右美托咪定復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對全髖關(guān)節(jié)置換患者認知功能及血清炎性因子的影響

余紅春 江婷婷 賈洪峰

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過人工假體的置入代替磨損或者壞死的關(guān)節(jié),可以有效改善患者關(guān)節(jié)功能[1,2]。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷較大,圍術(shù)期疼痛及應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生會造成患者器官功能受損,甚至影響患者預(yù)后。對于老年患者而言,認知功能的改變對患者生活質(zhì)量的影響尤為重要。近年來,越來越多研究發(fā)現(xiàn),髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄以及短暫認知功能改變的發(fā)生率顯著增加,可能與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)[3]。腰硬聯(lián)合麻醉是重要的傳統(tǒng)麻醉方式之一,通過椎管內(nèi)穿刺并給予局麻藥物,以發(fā)揮有效的麻醉鎮(zhèn)痛作用,在臨床麻醉中具有重要的意義[4]。雖然腰硬聯(lián)合麻醉能有效消除患者疼痛,但是患者緊張以及焦慮等情緒卻無法得到有效緩解。有學(xué)者對于腰硬聯(lián)合麻醉患者進行研究,發(fā)現(xiàn)半數(shù)患者在手術(shù)過程中存在不同程度的焦慮情緒,而這并不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[5,6]。右美托咪定是近年來臨床應(yīng)用較多的麻醉藥物,具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。本研究將右美托咪定應(yīng)用于椎管內(nèi),探究其對腰硬聯(lián)合麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后認知功能及血清炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年5月我院收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者87例,按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組(n=43)和對照組(n=44)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn),患者及家屬知情并同意本研究。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①美國麻醉師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級;②年齡>60歲;③于我院進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù);

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴重心肺功能障礙;②長期服用影響凝血功能藥物者;③合并穿刺點皮膚破損或者感染;④合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;⑤對本研究藥物過敏者;⑥合并強直性脊柱炎或者脊柱畸形者;合并脊柱手術(shù)史者。

1.3 方法 2組患者均進行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),入室后進行心電氧飽和度監(jiān)護。

1.3.1 對照組:患者給予單純腰硬聯(lián)合麻醉,穿刺點選擇T2～T3,1%利多卡因(天津金耀集團湖北天藥藥業(yè))局麻后進行穿刺,穿刺成功后給予腰麻藥物0.5%羅哌卡因(齊魯制藥)5 ml,并采取硬膜外置管,導(dǎo)管方向朝向頭端,留置3 cm。并給予2%利多卡因3 ml作為試驗劑量。術(shù)中控制患者平面在T10以下,并根據(jù)患者鎮(zhèn)痛情況硬膜外追加局麻藥(0.375%羅哌卡因5 ml,每隔10 min可追加1次)。

1.3.2 觀察組:患者在對照組基礎(chǔ)上硬膜外給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號h1245054),具體:腰椎穿刺成功并給藥后,在硬膜外給予右美托咪定5 μg,余操作同對照組患者。術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛(0.15%羅哌卡因250 ml,4 ml/h,單次劑量5 ml),連續(xù)硬膜外輸注48 h。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較2組患者術(shù)前、假體植入時、術(shù)畢即刻、術(shù)后血流動力學(xué),術(shù)前、術(shù)后3 d血清S-100β、簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE),術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后3 d腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)的影響。

1.4.1 實驗室檢查:采用ELISA法測定血清S-100β、IL-6及TNF-α,血液標(biāo)本均采自患者肘前正中靜脈,并送我院檢驗科檢測,以上實驗室檢查均由我院檢驗科嚴格按照試劑盒說明書檢測。

1.4.2 評價標(biāo)準(zhǔn):認知功能評價參考MMSE評分[7],內(nèi)容包括時間定向力,地點定向力,即刻記憶,注意力及計算力,延遲記憶,語言,視空間。共30項題目,每項回答正確得1分,回答錯誤或答不知道評0分,總分0～30分。評價均以問卷形式發(fā)放,并全部收回。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后血流動力學(xué)比較 2組患者術(shù)前,假體植入時,術(shù)畢即刻,術(shù)后6 h SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),觀察組患者術(shù)畢即刻HR、MAP較術(shù)前顯著降低(P<0.05),觀察組患者假體置入時、術(shù)畢即刻HR、MAP顯著低于對照組患者(P<0.05),對照組患者假體置入時HR、MAP較術(shù)前顯著升高(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血流動力學(xué)比較

2.2 2組患者MMSE評分比較 2組患者術(shù)前MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.17,P>0.05),2組患者術(shù)后3 d MMSE評分較術(shù)前顯著降低(P<0.05),觀察組患者術(shù)后3 d MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者MMSE評分比較 分,

2.3 2組患者手術(shù)前后S-100β比較 術(shù)前觀察組及對照組患者血清S-100β比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.18,P>0.05),術(shù)后3 d觀察組及對照組患者S-100β較術(shù)前顯著升高(P<0.05),術(shù)后3 d觀察組術(shù)后S-100β顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后S-100β比較 pg/L,

2.4 2組患者炎性因子水平比較 2組患者手術(shù)前后TNF-α、IL-6水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)前2組患者TNF-α、IL-6含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后2組患者TNF-α、IL-6水平較術(shù)前顯著升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組術(shù)后3 d患者TNF-α、IL-6含量明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者炎性因子水平比較

3 討論

術(shù)后認知功能改變是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素[8]。就近期不良反應(yīng)而言,認知功能障礙可能引起患者墜床,摔倒,誤吸等傷害性事件。就遠期不良反應(yīng)而言,認知功能障礙可能與患者神經(jīng)功能缺損以及肢體活動能力的改變有關(guān),而這都會引起患者術(shù)后生活質(zhì)量的下降,降低手術(shù)療效。

研究表明,右美托咪定作為靜脈輔助用藥能有效縮短神經(jīng)阻滯,椎管內(nèi)麻醉的起效時間,增加患者鎮(zhèn)痛效果,同時提供一定的鎮(zhèn)靜效果,改善患者焦慮情緒[9]。右美托咪定治療窗較寬,作為輔助用藥并不會顯著增加患者呼吸抑制的發(fā)生風(fēng)險。研究表明,椎管內(nèi)用藥相比于靜脈用藥,具有更小的副作用,且能顯著減少患者麻醉局麻藥的使用劑量[10]。為此本研究將右美托咪定用于患者椎管內(nèi)麻醉,望探究其對患者認識功能及血清炎性因子的影響。

本研究提示右美托咪定組在面對手術(shù)創(chuàng)傷及刺激時更能有效降低患者血流動力學(xué)波動,而對照組則在較大的手術(shù)刺激時存在一定程度的血流動力學(xué)波動,體現(xiàn)為血壓及心率的升高。這可能與右美托咪定椎管內(nèi)用藥,提供了有效的鎮(zhèn)靜深度,降低了術(shù)中敲打、震動等刺激對患者的影響。Yang等[11]也在研究中表明,右美托咪定椎管內(nèi)給藥能有效增加患者鎮(zhèn)痛程度,降低關(guān)節(jié)置換手術(shù)對患者造成的刺激。

MMSE評分是臨床常用的智力評價量表,能從定向力,即刻記憶等多角度反映患者認知功能的狀態(tài)[12]。蛋白S-100B是臨床常用的神經(jīng)功能損傷標(biāo)志物,具有較高的特異性。在神經(jīng)功能受損早期,S-100B蛋白就會大量釋放進入腦脊液,并進入血液,這也為其濃度的測定提供了可能[13]。本研究中,觀察組患者術(shù)后3 d MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)。術(shù)前觀察組及對照組患者血清S-100β比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3 d觀察組及對照組患者S-100β較術(shù)前顯著升高(P<0.05),術(shù)后3 d觀察組術(shù)后S-100β顯著高于對照組(P<0.05),此結(jié)果表明,右美托咪定椎管內(nèi)給藥對于椎管內(nèi)麻醉的髖關(guān)節(jié)置換患者具有一定的腦保護作用,這可能與右美托咪定降低了手術(shù)刺激及患者的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān),Li等[14]也在研究中得出相似的結(jié)論,不同的是,本研究是椎管內(nèi)給予右美托咪定,且劑量為5 μg,顯著低于其在研究中的劑量(0.5 μg/kg)。事實證明,椎管內(nèi)給藥能獲得相似的效果,且右美托咪定使用劑量顯著減少。TNF-α、IL-6是臨床常見的血清炎性因子,也是圍術(shù)期炎性反應(yīng)較為靈敏的評價指標(biāo)。其中IL-6是白細胞介素家族成員,是由活化的T細胞和成纖維細胞產(chǎn)生的淋巴因子。IL-6不僅能使B細胞前體成為產(chǎn)生抗體的細胞,而且和集落刺激因子協(xié)同,能促進原始骨髓源細胞的生長和分化,增強自然殺傷細胞的裂解功能,因此具有調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的作用。術(shù)后2組患者TNF-α、IL-6水平較術(shù)前顯著升高(P<0.05),觀察組術(shù)后3 d患者TNF-α、IL-6含量明顯低于對照組(P<0.05)。此結(jié)果表明,椎管內(nèi)使用右美托咪定能有效降低患者炎性應(yīng)激反應(yīng),Sun等[15]也在對糖尿病產(chǎn)婦的研究中發(fā)現(xiàn),右美托咪定能通過α2-腎上腺素受體的激動降低患者血清炎性因子的激活,有效抑制妊娠期糖尿病產(chǎn)婦術(shù)中炎癥應(yīng)激,這與本研究中患者認知功能改變相符合。

綜上所述,右美托咪定復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉相對于單純腰硬聯(lián)合麻醉更能有效減少全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中血流動力學(xué)的波動,降低患者術(shù)后炎性因子水平,改善患者術(shù)后認知功能,值得臨床推廣。