聚焦超聲技術(shù)用于宮頸感染HPV16、18轉(zhuǎn)陰治療的臨床研究

潘曉偉 史鵬飛 任海霞 陳何偉 王宏衛(wèi) 張歡歡

宮頸人乳頭瘤病毒(HPV)感染是目前惟一已證實(shí)是引起宮頸癌的致病因素,16、18是兩種常見高危型HPV分型,研究證實(shí),16、18型分布范圍最廣,它的持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌及癌前病變的主要原因[1,2],目前隨著我國宮頸癌的普查,HPV感染檢出率大幅增加,世界衛(wèi)生組織相關(guān)指南中要求發(fā)現(xiàn)HPV16、18陽性者直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查,明確是否已發(fā)生宮頸病變,在排除宮頸病變后,可酌情密切隨訪[3]。雖然大部分HPV可依靠自身免疫力清除,但對致病性高的HPV 16、18型感染,尤其是顯示已與細(xì)胞整合的病毒,依靠自身免疫清除率低,而且有研究顯示,HPV16、18存在隨時(shí)間持續(xù)感染率增加故給予治療,對促進(jìn)HPV16、18感染轉(zhuǎn)陰具有重要意義[4]。超短聚焦超聲技術(shù)作為我國自主研發(fā)的專利技術(shù),近年在我國多家醫(yī)院均已開展,治療效果也在不斷研究中,本文通過我院在實(shí)際工作中應(yīng)用的3種治療方式比較,觀察超短聚焦超聲治療對HPV轉(zhuǎn)陰的療效及并發(fā)癥的發(fā)生情況,探討超短聚焦超聲技術(shù)促宮頸感染高危型HPV轉(zhuǎn)陰治療的療效及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年5日至2021年12月門診就診的年齡18～50歲,有性生活史>1年,宮頸篩查中有HPV16或(和)18(+),TCT示低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)及以下患者,經(jīng)與患者溝通后均復(fù)測HPV-mRNA E6/E7,無論+/-,均行陰道鏡檢查及病理活檢,選取組織病理提示LSIL及以下者納入研究范圍共110例。隨機(jī)分為聚焦超聲組(HIFU組,n=41)、LEEP組(n=39)、藥物組(n=30)。HEFU組平均年齡(32.0±8.1)歲;病毒持續(xù)時(shí)間≥1年12例,<1年29例。LEEP組平均年齡(31.1±8.5)歲;病毒持續(xù)時(shí)間>1年15例,<1年24例。藥物組平均年齡(32.7±7.2)歲;病毒持續(xù)時(shí)間≥1年8例,<1年22例。3組一般資料比較,差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)無宮頸物理治療及手術(shù)史;(2)無盆腔放射史;(3)排除妊娠情況;(4)采樣前1周無急性陰道炎、宮頸炎;(5)無任何嚴(yán)重疾病;(6)愿意接受治療并簽署治療同意書者。

1.3 方法

1.3.1 檢查者均行陰道分泌物及宮頸的雙篩(TCT、HPV)檢查:打開窺器,暴露陰道及宮頸,分泌物多者,以棉球輕沾拭去宮頸分泌物,專用宮頸刷以宮頸口為圓心,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3圈,取宮頸外口鱗柱交界區(qū)和宮頸管的脫落細(xì)胞,置入盛有細(xì)胞保存液的小瓶中,行TCT檢查,以相同的操作方法,以HPV專用刷取宮頸管,將所采標(biāo)本置入HPV保存液中送檢,行HPV分型檢測。細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2001年國際癌癥協(xié)會(huì)TBS診斷系統(tǒng)[5],根據(jù)細(xì)胞異型性的嚴(yán)重程度依次診斷為正常范圍NMIL,意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS),低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL),高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)鱗狀細(xì)胞癌(SCC)和腺癌。及細(xì)胞學(xué)診斷HPV感染描述:可見挖空細(xì)胞。HPV-DNA基因分型檢測: HPV分型基因芯片試劑為廣東凱普生物科技有限公司生產(chǎn),進(jìn)行PCR測定。HPV分型一次檢測:14種高危型及6種低危型,在有感染型號相對的膜芯片位點(diǎn)上可見黑色斑點(diǎn)顯示。未顯示病毒載量。

1.3.2 HPV癌基因E6/ETMRNA檢驗(yàn):在HPV已篩查顯示有16、18感染后,通過與患者溝通同意后進(jìn)行HPV癌基因E6/E7 mRNA檢測,以同樣方式以專用毛刷取標(biāo)本,將采樣器所取標(biāo)本按入保存液瓶底,迫使毛刷全部散開,共10次,在溶液中快速擺動(dòng)采集器,充分將細(xì)胞樣本漂洗入保存液中,樣本由豪洛捷醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)核酸檢測系統(tǒng)進(jìn)行檢測。結(jié)果提示:16、18及其他14種高危型陽性/陰性,以此評判病毒與細(xì)胞整合狀態(tài)。

1.3.3 宮頸組織細(xì)胞學(xué)診斷: 所有入選者行陰道鏡檢查,在醋酸實(shí)驗(yàn)和碘實(shí)驗(yàn)后在陰道鏡圖像異常區(qū)及碘陰性區(qū)多點(diǎn)取活檢,如為Ⅰ、Ⅱ轉(zhuǎn)化區(qū),無異常表現(xiàn)者于3、6、9、12點(diǎn)取活檢,Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)同時(shí)做宮頸管搔刮,按《病理學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]根據(jù)細(xì)胞異型性程度和范圍依次為宮頸炎、CIN(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ),宮頸SCC和腺癌。CIN Ⅰ相當(dāng)于細(xì)胞學(xué)LSIL,CIN Ⅱ、Ⅲ相當(dāng)于HSIL,不能明確需進(jìn)行免疫組化者行相應(yīng)檢查,只選取CIN Ⅰ入組。

1.3.4 ①HIFU組應(yīng)用重慶海扶醫(yī)療科技有限公司CZF型超聲波婦科治療儀進(jìn)行一次性治療,功率選擇3.5～4.5 W/Ⅲ～Ⅴ檔,以3～5 mm/s的速度由宮頸外口開始對宮頸整個(gè)治療區(qū)行環(huán)形掃描,鱗柱交界區(qū)加強(qiáng)掃描,至局部凹陷變干燥,整個(gè)宮頸體積縮小,創(chuàng)面收斂,鱗柱交界區(qū)皺縮,界限清楚,顏色變淺或間斷白里透紅。停止治療,一般時(shí)間5 min左右。②LEEP組:選用武漢金柏威光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)的JBW/D-B高頻手術(shù)電切環(huán),在消毒、拭凈宮頸表面后,根據(jù)宮頸大小選取不同型號的電切環(huán),以宮頸外口為圓心,涵蓋鱗柱交界區(qū),錐形切除部分宮頸組織,深度約4 mm,有出血者電凝止血。③藥物治療組選取梵晨生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的HPV多克隆抗體生物制劑----瑞林他抗進(jìn)行治療,此藥物為復(fù)合功能性凝膠,為第3代抗HPV-LgY和小分子抗體+生物活性物質(zhì)(植酸銅)以及抗HPV雙靶向人源化抗體組合生物制劑,靶向治療,通過體液免疫及細(xì)胞免疫、吞噬免疫,清除受感染細(xì)胞促愈合。避開月經(jīng)期,第1個(gè)月1支/d,第2、3個(gè)月隔日1支,陰道注入,治療周期3個(gè)月。入組者行物理治療后均未應(yīng)用抗生素,治療后3個(gè)月禁性生活,3個(gè)月后采用避孕套保護(hù)性性生活。

1.3.5 隨訪:HIFU組、LEEP組治療后分別于1、2個(gè)月月經(jīng)后復(fù)查了解宮頸局部恢復(fù)情況,所有入組者治療后6、12個(gè)月復(fù)查宮頸HPV、TCT情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種治療方式結(jié)果轉(zhuǎn)陰率比較 HIFU組和 LEEP組轉(zhuǎn)陰率高于藥物組(P<0.05)。HIFU組和 LEEP組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3種治療方式6、12個(gè)月HPV轉(zhuǎn)陰結(jié)果比較 例(%)

2.2 不同細(xì)胞病理狀態(tài)下轉(zhuǎn)陰率比較 Normal組和宮頸炎組轉(zhuǎn)陰率高于LSIL組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),Normal和宮頸炎組轉(zhuǎn)陰率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 細(xì)胞病理狀態(tài)及轉(zhuǎn)陰情況比較 例(%)

2.3 HPV-mRNA陰性和陽性轉(zhuǎn)陰率比較 HPV-mRNA陽性組無論采取哪種治療方式,轉(zhuǎn)陰率均低于陰性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 HPV-mRNA存在狀態(tài)轉(zhuǎn)陰率比較 n=110,例(%)

2.4 2種物理治療后并發(fā)癥發(fā)生情況及宮頸創(chuàng)面愈合情況 HIFU組治療后并發(fā)癥發(fā)生明顯低于LEEP組,創(chuàng)面愈合時(shí)間短于LEEP組(P<0.05)。見表4。

表4 兩種物理治療并發(fā)癥及創(chuàng)面愈合情況比較

3 討論

3.1 宮頸癌與高危型HPV感染的關(guān)系 高危型HPV感染對宮頸癌的發(fā)生有決定性作用[7]。研究證實(shí),高危型中16、18型占比約占70%[8-10],是導(dǎo)致病變的最危險(xiǎn)因素。有研究顯示,HPV16感染的持續(xù)時(shí)間最長,平均18.3個(gè)月[11]。本文通過目前臨床上常用的3種治療方式,針對高危型HPV16、18型感染,觀察治療后的并發(fā)癥及轉(zhuǎn)陰情況,尋找一種價(jià)廉、安全、效果確切、依從性好的方法。

3.2 關(guān)于宮頸病變的檢測方式 目前應(yīng)用于臨床的宮頸癌篩查普遍為TCT和 HPV-DNA檢測,因細(xì)胞學(xué)檢查只有在病毒引起細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變后才能進(jìn)行臨床診斷,往往不能發(fā)現(xiàn)早期病變,而HPV-DNA檢測只能對病毒感染類型進(jìn)行判斷,不能表達(dá)感染病毒的致病基因活性[12],目前研究發(fā)現(xiàn)E6、E7 mRNA的表達(dá)與宮頸病變程度呈正相關(guān)[13],E6、E7 mRNA是HPV癌基因表達(dá)的直接產(chǎn)物,E6通過抑制P53而阻斷凋亡,E7通過抑制PRb使細(xì)胞周期失控,病毒感染后E6E7表達(dá)增多,提示了宮頸致癌基因的活動(dòng)性[14]。E6、E7 mRNA檢測可以篩出HPV感染中的高危個(gè)體,提高高度病變檢測的特異性,有效降低一過性感染的檢出率,減少感染者不必要的心理壓力及不必要的陰道鏡組織學(xué)診斷。本研究結(jié)果顯示,HPV-mRNA E6/E7(+)患者非轉(zhuǎn)陰的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于(-)患者,提示HPV E6、E7 mRNA表達(dá)與HPV16/18感染患者非手術(shù)治療后轉(zhuǎn)陰情況有關(guān)。HPV-mRNA E6/E7(+)提示病毒與細(xì)胞處于整合狀態(tài),病毒清除困難,持續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)增高,故對HPV-mRNA E6/E7(+)患者應(yīng)及時(shí)給予綜合、有效治療,以阻斷宮頸進(jìn)一步病變[15]。

3.3 關(guān)于宮頸病變HIFU治療 HIFU是近年來我國自主研發(fā)的一種新型治療技術(shù)利用超聲波的穿透性,將體外的低能量的超聲波在穿透組織時(shí)進(jìn)行聚焦,將聚焦點(diǎn)放置于病變靶區(qū),利用超聲波穿透性和產(chǎn)生的熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng),殺滅HPV病毒[16]。HIFU不僅保留表面組織完整性,還能通過多途徑發(fā)揮阻斷HPV感染作用:(1)感染HPV細(xì)胞對熱敏感,HIFU的熱效應(yīng)能直接破壞細(xì)胞,使HPV游離暴露,進(jìn)而增加對HPV清除能力;(2)被破壞的細(xì)胞及HPV碎片作為特異性抗原,可激活、增強(qiáng)宿主免疫應(yīng)答,對HPV清除起到重要作用;(3)HIFU有殺傷病毒作用,并消除了HPV存在的環(huán)境,也促進(jìn)了HPV轉(zhuǎn)陰[17,18]。

本次研究針對感染高危HPV16/18型的研究,非手術(shù)治療后,HPV16/18感染轉(zhuǎn)陰率為63.72%,36.28%患者未轉(zhuǎn)陰,HIFU、LEEP治療后轉(zhuǎn)陰率高于藥物(P<0.05);HIFU治療后轉(zhuǎn)陰率與LEEP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示HIFU、LEEP治療效果優(yōu)于藥物,同時(shí)HIFU利用超聲波效應(yīng)進(jìn)行治療,未破壞宮頸組織完整性,創(chuàng)傷較LEEP進(jìn)一步減小,且并發(fā)癥少,故更有應(yīng)用優(yōu)勢。藥物干預(yù),主要關(guān)注改善局部免疫微環(huán)境來清除病毒[19]。本研究所選取應(yīng)用的瑞林他抗為IgY多克隆抗體復(fù)合植酸銅功能性凝膠,主要成分為第三代人源化E6E7雙靶向多克隆復(fù)合抗體——植酸銅,作用機(jī)制顯示直接中和清除HPV病毒及婦科炎癥,加快術(shù)后組織細(xì)胞營養(yǎng)代謝、快速修復(fù),提高病毒清除率[20],本研究中針對16/18型感染單獨(dú)藥物治療低于2個(gè)物理治療組。

綜上所述,HIFU因其獨(dú)特的利用超聲的組織穿透性,能量沉積性,所產(chǎn)生的熱效應(yīng),機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)對炎性細(xì)胞有很好的治療作用,提升細(xì)胞免疫功能,局部微環(huán)境得以修復(fù),促進(jìn)了病毒轉(zhuǎn)陰,同時(shí)因其保留了組織完整,操作簡單、效果可靠、可重復(fù)性,并發(fā)癥低,對于育齡女性尤其有生育要求的女性,作為治療高危HPV感染的方式更值得推薦。