醋酸亮丙瑞林輔助腹腔鏡治療子宮肌瘤的效果*

王俊華，馮未萍**，曹坤利

（1.安陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南 安陽 455000；2.平頂山第二人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

子宮肌瘤以子宮平滑肌組織增生為特點(diǎn)，常生長(zhǎng)于子宮上部，患者一般無明顯臨床癥狀，少數(shù)可見月經(jīng)異常、小腹墜漲、分泌物增多等表現(xiàn)，若符合手術(shù)指征可考慮切除子宮肌瘤[1]。目前主要術(shù)式為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，具有創(chuàng)口小，視野清晰的特點(diǎn)，但手術(shù)殘留病灶會(huì)在機(jī)體雌激素作用下逐漸長(zhǎng)大復(fù)發(fā)[2]。醋酸亮丙瑞林是一種高活性LH-RH 衍生物，具有抵抗蛋白分解酶與增強(qiáng)LH-RH 受體親和力的作用，注射后能夠調(diào)節(jié)大腦中樞系統(tǒng)，改善卵巢的內(nèi)分泌功能，減少病灶，進(jìn)而達(dá)到縮小肌瘤、改善癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)等目的[3]。鑒于此，本研究旨在探討醋酸亮丙瑞林輔助腹腔鏡治療子宮肌瘤的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安陽市婦幼保健院和平頂山第二人民醫(yī)院于2020 年2 月—2022 年2 月收治的80 例子宮肌瘤患者作為探討對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《子宮肌瘤診治相關(guān)指南解讀》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為子宮肌瘤；盆腔沒有廣泛粘連；穿刺口附近沒有腸管黏附；需保留生育功能者；肌瘤數(shù)量均≤4個(gè)；符合手術(shù)指征：①因子宮肌瘤導(dǎo)致出現(xiàn)經(jīng)量過多、無規(guī)律性出血、貧血等，或出現(xiàn)壓迫周圍器官的現(xiàn)象，包括腸管、泌尿系統(tǒng)器官；經(jīng)保守治療無效；②子宮肌瘤直徑≥4 cm；③子宮肌瘤生長(zhǎng)速度較快，懷疑有惡變可能；④未服用其他激素類藥物，但肌瘤持續(xù)生長(zhǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；肝腎功能不全者；子宮大于20 孕周；有剖腹產(chǎn)合并大出血史。以抽簽法分為對(duì)照組與觀察組，每組40 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)安陽市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)：20181203），患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療：行氣管插管、麻醉、取截石位。腹部手術(shù)區(qū)及會(huì)陰部皮膚常規(guī)消毒，鋪巾。于臍上切口約1 cm，放進(jìn)氣腹針創(chuàng)建二氧化碳?xì)飧共⒕S持在12～15 mmHg。隨后取頭低足高30°位。根據(jù)肌瘤位置與大小臍上切口置入套管針，于下腹臍與兩側(cè)髂前上棘連線外1/3 處切口約1 cm，置入套管針與手術(shù)器械。進(jìn)行腹腔探查，探查后分離肌瘤與周圍結(jié)締組織，切開與剝離肌瘤剔除肌瘤。電凝刀止血，行吻合術(shù)，沖洗術(shù)腔，止血，放置引流管，送檢。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔用醋酸亮丙瑞林（北京博恩特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093809，規(guī)格：3.75 mg）治療：術(shù)前指導(dǎo)患者每個(gè)月經(jīng)周期第1 天皮下注射醋酸亮丙瑞林3.75 mg，連續(xù)3 個(gè)月，治療完畢后手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①性激素水平：于治療前、治療后分別抽取兩組靜脈血，以3000 r/min 轉(zhuǎn)速、7 cm 離心半徑持續(xù)離心處理10 min，選取血清，放置于-70 ℃環(huán)境中保存，以待檢測(cè)。采用化學(xué)發(fā)光發(fā)檢測(cè)兩組LH（黃體生成素）、E2（雌二醇）、FSH（促卵泡激素）水平。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)情況，包括術(shù)中出血量、引流時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間。③子宮、肌瘤體積：使用宮腔鏡檢查兩組治療前后子宮、肌瘤體積。④月經(jīng)情況：對(duì)比兩組月經(jīng)周期與月經(jīng)量。⑤局部微循環(huán)：采用多普勒檢測(cè)儀檢查兩組治療前后血流灌注指數(shù)與毛細(xì)血管徑；采用微循環(huán)檢測(cè)儀評(píng)估兩組治療前后甲襞微循環(huán)積分，8 分制，分?jǐn)?shù)與異常程度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組性激素水平比較

治療后，觀察組性激素水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組性激素水平比較（±s）

表1 兩組性激素水平比較（±s）

組別例數(shù)LH（U/L）E2（pmol/L）FSH（μg/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4019.75±2.3912.57±1.26265.72±32.50 148.74±17.6926.60±3.2612.95±2.19對(duì)照組4019.90±2.5016.39±1.75265.29±32.38 205.07±25.4726.47±3.3717.07±2.74 t 值0.27411.2040.05911.4880.1757.429 P 值0.7850.0000.9530.0000.8610.000

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

治療后，觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)中出血量（ml）引流時(shí)間（h）下床時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀察組40108.34±10.3626.90±1.257.29±0.353.10±0.30對(duì)照組40209.49±1.1040.33±2.4014.24±0.295.24±1.03 t 值61.40531.38996.70512.616 P 值0.0000.0000.0000.000

2.3 兩組子宮、肌瘤體積比較

治療后，觀察組子宮與肌瘤體積均小于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組子宮、肌瘤體積比較[（±s），cm3]

表3 兩組子宮、肌瘤體積比較[（±s），cm3]

組別例數(shù)子宮體積腫瘤體積治療前治療后治療前治療后觀察組40231.77±52.68181.27±39.4761.28±14.9445.14±7.30對(duì)照組40231.17±53.19192.35±40.2360.99±15.2952.33±8.32 t 值0.051 1.243 0.086 4.108 P 值0.960 0.217 0.932 0.000

2.4 兩組月經(jīng)情況比較

治療后，觀察組月經(jīng)周期與月經(jīng)量均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組月經(jīng)情況比較（±s）

表4 兩組月經(jīng)情況比較（±s）

組別例數(shù)月經(jīng)周期（d）月經(jīng)量（ml）觀察組4028.46±1.2240.23±4.22對(duì)照組4032.03±2.1954.35±6.59 t 值9.00711.412 P 值0.0000.000

2.5 兩組局部微循環(huán)比較

治療后，觀察組血流灌注指數(shù)與甲襞微循環(huán)積分小于對(duì)照組，毛細(xì)血管徑大于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組局部微循環(huán)比較（±s）

表5 兩組局部微循環(huán)比較（±s）

組別 例數(shù)血流灌注指數(shù)甲襞微循環(huán)積分（分）毛細(xì)血管徑（μm）血液流態(tài)管襻形態(tài)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組 400.87±0.11 0.95±0.15 0.59±0.05 0.61±0.08 0.65±0.06 0.68±0.16 5.93±0.40 7.56±0.44對(duì)照組 400.89±0.13 1.44±0.21 0.60±0.04 1.03±0.14 0.66±0.08 0.99±0.15 5.92±0.39 6.02±0.43 t 值0.74312.0090.98816.4740.6328.9400.11315.831 P 值0.4600.0000.3260.0000.5290.0000.9100.000

3 討論

3.1 可影響性激素水平

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后性激素水平低于對(duì)照組（P＜0.05），提示輔用醋酸亮丙瑞林能有效降低患者高雌孕激素水平。分析可知，醋酸亮丙瑞林可促增強(qiáng)性腺激素釋放激素，加強(qiáng)抑制垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致卵巢的激素水平下降[5]。本研究中觀察組在術(shù)前3 個(gè)月重復(fù)給予促黃體生成素的衍生物醋酸亮丙瑞林，在首次給藥時(shí)便能立即產(chǎn)生短時(shí)間性的垂體促性腺激素的急性作用，通過釋放促進(jìn)性激素和分泌糖蛋白激素，以及抑制垂體生成，從而抑制性器官對(duì)促性腺激素的敏感性，達(dá)到降低E2、LH 等慢性作用。有研究證明[6]，醋酸亮丙瑞林的促黃體激素釋放激素生成活性呈百倍，高于促黃體激素生成素本身，并且其控制垂體在內(nèi)分泌系統(tǒng)中的作用也高于促黃體激素生成素，能夠抵抗氨基酸處的肽鍵斷裂，加強(qiáng)腦垂體前葉嗜堿性細(xì)胞分泌的肽類激素。另將醋酸亮丙瑞林分3 次穩(wěn)定持續(xù)地向血液中釋放，有效抑制生殖器官促性腺激素水平，最終使其水平顯著降低。

3.2 可減小肌瘤，提高手術(shù)效率

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均低于對(duì)照組，子宮與肌瘤體積均小于對(duì)照組（P＜0.05），提示輔用醋酸亮丙瑞林能預(yù)先減小肌瘤體積大小，縮短手術(shù)時(shí)間，患者恢復(fù)用時(shí)更短，治療效率更高。分析可知，女性子宮肌瘤的生長(zhǎng)速度、體積與雌激素水平有直接關(guān)系，由于個(gè)體差異化導(dǎo)致不同患者肌瘤呈不同狀態(tài)，若肌瘤較大，將影響在腹腔內(nèi)操作空間，提升手術(shù)難度，增加出血量，不適合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)范圍。而觀察組于術(shù)前3 個(gè)月開始給予醋酸亮丙瑞林，能夠降低卵泡激素、LH、E2、FSH 等水平的促性腺激素釋放激素類似物[7]。子宮肌瘤的生長(zhǎng)需要血供，通過給予藥物抑制卵巢功能，降低性激素分泌，在短時(shí)間內(nèi)使子宮肌瘤體積縮小并使子宮的微小病灶逐漸萎縮壞死，減少肌瘤生長(zhǎng)所需血供。且于藥物治療3 個(gè)月后進(jìn)行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，使子宮肌瘤在符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)范圍內(nèi)，將出血量降至最低，有助于術(shù)后傷口愈合速度加快，減少引流量與感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 可影響月經(jīng)

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后月經(jīng)周期與月經(jīng)量均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示輔用醋酸亮丙瑞林能有效改善患者月經(jīng)周期，促使月經(jīng)指標(biāo)正常。分析可知，月經(jīng)量與機(jī)體激素水平、藥物、生活環(huán)境等相關(guān)，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚，雌激素水平高，子宮內(nèi)膜隨著月經(jīng)來臨發(fā)生剝離可導(dǎo)致大量出血，并使月經(jīng)周期相對(duì)延長(zhǎng)。因此，患者子宮內(nèi)膜受性激素影響增生，雌孕激素水平不平衡，月經(jīng)周期不穩(wěn)定。月經(jīng)周期包括卵泡期、排卵期、黃體期，卵泡隨著時(shí)間發(fā)展與雌激素逐漸升高，可出現(xiàn)第一個(gè)高峰，誘發(fā)垂體產(chǎn)生LH 峰，即黃體生成素峰。當(dāng)LH 峰發(fā)生后約24h 時(shí)可出現(xiàn)排卵期，隨后2 周內(nèi)局部有黃體參與，在垂體激素的作用下，開始分泌大量雌、孕激素，當(dāng)?shù)诙€(gè)高峰以及孕激素第一個(gè)高峰出現(xiàn)，兩者共同促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生和血流動(dòng)力，若未受孕黃體可以自行萎縮，雌孕激素下降，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜剝脫、月經(jīng)來潮，進(jìn)入下一個(gè)月經(jīng)周期[8]。術(shù)前給予觀察組3 個(gè)月時(shí)長(zhǎng)的醋酸亮丙瑞林治療，作用于垂體分泌促性腺激素，使過高激素水平下降，進(jìn)而減少月經(jīng)量及縮短月經(jīng)周期。

3.4 可預(yù)防子宮肌瘤擴(kuò)散與復(fù)發(fā)

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血流灌注指數(shù)與甲襞微循環(huán)積分小于對(duì)照組，毛細(xì)血管徑大于對(duì)照組（P＜0.05），提示輔用醋酸亮丙瑞林能控制手術(shù)對(duì)局部微循環(huán)的影響，預(yù)后較好。分析可知，子宮肌瘤依附于身體所分泌的雌激素而生長(zhǎng)，并且子宮肌瘤生長(zhǎng)速度與體積需要血管供應(yīng)與血流支持，若血流信號(hào)越豐富強(qiáng)烈，則肌瘤可能生長(zhǎng)越大，對(duì)機(jī)體造成負(fù)擔(dān)越強(qiáng)。子宮肌瘤血液供應(yīng)豐富，生長(zhǎng)速度較快，應(yīng)進(jìn)行定期復(fù)查，及時(shí)干預(yù)組織生長(zhǎng)過快引起壓迫癥狀或影響手術(shù)[9]。并且當(dāng)血流供應(yīng)豐富時(shí)，肌瘤有發(fā)生惡變的風(fēng)險(xiǎn)，為阻止病情發(fā)展及改善預(yù)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)。觀察組預(yù)先聯(lián)用醋酸亮丙瑞林治療，可減輕術(shù)前癥狀、縮小肌瘤，進(jìn)而降低手術(shù)難度等，也使術(shù)后血流灌注指數(shù)與甲襞微循環(huán)積分降低，毛細(xì)血管徑升高，能更好地預(yù)防細(xì)胞擴(kuò)散與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后。同時(shí)，對(duì)于需保留生育功能患者來說，微循環(huán)的水平正常能夠保障該手術(shù)部位細(xì)胞生命活動(dòng)與功能良好，將對(duì)生育能力的影響縮小。

綜上所述，醋酸亮丙瑞林聯(lián)合腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)能夠改善子宮肌瘤患者性激素水平，有效減小子宮與肌瘤體積，愈后較好。