四逆散合黃芩加半夏生姜湯加減治療原發(fā)性膽汁反流性胃炎臨床研究

王長偉

洛陽交通運輸集團有限公司職工醫(yī)院,河南 洛陽 471023

原發(fā)性膽汁反流性胃炎是指由幽門括約肌功能障礙造成含有膽汁、胰液等十二指腸內(nèi)容物流入胃,刺激損傷胃黏膜而導致的胃黏膜慢性炎癥[1]。胃鏡檢查可見黏膜充血、水腫、糜爛等特征[2]。原發(fā)性膽汁反流性胃炎多表現(xiàn)為腹部不適、疼痛、噯氣、反酸、口苦、嘔吐等[3]常見的消化系統(tǒng)癥狀,部分還可有健忘、焦慮、抑郁等精神心理癥狀。文獻資料顯示,十二指腸胃炎返流嚴重程度與胃黏膜炎癥狀態(tài)表現(xiàn)為正相關(guān)[4]。隨著內(nèi)鏡診療水平提高,本病檢出率也逐漸提高[5],不同年齡段的患者原發(fā)性膽汁反流性胃炎胃鏡檢查檢出率為11.3%[6]。目前,常規(guī)西醫(yī)用藥以胃黏膜保護劑、促進胃動力制劑和中和胃酸制劑等為主。從臨床實踐結(jié)果來看,長期使用西藥會產(chǎn)生依賴性,且不良反應較大,易復發(fā),整體療效不理想[7-8]。中醫(yī)學認為,原發(fā)性膽汁反流性胃炎病因病機較為繁雜,基本病機是氣機不暢、肝(膽)胃不和[9]。也有臨床研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)性膽汁反流性胃炎的形成與患者的精神心理狀態(tài)有關(guān)[10]。近年來,傳統(tǒng)中醫(yī)藥湯劑口服在治療膽汁反流性胃炎中應用逐漸廣泛,且具有顯著療效[11]。筆者采用四逆散合黃芩加半夏生姜湯加減治療原發(fā)性膽汁反流性胃炎,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料60例患者均為2016年8月至2021年1月就診于洛陽市中醫(yī)藥學校附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科門診收治的膽汁反流性胃炎患者,按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組各30例。治療組男14例,女16例;年齡20～65(42.17±10.78)歲;病程 (9.30±7.10)個月。對照組男12例,女18例;年齡20～65(45.0±9.23)歲;病程(13.60±8.73)個月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準參照《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[12]相關(guān)慢性胃炎伴膽汁反流之 肝胃不和證的診斷標準。主癥:胃脘脹滿或脹痛,脅肋部脹痛或悶痛;次癥:癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重或心煩易怒,噯氣頻作或反酸;舌脈:舌淡紅,苔薄白或黃,脈弦或弦數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準參照《中國慢性胃炎共識意見(2017年,上海)》[13]的診斷標準:胸骨后或上腹持續(xù)性燒灼感,伴有噯氣、腹脹等癥狀;內(nèi)鏡下可見胃內(nèi)膽汁存在,顯示不同程度間質(zhì)水腫、黏膜糜爛、出血等。

1.3 病例納入標準①符合上述中醫(yī)診斷標準、西醫(yī)診斷標準及胃鏡檢查,確診為原發(fā)性膽汁反流性胃炎的患者;②年齡20～65歲;③治療前1個月未服用相關(guān)藥物;④患者均簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準①胃鏡檢查不符合診斷中描述的原發(fā)性膽汁反流性胃炎者;②有腹部手術(shù)史、嚴重臟器功能障礙及患有惡性腫瘤的患者;③有精神性疾病、語言溝通障礙、智力障礙的患者。

1.5 病例剔除標準①受試者依從性差,不愿配合治療;②在治療期間,接受其他治療方案。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組給予三聯(lián)療法治療,多潘立酮片(西安楊森制藥有限公司,批號:國藥準字H10910003),每次1片,每日3次,飯前服用;硫糖鋁片(重慶科瑞集團有限公司,批號:國藥準字H20010341),每次1片,每日2次,飯前1 h或睡前服用;西咪替丁片(天津力生股份有限公司,批號:國藥準字H12020219),每次1片,每日2次。6周為1個療程。

1.6.2 治療組給予四逆散合黃芩加半夏生姜湯加減,具體藥物組成:炒枳殼12 g,姜半夏12 g,北柴胡2 g,杭白芍10 g,炒甘草6 g,黃芩12 g,黨參 12 g,生姜12 g,紅棗3枚。疼痛甚者加延胡索 10 g,木香 10 g;嚴重嘔吐者加旋覆花10 g,佛手 10 g;反酸嚴重者加瓦楞子10 g,海螵蛸12 g;食欲不振,納差者加山楂20 g,神曲20 g,砂仁12 g,雞內(nèi)金10 g;情志抑郁者加合歡花10 g,遠志8 g,淫羊藿 15 g;焦慮情緒者加麥冬10 g,牡丹皮10 g,梔子 6 g。每日1 劑,水煎250 mL,早晚溫服。6周為1個療程。

1.7 療效判定標準參考《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見》[13]《中國消化內(nèi)鏡診療中心安全運行指南(2021) 》[14]制定。痊愈:臨床癥狀完全或基本消失,胃鏡下,未見膽汁反流,黏膜壁光滑平整;顯效:臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),胃鏡下,胃黏膜可見少量膽汁反流,黏膜壁稍微粗糙;有效:臨床癥狀較前好轉(zhuǎn),胃鏡下,可見膽汁反流,黏膜壁粗糙不光滑;無效:癥狀無改善,甚至加重,胃鏡下,可見持續(xù)膽汁反流,黏膜壁粗糙,隆起甚至糜爛。

有效率 = (痊愈+顯效+有效)/n×100%

1.8 觀察指標

1.8.1 中醫(yī)證候積分參照《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評分表》[15]中證候積分標準,上腹脹痛或燒灼感、噯氣反酸、口干口苦、惡心嘔吐等癥狀按照無、輕度、中度、重度分別計0分、1分、2分、3分。

1.8.2 情緒狀態(tài)評分比較兩組患者治療前后漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)評分,HAMD量表評分標準按照DavisJM劃分的分界值,HAMD≥35分,可能為嚴重;HAMD≥20分,可能為輕度或中度;HAMD≤8分,沒有抑郁癥狀。HAMA量表評分標準:HAMA評分≥14分,肯定有焦慮;HAMA評分≥7分,可能有焦慮;≤7分,沒有焦慮癥狀。

2 結(jié)果

2.1 兩組原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者臨床療效比較治療組有效率為93.3%,對照組有效率為90.0%,兩組有效率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且治療后治療組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者治療前后HAMD量表評分比較兩組患者治療后HAMD量表評分低于本組治療前,且治療后治療組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者治療前后HAMD量表評分比較 分)

2.4 兩組原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者治療前后 HAMA量表評分比較兩組患者治療后HAMA量表評分低于本組治療前,且治療后治療組低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者治療前后HAMA量表評分比較 分)

2.5 兩組原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者復發(fā)率比較治療組復發(fā)率為7.1%,對照組復發(fā)率為44%,兩組復發(fā)率比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者復發(fā)率比較 例

3 討論

膽汁反流性胃炎可分為原發(fā)性膽汁反流性胃炎和繼發(fā)性膽汁反流性胃炎。繼發(fā)性膽汁反流性胃炎的病因主要由胃部手術(shù)引起的幽門解剖結(jié)構(gòu)破壞所致。原發(fā)性膽汁反流性胃炎發(fā)病機制目前尚不明確,但與腸道功能紊亂、幽門括約肌松弛、關(guān)閉功能減弱,使得十二指腸內(nèi)容物及膽汁反流入胃有關(guān)。一方面導致了胃黏膜及胃酸間的失衡;另一方面破壞了胃黏膜保護屏障,導致胃黏膜糜爛、潰瘍。原發(fā)性膽汁反流性胃炎常見的典型的癥狀表現(xiàn)為胃脘部脹痛、燒灼感、惡心嘔吐、反酸噯氣、口干口苦等。因證型不同,會伴隨其他癥狀。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)等不良精神心理狀態(tài),可引發(fā)該病的發(fā)生。唐馨等[16]臨床發(fā)現(xiàn),該病與焦慮、抑郁等心理障礙關(guān)系密切。膽汁反流性胃炎病程纏綿,易反復發(fā)作,治療難度比較大。西藥治療雖然有效,但患者易產(chǎn)生依賴,復發(fā)率較高[17],不良反應大,因此口服西藥的治療方式嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[18]。

原發(fā)性膽汁反流性胃炎屬中醫(yī)學“胃痛”“嘔膽”“痞證”“嘈雜”“吐酸”等范疇。該病發(fā)病的主要病因與飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情等因素有關(guān)。肝(膽)氣郁結(jié),脾胃氣機失衡為該病的主要病機[19-20]?！鹅`樞·四時氣》曰:“邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦,故曰嘔膽?！标P(guān)于原文中的“邪”,《醫(yī)述·心胃痛》曰:“獨有一種肝膽之火,移入于胃。”指出了肝膽反流之膽汁的基本性質(zhì)是熱毒之邪。按照五行生克制化理論講,肝膽木克脾胃土,肝木不達,是以肝膽之邪可逆于胃矣。沈金鰲《雜病源流犀燭》中述:“胃痛,邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也?！庇纱丝梢?情志不遂、肝郁氣滯引發(fā)該病為主因。肝(膽)脾(胃)不和是該病的病理表現(xiàn)。胃為承納者,脾為運化,脾主升清,胃為降濁,為消化道的正常運行提供了動力,而肝主疏泄可調(diào)整脾升胃降。若肝氣不降,脾氣不升,則會引起胃腸運動功能紊亂,幽門收縮功能失常,膽汁不受控制,反流入胃部。中醫(yī)藥治療該病具有獨特的優(yōu)勢,可明顯改善患者的臨床癥狀,從調(diào)暢氣機,促進臟腑功正常運行的根本上解決問題。本病治療的重點是疏肝利膽、和胃健脾[21]。

對于原發(fā)性膽汁反流性胃炎的認識和治療,古今醫(yī)家提出了多種辨證施治方法,均取得了一定的臨床效果[22]。人體是由“形、氣、神”三寶構(gòu)成的一個有機整體,人體各個臟腑功能的運行是靠體內(nèi)氣機的出入運動而實現(xiàn)。原發(fā)性膽汁反流性胃炎,無論是因郁致病還是因病致郁,都會導致氣機郁滯、氣血運行失常,臟腑不能安和。因此,調(diào)暢氣機是治療本病的關(guān)鍵。肝主疏泄,脾胃是后天之本,因此應從肝脾論治為主,從而實現(xiàn)氣機調(diào)暢,氣血生化有源。本研究選用四逆散合黃芩加半夏生姜湯加減聯(lián)合用正是。四逆散具有疏肝和胃解郁的功效。方中柴胡具有疏肝理氣、阻止膽汁反流的功效,現(xiàn)代藥理研究表明,柴胡可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、改善炎癥信號通路等方面發(fā)揮抗抑郁作用[23]。枳殼具有破氣消積的功效,可調(diào)節(jié)胃腸道功能[24];柴胡與炒枳殼聯(lián)合應用,一升一降,理氣散結(jié)消痞、疏肝和胃。白芍與枳殼聯(lián)用能夠升降氣機、調(diào)肝理脾;甘草調(diào)和諸藥。既往研究也證實了四逆散治療膽汁反流性胃炎具有一定的療效[25-26]。黃芩加半夏生姜湯出自《傷寒論》,《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰:“太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯;若嘔者,黃芩加半夏生姜湯主之?！狈街悬S芩苦寒,入肝膽,清熱用其寒性,燥濕用其苦性。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:“主諸熱黃疸,腸僻,泄利,逐水,下血閉,惡瘡……火瘍?！爆F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn),黃芩具有抗感染、抗菌的作用,其有效成分能減輕胃黏膜充血、水腫等炎癥癥狀,從而保護胃黏膜[27]。白芍可緩中止痛養(yǎng)血柔肝,《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載:“主邪氣腹痛,除血痹,破堅積……止痛,利小便,益氣。”現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn),芍藥苷具有明顯的鎮(zhèn)痛作用[28]。半夏與生姜配伍,取小半夏湯中和胃降逆止嘔之意。白芍與甘草配伍,具有芍藥甘草湯中酸甘化陰,緩急止痛的功效。大棗味甘性溫,具有養(yǎng)血安神,補中益氣的功效,《神農(nóng)本草經(jīng)》關(guān)于“大棗”的記載:“主心腹邪氣,安中養(yǎng)脾,助十二經(jīng)。平胃氣……補少氣、少津液,身中不足……和百藥?！敝T藥合用,共奏收清肝利膽、和胃止嘔之效。

綜上,四逆散合黃芩加半夏生姜湯加減治療原發(fā)性膽汁反流性胃炎,可明顯改善患者的臨床癥狀,緩解患者的焦慮及抑郁狀態(tài),降低復發(fā)率。