基于《中醫(yī)方劑大辭典》探討調(diào)治痰濕體質(zhì)相關(guān)病證處方用藥規(guī)律研究

方旖旎，王 琦，李天星，李竹青，崔殿坤，楊 正

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

痰濕體質(zhì)是在先天遺傳或后天過食肥甘的基礎(chǔ)上，由于水液內(nèi)停而痰濕凝聚，以黏滯重著為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)［1］。臨床主要表現(xiàn)有體態(tài)偏胖，頭、面皮膚油脂旺盛，口黏，眼瞼浮腫，痰多，胸悶，多汗且黏，身重不爽等［2］。有學(xué)者提出：具有特定體質(zhì)的人對該體質(zhì)相應(yīng)的證候具有易感性或發(fā)生某病的易罹性［3］，痰濕質(zhì)患者因體內(nèi)潛在的病理基礎(chǔ)易發(fā)為痰濕證［4］。痰濕體質(zhì)者體內(nèi)多痰、多濕的特征表現(xiàn)在古籍中早有記載?！陡裰掠嗾摗氛J(rèn)為肥人濕多、肥人多痰?！兜は姆ā罚?］曰：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰，故肥人多寒濕?！薄度~氏女科論治》載：“肥人氣虛生痰?！?/p>

從古到今，調(diào)治痰濕證的內(nèi)服方藥眾多，但因處方靈活，藥物間的關(guān)聯(lián)規(guī)律不易發(fā)現(xiàn)，且缺乏系統(tǒng)性的研究與總結(jié)，不利于臨床處方選擇和應(yīng)用。《中醫(yī)方劑大辭典》［6］收錄自秦漢至現(xiàn)代（公元1986年）的1800余種中醫(yī)藥著作及相關(guān)文獻(xiàn)中有方名的方劑9 萬余首，將所有方劑的主治、方論、驗(yàn)案及現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究資料分別設(shè)項(xiàng)進(jìn)行整理篩選，匯集于各方之下，是中醫(yī)古代方劑精華的集成，也是歷代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。本研究以《中醫(yī)方劑大辭典》中所收錄的“主治病證”符合痰濕體質(zhì)相關(guān)病證的內(nèi)服方劑為主要對象，應(yīng)用《中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)》（V2.5）對相關(guān)方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和挖掘，總結(jié)歷代中醫(yī)調(diào)治痰濕體質(zhì)相關(guān)病證的核心用藥規(guī)律和組方特點(diǎn)，探求調(diào)治痰濕體質(zhì)的處方規(guī)律，以期更好地指導(dǎo)臨床調(diào)治痰濕體質(zhì)患者。

1 資料與方法

1.1 資料來源王琦院士團(tuán)隊(duì)［7］對古代醫(yī)籍和現(xiàn)代醫(yī)家有關(guān)痰濕體質(zhì)的相關(guān)因素開展流行病學(xué)調(diào)查，研究得出苔白膩，舌胖，脈滑，胸悶，身重不爽，目窠微浮，腹部肥滿松軟，困倦，下肢浮腫，痰多、黏白，痰多、稀白，面色淡黃，口黏13 個(gè)痰濕體質(zhì)主要判定因素，本研究以這13 個(gè)關(guān)鍵詞檢索《中醫(yī)方劑大辭典》中的相關(guān)方劑。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）包含“苔白膩”“舌胖”“脈滑”等關(guān)鍵詞的處方；2）關(guān)鍵詞量化總評分達(dá)9分以上；3）有明確的藥物組成。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）處方中未有明確藥物組成的條目；2）處方組分重復(fù)及劑量相同的方劑僅取其一。

1.4 檢索篩選本研究基于上述13 個(gè)關(guān)鍵詞及相關(guān)詞匯，對《中醫(yī)方劑大辭典》方劑進(jìn)行檢索篩選，檢索出相關(guān)方劑689 首，然后人工對相關(guān)方劑進(jìn)行量化篩選，篩選出評分達(dá)9 分及以上的方劑共97 首。鑒于《中醫(yī)方劑大辭典》對方劑主治病證的記載，本研究同時(shí)人工篩選并納入肥胖［8-9］等符合痰濕體質(zhì)相關(guān)病證的相關(guān)方劑，共163 首，排除無明確藥物組成及重復(fù)的方劑，共得到調(diào)治痰濕體質(zhì)相關(guān)病證的方劑145首。

1.5 處方錄入與核對將145 首方劑錄入《中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)》（V2.5）軟件，并對數(shù)據(jù)源進(jìn)行復(fù)查，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，保障數(shù)據(jù)分析及得到的數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果可靠。本研究所涉及的所有中藥名稱參考《中華人民共和國藥典》（2015 年版）［10］進(jìn)行規(guī)范處理，如將白術(shù)（土炒）、白術(shù)（米泔水炒），統(tǒng)一記作“白術(shù)”；將仙靈脾統(tǒng)一記作“淫羊藿”。

1.6 數(shù)據(jù)分析本研究采用《中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)》（V2.5）的“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”模塊中“方劑分析”功能進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對藥物進(jìn)行“頻次統(tǒng)計(jì)”，將治療痰濕體質(zhì)的藥物頻次以從高到低的順序進(jìn)行排序。將“組方規(guī)律模塊”中“支持度個(gè)數(shù)”設(shè)置為20，“置信度”設(shè)為0.9，可以分析藥物的配伍規(guī)律并提供網(wǎng)絡(luò)展示。“新方分析模塊”將相關(guān)度設(shè)為8，懲罰度設(shè)為2，經(jīng)聚類后能提取組合導(dǎo)出新處方［11-12］。根據(jù)上述功能得到的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，進(jìn)一步挖掘并得出更符合中醫(yī)治療痰濕體質(zhì)核心用藥規(guī)律的新方組成。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析中藥名稱規(guī)范化處理后，145 首調(diào)治痰濕體質(zhì)相關(guān)病證有效方劑共涉及藥物236 味，按使用頻次由高到低進(jìn)行排序，使用頻次＞10 的藥物共28 味。前10 味依次是茯苓、半夏、甘草、陳皮、白術(shù)、蒼術(shù)、川芎、人參、枳殼、香附，見表1?？梢钥闯?，常用調(diào)治痰濕體質(zhì)相關(guān)病證的藥物以健脾祛濕、燥濕化痰為主。

表1 治療痰濕體質(zhì)方劑中藥物使用頻次≥10次的藥物 次

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析將篩選出的方劑應(yīng)用Apriori 關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行組方規(guī)律分析，設(shè)置置信度為0.8，支持度為20（表示至少有20首方劑同時(shí)出現(xiàn)），分析得到145首有效痰濕體質(zhì)方劑的藥物組合共26 組，并根據(jù)此分析結(jié)果進(jìn)一步繪制了這些藥物組合之間關(guān)聯(lián)規(guī)律的網(wǎng)絡(luò)化展示圖。見表2，圖1。

表2 145首治療痰濕體質(zhì)方劑的藥物組合表（置信度為0.8，支持度為20）

在治療某一種疾病的所有方劑組成中，其所選取的藥物之間會(huì)形成某種特定的緊密聯(lián)系，為了探討這些藥物之間的緊密聯(lián)系，我們進(jìn)行了藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并按照置信度由高到低進(jìn)行排序，得到了總共11條關(guān)聯(lián)規(guī)則。見表3。

表3 145首治療痰濕體質(zhì)方劑中藥物間關(guān)聯(lián)度規(guī)則統(tǒng)計(jì)圖表（置信度為0.8，支持度為20）

2.3 基于熵方法層次聚類的核心用藥組合分析從本次調(diào)治痰濕體質(zhì)相關(guān)病證方劑數(shù)量，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷和不同參數(shù)提取出數(shù)據(jù)的預(yù)讀，進(jìn)一步基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的方法，以改進(jìn)互信關(guān)系為基礎(chǔ)，將相關(guān)度設(shè)置為8，懲罰系數(shù)設(shè)置為2，查找出符合條件的記錄共335 條，進(jìn)行“新方分析”，通過聚類算法分析出包含3-4 味藥物的核心用藥組合，共計(jì)12 組，見表4，并將這些核心用藥組合的藥物關(guān)聯(lián)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)化展示，見圖2。

表4 基于熵方法層次聚類的核心用藥組合分析圖表（相關(guān)度8，懲罰度2）

圖2 治療痰濕體質(zhì)方劑的藥物核心組合關(guān)聯(lián)關(guān)系展示圖（相關(guān)度8，懲罰度2）

通過表4 可以看出，在調(diào)治痰濕體質(zhì)相關(guān)病證的方劑中，某些藥物和藥物組合在一定概率上會(huì)與其他藥物配合使用，如使用陳皮、蒼術(shù)時(shí)，有84%的概率同時(shí)使用了甘草；使用人參時(shí)，有84.6%的概率同時(shí)使用了茯苓；使用半夏和白術(shù)這一組合藥物時(shí)，有81%的概率同時(shí)使用茯苓。

2.4 基于無監(jiān)督的熵層次聚類痰濕體質(zhì)新方分析在上述12 個(gè)提取的核心組合基礎(chǔ)上，通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法，進(jìn)一步聚類生成治療痰濕體質(zhì)的新處方，總共11個(gè)，見表5。同時(shí)形成網(wǎng)絡(luò)展示圖，見圖3。

表5 基于無監(jiān)督的熵層次聚類得出治療痰濕體質(zhì)的新處方

圖3 治療痰濕體質(zhì)的新方網(wǎng)絡(luò)展示圖

3 討論

彭懷仁教授編纂的《中醫(yī)方劑大辭典》收錄了從秦漢至現(xiàn)代的中醫(yī)臨床驗(yàn)方，是研究歷代方劑演變的重要參考書目，也為學(xué)習(xí)和繼承中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)提供了極大的便利。痰濕體質(zhì)是現(xiàn)代常見的偏頗體質(zhì)類型之一，歷代醫(yī)家也對該體質(zhì)的形成與臨床特點(diǎn)、用藥等相關(guān)內(nèi)容有所論述。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中把肥人、脂人、膏人、肉人或稱為太陰人、土形人等的記載，即是對痰濕體質(zhì)類型特征的描述［13-14］。先天稟賦、飲食起居失常是痰濕體質(zhì)形成的主要基礎(chǔ)與原因，久病誤治和年齡可對痰濕體質(zhì)的形成產(chǎn)生影響［15］。應(yīng)用流行病學(xué)調(diào)查方法，各項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)與冠心病、高血壓等疾病的發(fā)生密切相關(guān)［16-17］。

3.1 與痰濕體質(zhì)調(diào)理原則的對比分析作為痰濕互蘊(yùn)、凝聚，遷延日久而形成的一種狀態(tài)，痰濕體質(zhì)存在不同程度“痰凝”的現(xiàn)象。正如《石室秘錄·痰治法》中有“初起之痰”“已病之痰”“久病之痰”“老痰”“頑痰”等。臨床治療時(shí)，如果是痰濕，可用半夏、蒼術(shù)、茯苓等化痰祛濕，若進(jìn)一步發(fā)展為“膠痰”，則需用軟堅(jiān)散結(jié)化痰之品，如膽南星、牡蠣、昆布等［18］。痰濕體質(zhì)易兼夾血瘀，常配伍大黃、姜黃等祛瘀之品，配以神曲、枳殼、香附等消食之品，此中體現(xiàn)了朱丹溪的“氣血痰郁”理論，其中痰濕體質(zhì)為本，氣血食郁為標(biāo)［19］。痰濕體質(zhì)者多與胃有關(guān)，虛證多與脾有關(guān)，調(diào)理痰濕體質(zhì)多從脾胃入手以和其升降。因此調(diào)理痰濕體質(zhì)調(diào)體法則主要是健脾利濕，化痰泄?jié)?，用藥上要溫化通陽，注意痰瘀互夾的情況，還要少用甘潤之品，以防釀濕化痰之弊。

通過本研究可以看出，歷代醫(yī)家調(diào)治痰濕體質(zhì)相關(guān)病證的主要藥物依次是茯苓、半夏、甘草、陳皮、白術(shù)、蒼術(shù)、川芎、人參、枳殼和香附，主要藥對為半夏和茯苓、甘草和茯苓、半夏和陳皮、陳皮和茯苓、陳皮和甘草、半夏和甘草、白術(shù)和茯苓等。這些藥物多有健脾利濕、化痰泄?jié)岬墓π?，其方藥組成又以“二陳湯”“導(dǎo)痰湯”為主?！岸悳庇砂胂?、陳皮、茯苓、甘草組成，方中半夏辛溫性燥，善能燥濕化痰，且又和胃降逆，為君藥。陳皮燥濕化痰，又兼理氣行滯為臣。君臣相配，不僅可增強(qiáng)燥濕化痰之力，且半夏、陳皮皆以陳久者良，而無過燥之弊，佐以茯苓健脾滲濕以助化痰，甘草可健脾和中，調(diào)和諸藥。全方配伍精簡，效專力宏，為燥濕化痰的基礎(chǔ)方。本研究通過無監(jiān)督熵層次聚類得到的新方可以看出，新方2 是根據(jù)二陳湯的治法演變而來，這與痰濕體質(zhì)調(diào)體法則——健脾利濕，化痰泄?jié)岵恢\而合。

3.2 痰濕體質(zhì)用藥特點(diǎn)探討肉桂具有溫陽散寒，溫通經(jīng)脈之用，歷代醫(yī)家調(diào)治痰濕體質(zhì)相關(guān)病證常用到此藥。王琦教授提出，在化痰時(shí)應(yīng)注意“溫化通陽”，臨床亦常用肉桂、黃芪等藥物。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肉桂中有一種肉桂醛的物質(zhì)，能促進(jìn)脂肪的消耗，加速新陳代謝，改善痰濕堆積，側(cè)面印證了其調(diào)治痰濕體質(zhì)的功效［20］。

王琦教授提出以“辨體-辨病-辨證”模式調(diào)治痰濕體質(zhì)，從疾病的本質(zhì)，患病之人的體質(zhì)特征上去尋找發(fā)病規(guī)律，注意辨體用方［21-22］。在痰濕體質(zhì)用藥中提出痰濕體質(zhì)要細(xì)察痰瘀互結(jié)的情況，處方常應(yīng)用蒲黃、姜黃等活血藥。本研究所納入的方劑在藥物使用上側(cè)重“辨證”用藥，以化痰、理氣、祛濕為主，養(yǎng)血活血藥物較少，組方用藥的側(cè)重反應(yīng)出不同診療模式指導(dǎo)下用藥的區(qū)別。

綜上所述，本研究通過利用《中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)》（V2.5）對《中醫(yī)方劑大辭典》中相關(guān)痰濕體質(zhì)相關(guān)病證的方劑進(jìn)行了數(shù)據(jù)挖掘與分析，總結(jié)了其核心用藥組合及用藥配伍規(guī)律，揭示了調(diào)治痰濕體質(zhì)相關(guān)病證的用藥特點(diǎn)與規(guī)律，相關(guān)組方多以燥濕化痰為主，輔以健脾、溫陽消食，為中醫(yī)治療痰濕體質(zhì)相關(guān)病證運(yùn)用健脾祛痰、活血消食用藥理論提供了數(shù)據(jù)支撐，證實(shí)了科學(xué)性和合理性。研究進(jìn)一步通過復(fù)雜熵聚類法，得到了11 個(gè)新方。從理論上看，11 個(gè)新方符合臨床用藥規(guī)律，并能體現(xiàn)一定的靈活性，但真正的臨床價(jià)值尚需要通過溯源、臨床判讀及臨床試驗(yàn)的研究等進(jìn)一步評判［23］。同時(shí)，希望本研究的結(jié)果可以為治療痰濕體質(zhì)相關(guān)病證藥物的開發(fā)提供一定的研究思路和方向。