左束支區(qū)域起搏術(shù)后緩慢性心律失?；颊咧嗅t(yī)證候變化的研究

田 偉，張大煒，李騰飛，王 靖

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010； 2 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，北京 100037

緩慢性心律失常是指由于心臟竇房結(jié)功能障礙和（或）傳導(dǎo)功能減退引起的心動(dòng)過緩的一組疾病，患者常伴有心悸、胸悶、頭暈、黑曚、暈厥等臨床表現(xiàn)［1-2］。根據(jù)緩慢性心律失常的發(fā)作特點(diǎn)，分為持續(xù)性緩慢性心律失常和間歇性緩慢性心律失常兩大類［3］。對(duì)于持續(xù)性緩慢性心律失常，植入人工心臟起搏器是糾正心動(dòng)過緩、挽救生命的有效治療手段［4］。傳統(tǒng)起搏技術(shù)多將右心室電極放置于右心室心尖部或流出道間隔部，然而，既往臨床研究顯示，長(zhǎng)時(shí)間的右心室心尖部或間隔部起搏可導(dǎo)致左心室電-機(jī)械失同步，引起左心室功能受損，二尖瓣反流，左心房擴(kuò)大，并導(dǎo)致心房顫動(dòng)、心力衰竭甚至心臟性死亡［5-7］。近些年來，左束支區(qū)起搏（left bundle branch pacing，LBBP）因其能在提高患者心率的同時(shí)兼顧患者心功能而在臨床中得到廣泛應(yīng)用［8-9］。LBBP 雖然體現(xiàn)出種種優(yōu)勢(shì)，但仍缺乏對(duì)患者整體的關(guān)注性，而整體觀念及辨證論治是中醫(yī)的特色及優(yōu)勢(shì)，其中辨證是論治的基礎(chǔ)。筆者檢索近年的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)探討起搏器植入術(shù)后證候變化的文章甚少，因此，本研究旨在對(duì)LBBP 術(shù)后患者中醫(yī)證候及心功能指標(biāo)變化的規(guī)律進(jìn)行深入探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究選擇64 例2019 年7 月至2022年1月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心血管科診斷為緩慢性心律失常且基線及隨訪資料完整的患者64例，其中男33例，女31例，術(shù)前33例患者以心氣虛證為主證（51.6%），11例以心陽虛為主證（17.2%），9 例以心血瘀阻證為主證（14.1%），11 例以心陰虧虛證為主證（17.2%）。各證型患者的性別構(gòu)成、年齡、基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 64例患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和（或）二度Ⅱ型及以上房室傳導(dǎo)阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合雙腔永久起搏器植入指征且已接受LBBP術(shù)式者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）術(shù)前明確診斷持續(xù)性心房顫動(dòng)和（或）長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)而需植入單腔起搏器者；2）因其他原因拒絕或不宜植入雙腔起搏器者；3）患嚴(yán)重精神疾患或意識(shí)障礙者；4）患嚴(yán)重傳染性疾病者；5）嚴(yán)重心力衰竭（NYHA Ⅳ級(jí)）者；6）肝、腎功能不全者；7）中醫(yī)證候采集期間服用可能影響觀察指標(biāo)的中成藥及中藥湯劑者。

1.4 治療方法左束支區(qū)域起搏的操作：64 例患者中，早期的22 例采用HUANG 等［10］提出的操作方法，在X 線透視及Abbott Workmate Claris 電生理多導(dǎo)儀指導(dǎo)下完成；后期的42 例在定位左束支區(qū)時(shí)采用ZHANG 等［11］提出的簡(jiǎn)化LBBAP 的九分區(qū)法，兩種方法均以體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖V1導(dǎo)聯(lián)的QRS 波呈右束支阻滯形態(tài)、陽性環(huán)刺激可奪獲心室肌作為左束支區(qū)域起搏成功標(biāo)準(zhǔn)。心室電極選用3830 電極（美敦力公司）經(jīng)C315His 鞘輸送到位。心房電極選用4574 被動(dòng)電極（美敦力公司）影像指導(dǎo)下常規(guī)放置于右心耳，測(cè)試電極參數(shù)滿意后連接并植入脈沖發(fā)生器。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證型 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第二輯）》“治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征”制定中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，分別統(tǒng)計(jì)術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月不同證型的患者數(shù)，并進(jìn)行比較。

1.5.2 血B型腦鈉肽（B-brain natriuretic peptide，BNP）水平 標(biāo)本為受試者全血，應(yīng)用廣州萬孚飛測(cè)全自動(dòng)定量檢測(cè)儀，分別測(cè)定術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的血BNP水平。

1.5.3 心室起搏閾值、感知閾值及阻抗 術(shù)中測(cè)定心室起搏閾值，感知閾值及阻抗，術(shù)后6 個(gè)月應(yīng)用起搏器程控儀測(cè)定起搏閾值，感知閾值及阻抗。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，計(jì)數(shù)資料百分比多重比較時(shí)采用Bonferroni 法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型變化各證型術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月病例組成情況見表2。

表2 各證型不同時(shí)間點(diǎn)診出率［n（%）］

2.2 血BNP 水平BNP 值各證型術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪6 個(gè)月時(shí)，心氣虛證患者與術(shù)前相比，BNP 水平顯著下降，且與其他3 個(gè)證型相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心陽虛證、心血瘀阻證及心陰虛證患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月相比，BNP無顯著下降，且3種證型間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 各證型不同時(shí)間點(diǎn)血BNP水平變化（±s） pg/mL

表3 各證型不同時(shí)間點(diǎn)血BNP水平變化（±s） pg/mL

注：與同組術(shù)前比較，▲表示P＜0.05；△表示P＞0.05

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2.3 起搏參數(shù)變化不同證型的患者，術(shù)后即刻及術(shù)后6 個(gè)月后，心室起搏閾值、感知閾值及阻抗等起搏器參數(shù)穩(wěn)定，無顯著變化（P＞0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 各證型不同時(shí)間點(diǎn)起搏參數(shù)變化比較

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并沒有緩慢性心律失常的病名，其診治相關(guān)的論述及研究多分歸于“胸痹”“厥證”“心悸”等疾病范疇。緩慢性心律失常的患者多數(shù)年齡偏大，病程較長(zhǎng)，臟腑功能虛損，心氣鼓動(dòng)無力，故術(shù)前的中醫(yī)證候，以氣虛為病機(jī)的關(guān)鍵點(diǎn)，術(shù)后經(jīng)過心臟起搏，患者心率提升，心氣得充，相應(yīng)的，氣虛的相關(guān)表現(xiàn)有所緩解。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前緩慢性心律失常患者中，心氣虛證患者居多，占51.6%，術(shù)后心氣虛證患者減少；術(shù)前心陰虛證患者較少，術(shù)后心陰虛證患者比例較術(shù)前有所增加。氣能行血，宗氣貫注入心脈之中，推動(dòng)心臟搏動(dòng)，并調(diào)節(jié)人體的視、聽、言、動(dòng)等功能。起搏治療后，患者心率恢復(fù)，宗氣得到鼓舞，行血有力，臟器得到有效濡養(yǎng)，因此患者心悸頭暈、乏力氣短癥狀緩解，因此心氣虛證所占比例有所降低。UDO 等［12］調(diào)查顯示，起搏器植入后，患者往往擔(dān)心起搏器易受到外界磁場(chǎng)、活動(dòng)等影響，認(rèn)為起搏器植入術(shù)后，活動(dòng)場(chǎng)所及行為受到不同程度的限制，擔(dān)心起搏器工作狀態(tài)、電極脫落、電池耗竭及術(shù)后并發(fā)癥，因此，很多起搏器患者心理狀態(tài)較差，往往合并焦慮、抑郁等心理疾患［13］，思慮過度，暗耗心血，加之起搏手術(shù)操作過程中，患者出血不可避免，津血耗傷，有形之血又難以速生，因此，相比于術(shù)前，術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)心陰虧虛證所占比例升高。這與前人所做的研究結(jié)果一致［14-15］，提示在今后起搏器圍手術(shù)期治療中應(yīng)該對(duì)患者的心理狀態(tài)給予足夠的重視，中藥組方過程中應(yīng)該適當(dāng)加入疏肝解郁之品。

2017 年，永久希氏束起搏國(guó)際專家共識(shí)發(fā)表，希氏束起搏技術(shù)逐漸推廣，但因?yàn)橄Ｊ鲜慕M織結(jié)構(gòu)特殊性、希氏束起搏手術(shù)難度大、術(shù)后起搏閾值增高、電極脫位風(fēng)險(xiǎn)高等限制了希氏束起搏在臨床的廣泛應(yīng)用［16］。同年，黃偉劍等首次報(bào)道了1例擴(kuò)張性心肌病心力衰竭合并左束支傳導(dǎo)阻滯患者在行希氏束起搏失敗后，創(chuàng)造性完成了一種新的生理性起搏方式——左束支區(qū)域起搏（left bundle branch pacing，LBBP）。由于LBBP 保持了相對(duì)正常的心室電激動(dòng)順序及更好的左室電-機(jī)械活動(dòng)同步性，因而起搏效應(yīng)更加符合生理，且LBBP 直接激動(dòng)左束支區(qū)域，使左室快速激動(dòng)，加之起搏區(qū)域廣，可以有效改善左心室整體及局部基底段和中間段的同步性［17］，因而可以進(jìn)一步改善患者的左心室收縮功能，提高患者生存質(zhì)量。且經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪，相比希氏束起搏，左束支區(qū)域起搏患者的術(shù)后心室起搏閾值無明顯升高趨勢(shì)［18］。本研究也提示，隨訪6 個(gè)月時(shí)左束支區(qū)域起搏患者起搏閾值參數(shù)良好。

BNP 由于在心力衰竭中的快速特異性表達(dá)及與室壁應(yīng)力的相關(guān)性，現(xiàn)已被公認(rèn)為是心室功能障礙的優(yōu)良標(biāo)志物。近年來，血清BNP也被用于監(jiān)測(cè)存在永久性心臟刺激的人群，結(jié)果表明，BNP 對(duì)心力衰竭的篩查有一定的價(jià)值，也能作為預(yù)測(cè)心臟起搏器植入術(shù)后心力衰竭的指標(biāo)之一［19］。本研究結(jié)果顯示，心氣虛證患者術(shù)后6個(gè)月BNP較術(shù)前顯著下降，推測(cè)可能與起搏器“鼓舞心氣”的作用有關(guān)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，心陰虛證在左束支區(qū)起搏術(shù)后的患者所占比例較術(shù)前顯著增加，提示在今后起搏器圍手術(shù)期治療中，應(yīng)注重滋陰養(yǎng)血，改善患者心陰虧虛的相關(guān)證候，并重視對(duì)患者圍手術(shù)期的心理干預(yù)，全面提高起搏器患者的生存質(zhì)量。

本研究也有一定的局限性。第一，不同的心室起搏比例對(duì)左心功能的影響程度不同，原則上，研究擬入選三度房室阻滯的患者作為研究對(duì)象，或者通過調(diào)整AV 間期及起搏模式以保證完全心室起搏，以除外心室起搏比例對(duì)左心功能觀察指標(biāo)的影響，但考慮到倫理學(xué)因素及臨床實(shí)際情況，本研究納入了多種類型的緩慢性心律失常，且未對(duì)起搏器相關(guān)參數(shù)進(jìn)行特殊調(diào)整，可能造成研究結(jié)果的不均一。本研究對(duì)兩組患者的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，提示兩組在疾病種類上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性，在一定程度上能夠減輕起搏比例不同對(duì)結(jié)果造成的影響。第二，本研究為探究性研究，入選的樣本量小，今后需要大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步說明其安全性及可行性。

綜上所述，左束支區(qū)域起搏對(duì)緩慢性心律失?；颊叩闹嗅t(yī)辨證分型有顯著影響，術(shù)后心陰虛證患者比例顯著增加，對(duì)心氣虛證患者心功能有較好的改善作用。