《傷寒論》生姜瀉心湯方后注并張仲景理中法探賾

張李香,史光偉,張祿璐,蘆文娟,梁永林,3

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000; 2.酒泉市中醫(yī)院,甘肅 酒泉 735000;3.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,甘肅 蘭州 730000

瀉心湯類方為《傷寒論》中治療痞證的經(jīng)典方劑,以半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三首最為常用,后世習(xí)稱三瀉心湯。三瀉心湯的研究已然頗豐,卻少有人對(duì)生姜瀉心湯方后注“生姜瀉心湯,本云理中人參黃芩湯,去桂枝、白術(shù),加黃連,并瀉肝法”加以探析。本文圍繞此條方后注展開研究,擬理清三瀉心湯與理中人參黃芩湯的關(guān)系,以期明晰三瀉心湯的源頭,并進(jìn)一步對(duì)《傷寒論》理中法進(jìn)行探賾。

1 三瀉心湯類方研究概述

《傷寒論》瀉心湯類方有十余首之多,主要有半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯三首,皆為經(jīng)典名方,其組方頗具特色,在臨床中應(yīng)用廣泛,用于治療胃腸疾病療效更為顯著[1]。現(xiàn)代研究顯示,其具有促進(jìn)胃腸道潰瘍面愈合、預(yù)防腫瘤的作用[2-3]。

1.1 生姜瀉心湯方后注《傷寒論》第157條言:“傷寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生姜瀉心湯主之?！北緱l文論述了生姜瀉心湯方證,其方后注言:“半夏瀉心湯、甘草瀉心湯,同體別名耳。生姜瀉心湯,本云理中人參黃芩湯,去桂枝、術(shù),加黃連并瀉肝法”。

何謂“本云”?“本云”是魏晉六朝時(shí)的校勘用語,“本”指底本。宋本《傷寒論》中,王叔和所加按語多以“本云”二字為標(biāo)志,“本云”義指張仲景《傷寒論》原本如此說[4-5]。何謂“并瀉肝法”?理中人參黃芩湯是治療中焦脾胃之方,而生姜瀉心湯證是脾胃虛寒,肝熱來乘,所以要在補(bǔ)脾的同時(shí),佐以清肝之法,在理中人參黃芩湯的基礎(chǔ)上,加入瀉肝的黃連,最終成為生姜瀉心湯[6]。

由此可以推出,理中人參黃芩湯的藥物組成為:生姜、甘草、人參、干姜、黃芩、半夏、大棗、桂枝、白術(shù)。因半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯同體而別名,生姜瀉心湯本云理中人參黃芩湯,去桂枝、術(shù),加黃連,即理中人參黃芩湯為三瀉心湯的底方。

1.2 三瀉心湯類方起源概述半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯同體而別名,在此基礎(chǔ)上還有附子瀉心湯、大黃黃連瀉心湯等諸多瀉心湯類方[7-8]。解培勛、張榮珍等對(duì)“五瀉心湯”方證逐一解析,對(duì)比研究“五瀉心湯”方證之間的異同[9-10]。對(duì)于以半夏瀉心湯為中心的三瀉心湯,其組方依據(jù)為何,主要有小柴胡湯化裁和干姜黃連黃芩人參湯加味兩種觀點(diǎn)。

汪曉奕等[11]認(rèn)為,半夏瀉心湯的藥物組成與小柴胡湯相似,其適應(yīng)證亦相似,故小柴胡湯為其組方依據(jù)。陳明依據(jù)柯琴《傷寒附翼》中所說:“瀉心湯方,即小柴胡加黃連干姜湯也。不往來寒熱,是無半表證,故不用柴胡,痞因寒熱之氣互結(jié)而成,用黃連干姜之大寒大熱者,為之兩解?！闭J(rèn)為半夏瀉心湯證是由小柴胡湯證轉(zhuǎn)化而來,蘊(yùn)有膽熱脾寒共存之病機(jī)[12]。王付[13]認(rèn)為,干姜黃連黃芩人參湯是辨治寒熱夾雜氣虛證的重要基礎(chǔ)方,在此基礎(chǔ)上此方衍生出三瀉心湯及烏梅丸等方。張?jiān)迄i[14]認(rèn)為,瀉心湯證與干姜黃連黃芩人參湯證,源同而流異。關(guān)新軍[15]認(rèn)為,干姜黃芩黃連人參湯可以看作是《傷寒論》中三瀉心湯之母方。

上文提到的兩種解釋,并不能有力證明三瀉心湯類方的起源,而生姜瀉心湯方后注提到的理中人參黃芩湯,則為探索瀉心湯類方的組方提供了依據(jù)。

2 理中人參黃芩湯與三瀉心湯

通過中華醫(yī)典古籍檢索,并未發(fā)現(xiàn)理中人參黃芩湯這一方證,除了《傷寒論》中提及,朱肱《類證活人書·卷第十》云:“仲景治痞氣,諸湯中有生姜瀉心湯、半夏瀉心湯,此二方平和,宜常用之。仲景云:滿而不痛者為痞,柴胡不中與也,半夏瀉心湯主之(此湯藥味,蓋本理中人參黃芩湯方也)?！泵鞔镀諠?jì)方》《傷寒證治準(zhǔn)繩》均將半夏瀉心湯直接比作理中人參黃芩湯。理中人參黃芩湯雖無明確方證,但由生姜瀉心湯方后注可以推測(cè)其藥物組成:人參、干姜、黃芩、半夏、大棗、桂枝、白術(shù)、生姜、甘草。生姜瀉心湯在此基礎(chǔ)上去桂枝、白術(shù),加黃連而成方,半夏瀉心湯、甘草瀉心湯僅是甘草用量的不同,二者較生姜瀉心湯僅少一味生姜,具體藥物組成見表1。

表1 理中人參黃芩湯與三瀉心湯藥物組成比較

三瀉心湯均是治療寒熱錯(cuò)雜心下痞之方,該心下痞是太陽病誤下后損傷脾胃之氣,邪氣趁機(jī)內(nèi)陷,寒熱錯(cuò)雜于中,致使脾胃氣機(jī)升降失常,交阻中焦形成痞證。區(qū)別在于半夏瀉心湯以半夏為君藥,偏于止嘔降逆;生姜瀉心湯以生姜為君藥,偏于消中焦水飲;甘草瀉心湯以甘草為君藥,偏于補(bǔ)中止瀉[6]。從理中人參黃芩湯藥物組成可以判斷,該方降逆消痞,溫中解表,兼清里熱,可治療寒熱錯(cuò)雜之痞證。方中白術(shù)健脾益氣,生姜發(fā)散水氣,半夏降逆止嘔。因此,三瀉心湯可以看作是理中人參黃芩湯之化裁方,理中人參黃芩湯與三瀉心湯關(guān)系源流見圖1。

圖1 理中人參黃芩湯與三瀉心湯關(guān)系源流圖

理中人參黃芩湯有桂枝可能是因?yàn)椤秱摗贰靶南缕Α庇芍T多原因所致,“表邪內(nèi)陷”之初尚有外證,需用桂枝解表,也可能是因?yàn)椤氨硇皟?nèi)陷”,引動(dòng)“內(nèi)虛沖氣上逆”,需用桂枝平?jīng)_降逆。而“心下痞證”已成,則因“中虛”,當(dāng)防肝膽木氣來乘,而桂枝有助肝木升發(fā),故去之,加黃連清痞熱、瀉心火,防肝心木火“母子”合邪。筆者認(rèn)為:痞證由內(nèi)外合邪而致,“心下痞”之初見時(shí),以理中人參黃芩湯主之,既以桂枝解外,黃芩、半夏調(diào)和氣機(jī),又以人參、白術(shù)、干姜等培土,以防邪氣侵犯中焦;然“心下痞”已成時(shí),外邪內(nèi)陷,氣機(jī)郁滯,則肝主疏泄功能失司,肝木郁而化熱,故去桂枝加黃連以清肝熱,“見肝之病,知肝傳脾”,故仍以人參、干姜等補(bǔ)中焦脾胃,再隨其偏于嘔逆、中虛還是有水飲而活變其方,遂成三瀉心湯之法。

3 基于理中人參黃芩湯探析張仲景理中法

3.1 理中人參黃芩湯與理中丸理中人參黃芩湯與理中丸同以“理中”冠名,二者關(guān)系緊密,比較兩方方藥組成發(fā)現(xiàn),理中人參黃芩湯較理中丸方多桂枝、黃芩、半夏、生姜、大棗。理中丸出自《傷寒論》第386條:“霍亂,頭痛,發(fā)熱,身疼痛……寒多不用水者,理中丸主之?！贝藶樵诨魜y吐瀉交作的基礎(chǔ)上,又見明顯寒象而口不渴,乃中陽不足,寒濕內(nèi)停之證,故用理中丸恢復(fù)中焦陽氣,則寒濕自去[16]?！秱摗返?96條言:“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,當(dāng)以丸藥溫之,宜理中丸?！币鄬倨⑽柑摵?體虛夾寒之證,故以理中丸溫補(bǔ)之。

《傷寒論》理中丸治療中陽不足、脾胃虛寒之證。而理中人參黃芩湯出現(xiàn)在生姜瀉心湯方后注中,證治與三瀉心湯高度一致,為治療寒熱錯(cuò)雜痞證之方。三瀉心湯又是由理中人參黃芩湯化裁而來,所以三瀉心湯證治中包含理中丸溫中健脾的思想。若將“理中人參黃芩湯證”去掉“表邪內(nèi)陷”部分,即?！爸嘘柌蛔恪敝C,就可用理中丸治之;而三瀉心湯出現(xiàn)在太陽病篇中,理中丸出現(xiàn)在霍亂病篇,三瀉心湯出現(xiàn)更早。依據(jù)這兩點(diǎn),理中丸也可以看做是由理中人參黃芩湯化裁而來。不論是將三瀉心湯看作出自理中丸,還是理中丸出自三瀉心湯,都能說明三瀉心湯方中包含了理中丸的基礎(chǔ)方證,可見理中人參黃芩湯集降逆消痞、溫中解表、調(diào)和脾胃為一體,是理中法的具體體現(xiàn)。

3.2 理中人參黃芩湯之理中法理中人參黃芩湯以“理中”冠名,是“理中”二字在《傷寒論》中又一次直接出現(xiàn),而依據(jù)《傷寒論》命名的規(guī)律,“理中”即為該方證要義。而“理中”與人參同時(shí)出現(xiàn)在該方名中,就可說明這里的“理中”非“理中丸”,而是理中法。

將理中人參黃芩湯方名“理中”二字理解為理中法,則該方為“人參黃芩湯”,即人參湯加黃芩而成?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》將此理中丸方稱為人參湯,而在宋本《傷寒論》中,“人參湯”作為獨(dú)立的方名僅在第146條柴胡桂枝湯方論中出現(xiàn),且非指理中湯。趙懷舟等[17]對(duì)《傷寒論》人參湯做一考證,認(rèn)為其組成為黃芩三兩,人參三兩,桂心二兩,大棗十二枚,半夏半升(洗),干姜三兩。該方在《金匱玉函經(jīng)》卷八第九十九方中,以“黃芩人參湯”命名,二者組成僅差一味甘草[18]?？芍碇腥藚ⅫS芩湯就是在“黃芩人參湯”基礎(chǔ)上加白術(shù)、甘草而成。三瀉心湯依理中人參黃芩湯化裁而來,盡管二者方藥組成略有不同,其治療總體不離仲景“理中”思想。

3.3 由理中人參黃芩湯管窺張仲景理中法理中丸治療脾胃虛寒之證,單純針對(duì)中陽不足,用人參、干姜、白術(shù)、甘草健脾溫中,其所代表的“理中”是狹義的“理中”,即“溫中”。三瀉心湯通過溫、清并用的方法治療脾胃虛寒,肝膽邪熱交織之痞證,以調(diào)和寒熱,達(dá)到“理中”的效果。理中人參黃芩湯之“理中”則范圍更廣,由其藥物組成可知,半夏、干姜、黃芩、黃連辛開苦降,除痞滿止嘔逆而瀉熱,生姜可散水飲,桂枝可解太陽表證,且能降水飲沖氣之上逆,白術(shù)可溫中土而健脾燥濕,生姜、大棗、甘草也可溫中顧護(hù)胃氣,諸藥合用,寒熱并調(diào),降逆消痞,溫中解表,兼清里熱,達(dá)“致中和”之功用。

理中法貫穿《傷寒論》始終,顧武軍[19]歸納出了《傷寒論》中的培土制水、理氣健脾、健脾利水、清上溫中、溫脾建中、瀉肝扶脾、清膽溫脾、健脾理中、健脾降逆、溫中和表、溫脾通絡(luò)、溫脾攝津等諸多治脾之法,而此皆屬“理中”范疇。

理中丸體現(xiàn)了仲景的溫中思想,三瀉心湯體現(xiàn)了仲景溫、清并用的理中思想。除此之外,《傷寒論》第102條小建中湯重用飴糖,甘溫補(bǔ)中,配以生姜、甘草、大棗補(bǔ)益脾胃,體現(xiàn)了仲景的補(bǔ)中思想;《傷寒論》第249條調(diào)胃承氣湯,為治療陽明燥實(shí)腹?jié)M之方,以大黃、芒硝通腑泄熱,體現(xiàn)了仲景的瀉中思想;《傷寒論》第96條小柴胡湯,為治療正邪紛爭(zhēng)于半表半里之方,方中柴胡疏解少陽郁滯,黃芩清泄少陽邪熱,半夏、生姜調(diào)和胃氣,降逆止嘔,人參、甘草、大棗益氣和中,全方疏利三焦,調(diào)達(dá)上下,宣通內(nèi)外,體現(xiàn)了仲景的和中思想;《傷寒論》第277條以四逆輩治療太陰病,四逆輩為四逆湯、理中丸類方劑,方用干姜、附子治療太陰脾臟虛寒之證,人參、甘草補(bǔ)益中氣,體現(xiàn)了仲景的溫中思想;《傷寒論》第397條竹葉石膏湯,治療津氣兩傷之證,方中竹葉、石膏清熱除煩,人參、麥冬益氣生津,甘草、粳米補(bǔ)中益氣,半夏和胃降逆,為清熱滋陰和胃之良方,體現(xiàn)了仲景的清中思想。

清代王子接《絳雪園古方選注》云:“理中者,理中焦之氣,以交于陰陽也。上焦屬陽,下焦屬陰,而中焦則為陰陽相偶之處[20]?！惫识袄碇小币部衫斫鉃檎{(diào)和人體之陰陽。因此,張仲景之“理中”不能僅僅被局限于“溫中”,當(dāng)解讀為“和中”與“致中和”,而理中人參黃芩湯溫、補(bǔ)、清、和兼具,最能體現(xiàn)理中之內(nèi)涵。

4 小結(jié)

本文通過對(duì)生姜瀉心湯方后注的探析,嘗試?yán)砬謇碇腥藚ⅫS芩湯與三瀉心湯、理中丸的關(guān)系脈絡(luò),并以此為契機(jī),再一次剖析了張仲景理中法,明確了“理中”并非僅指理中丸方所體現(xiàn)的“溫中”,《傷寒論》中的“理中”思想貫穿始終,包含“溫中、清中、補(bǔ)中、瀉中、和中”等諸多方面,當(dāng)解讀為“和中”與“致中和”更為貼切。