘除、終板的制備以及融合器的置入等椎間融合過程,術(shù)后可以達到和傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的融合效果。

在術(shù)后并發(fā)癥方面,ULIF組2例患者下肢癥狀一過性加重,1例患者硬脊膜破裂;TLIF組2例患者硬脊膜破裂,3例患者下肢一過性疼痛,術(shù)后對癥治療后在短期內(nèi)已全部恢復正常。硬脊膜損傷是在腰椎融合手術(shù)當中經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥。Lee等[10]研究表明,TLIF的硬膜囊損傷率為5.5%～10.1%,UBE為1.9%～5.8%。ULIF手術(shù)硬脊膜損傷多發(fā)生于硬膜囊背側(cè),主要的原因可能是水介質(zhì)的持續(xù)沖洗及操作時出現(xiàn)失誤[14]。所以,在操作中應對水壓進行嚴格控制,切忌水壓過大[15]。受本研究研究病例數(shù)量影響,未見術(shù)后感染、融合器及釘棒松動、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

椎間孔鏡等傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)適用于LDH單節(jié)段或腰椎椎管狹窄的患者,但對于腰椎多節(jié)段出現(xiàn)問題需要椎間融合的患者,往往效果不佳,難以徹底解決問題[16]。雙節(jié)段LDH患者較單節(jié)段患者多會存在腰椎椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)定等情況,處理起來相對復雜[17]。ULIF手術(shù)不僅適用于單節(jié)段腰椎疾病患者,對雙節(jié)段LDH患者亦有良好效果。ULIF手術(shù)時應注意如下幾個方面:(1)雙節(jié)段相較于單節(jié)段手術(shù)時間長,術(shù)中由于水介質(zhì)的介導,患者體溫可能存在過低現(xiàn)象,術(shù)中應在鋪巾時加蓋防水單,并使用相應加熱裝置對患者進行保暖;(2)準確的定位對手術(shù)尤為關鍵[11],由于術(shù)中需要2次椎管減壓、椎間盤切除,所以中間切口的選擇尤為重要,術(shù)中可以選擇切口線橫過中間椎體的椎弓根中點;(3)終板的處理是后期融合成功的關鍵,使用刮匙刮除終板軟骨,使上下終板面均勻滲血即表明終板處理合格;(4)關節(jié)突關節(jié)是保持脊柱穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[18],手術(shù)中應盡可能保留部分關節(jié)突關節(jié),關節(jié)突關節(jié)的殘留對術(shù)后患者脊柱穩(wěn)定及腰背部疼痛緩解有著良好的效果。

本研究成果存在著一定的不足之處,一方面本研究是回顧性研究,難以達到完全的隨機對照,醫(yī)生具有主觀性;另一方面,樣本的數(shù)量較少,隨訪時間較短,所以僅能反應短期內(nèi)手術(shù)的療效,后期需進一步加大樣本量及隨訪時間。同時,由于ULIF手術(shù)是一種較為新穎的手術(shù)方式,醫(yī)生需一定的學習曲線,后期隨著熟練度的增加,也會對研究的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述,ULIF組手術(shù)時間長于TLIF組,術(shù)中出血量與術(shù)后住院時間短于TLIF組。ULIF對肌肉軟組織損傷較小,術(shù)后患者康復較快,遠期效果也可以達到同開放手術(shù)相同的效果,是治療雙節(jié)段LDH有效的一種微創(chuàng)手術(shù)方法。