經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下擴(kuò)展性骨窗伴高位造口行淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎

楊平孫,陳衛(wèi)兵

0 引言

慢性淚囊炎為眼科常見病,女性中老年人多見[1],農(nóng)村較城市高發(fā)[2],伴溢淚、溢膿,影響患者的生活質(zhì)量。隨著生活水平的提高,人們?cè)絹碓街匾曉摬〉闹委?因此臨床效果和安全性凸顯重要[3]。隨著鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展,經(jīng)鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行淚囊鼻腔吻合術(shù)(dacryocystorhinostomy,DCR)逐步成為治療慢性淚囊炎的主流方式,已取得了十分可觀的療效。本文通過經(jīng)鼻內(nèi)鏡下擴(kuò)展性骨窗伴高位造口行DCR治療慢性淚囊炎,獲得一定的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象回顧性臨床研究。選擇2018-01/2020-01確診為慢性淚囊炎患者50例59眼作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)溢淚、溢膿明顯癥狀及反復(fù)發(fā)作史,參照相關(guān)文獻(xiàn)確診為慢性淚囊炎的患者[4];(3)沖洗淚道時(shí)可見沖洗液自淚小點(diǎn)返流,同時(shí)伴有黏性或黏膿性分泌物;(4)自愿接受手術(shù)并配合隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)上淚道系統(tǒng)阻塞;(2)淚道和淚囊腫瘤;(3)嚴(yán)重的淚道外傷史;(4)合并鼻腔腫瘤、鼻息肉、鼻甲肥大和嚴(yán)重的鼻中隔彎曲者;(5)合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全者;(6)妊娠或哺乳期患者;(7)凝血功能障礙者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過,所有患者均簽署DCR手術(shù)知情同意書。

1.2 方法所有患者術(shù)前均行淚囊碘油CT造影、淚道沖洗、鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔,術(shù)前生理性海水噴雙鼻。所有手術(shù)操作均為同一術(shù)者實(shí)施。

1.2.1 單純?cè)炜诮M手術(shù)方法[5]患者取仰臥位,頭和水平面呈30°,并后仰15°。常規(guī)消毒鋪巾,用浸有羥甲唑啉滴鼻液的棉片行鼻黏膜收縮3次,2%利多卡因鼻黏膜下浸潤(rùn)注射0.5mL;鼻內(nèi)窺鏡直視下,以上頜骨額突為前界,鉤突為后界,中鼻甲前部附著點(diǎn)為上界,用鼻黏膜刀于鉤突前方,平中鼻甲腋部,水平方向切開黏骨膜,在鉤突前緣做一個(gè)帶蒂的鼻黏膜瓣,并使瓣膜推向中鼻道,充分顯露上頜骨額突以及淚骨前部,使用咬骨鉗從二者接合處的骨縫進(jìn)入,逐步將上頜骨額突以及淚骨進(jìn)行咬除,并利用電骨鉆去除上頜骨額突較為厚實(shí)的骨質(zhì),制作的骨窗大小約為10mm×6mm,使淚囊得以充分暴露。淚道擴(kuò)張器充分?jǐn)U張上淚點(diǎn),用探針自上淚點(diǎn)探至淚囊后,并頂起淚囊內(nèi)側(cè)壁;沿淚囊前外側(cè)緣使用淚囊刀由下而上弧形切開淚囊,讓淚囊腔充分顯露,并使淚囊瓣膜向后方翻起;將外側(cè)壁鼻黏膜瓣進(jìn)行修剪后,使之遮蓋部分淚囊黏膜瓣。取少許膨脹海綿片進(jìn)行填塞并固定黏膜瓣,吸引器清理鼻腔血凝塊,棉球填塞鼻腔,術(shù)畢。其中對(duì)于小淚囊、淚囊黏膜嚴(yán)重充血水腫及明顯瘢痕、伴有淚總管阻塞的3眼則予以同期置入環(huán)置淚道引流管。

1.2.2 改良組手術(shù)方法[6]患者體位同單純?cè)炜诮M,鼻內(nèi)窺鏡直視下,上界:平中鼻甲腋上方8mm,下界:下鼻甲附著緣上方,前界:上頜線前8mm,以黏膜刀切開鼻黏膜,深達(dá)骨質(zhì),并制作一個(gè)帶蒂的位于后方、形狀如“]”的黏膜瓣,分離黏膜后翻并加于固定,充分顯露上頜骨額突與淚頜縫,咬骨鉗從淚頜縫處進(jìn)入,逐步除去上頜骨額突骨質(zhì)以及淚骨,并使用電骨鉆去除厚實(shí)上頜骨額突部分,若鼻丘氣房汽化優(yōu)良,則可將鼻丘氣房的前壁加以去除,充分顯露淚囊內(nèi)側(cè)壁,制作的骨窗大小約為15mm×8mm,以暴露淚囊。將上淚點(diǎn)擴(kuò)張后,用探針自上淚點(diǎn)探至淚囊,并頂起淚囊內(nèi)側(cè),沿淚囊前外側(cè)緣使用淚囊刀由下而上切開淚囊,切口呈弧形,且切口的高度一般平于或高于淚總管水平為宜,讓淚囊腔得以充分顯露,并使淚囊黏膜瓣向后方翻起;將外側(cè)壁中央部分鼻黏膜瓣予以切除,保留上下條狀鼻黏膜瓣各一,然后依次將上、下端的條狀鼻黏膜覆蓋在已暴露的上頜骨額突骨面,使用5-0可吸收縫線將淚囊黏膜前瓣與下端鼻黏膜瓣進(jìn)行間斷縫合(一般縫合固定1～2針),見圖1～3。清理鼻腔積血后,采用明膠海綿填塞淚囊造口內(nèi)位置,術(shù)畢。其中有1眼予以同期置入環(huán)置淚道引流管。

圖1 上頜額突及制作骨窗 A:箭頭示需去除的骨窗面;B:箭頭示咬骨鉗制作骨窗。

圖2 最佳高位造口位置 A:箭頭示骨窗成型后顯露的淚囊;B:箭頭示淚囊造口最佳位置。

圖3 淚囊前瓣與鼻黏膜吻合后顯露清晰造口。

1.2.3 術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均口服頭孢呋辛脂片,0.25g,bid,共3d;術(shù)后第5d在內(nèi)窺鏡下取出鼻腔填塞棉片并清理鼻腔血痂及分泌物;鼻腔內(nèi)噴布地奈德噴鼻液2次/日,同時(shí)患側(cè)眼使用抗生素滴眼液。術(shù)后1wk內(nèi)每3d沖洗淚道1次,之后每周沖洗1次,1mo后根據(jù)黏膜上皮化恢復(fù)狀況,再確定隨訪間期直至痊愈。如放置淚道引流管,則術(shù)后1mo予以拔除。

術(shù)后隨訪12mo,觀察兩組患者感染、腫脹、復(fù)發(fā)性阻塞及鼻出血并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥總眼數(shù)/該組總眼數(shù)×100%。術(shù)后12mo參照文獻(xiàn)[7]向患者提供自制的調(diào)查問卷進(jìn)行滿意度調(diào)查:1分:不滿意;2分:不甚滿意;3分:一般;4分:基本滿意;5分:非常滿意。滿意率=(一般+基本滿意+非常滿意)患者例數(shù)/該組總患者例數(shù)×100%。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：治愈:造口成形且寬敞,上皮化生良好,沖洗淚道通暢;好轉(zhuǎn):造口成形,上皮化生較窄,淚道沖洗通而不暢伴有部分返流;無(wú)效:造口阻塞,淚道沖洗返流,可伴有黏性或黏膿性分泌物。治愈和好轉(zhuǎn)視為手術(shù)有效,總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS26.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),均服從正態(tài)分布,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn),對(duì)于四格表的理論頻數(shù)小于5的計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前基線資料和術(shù)中置管情況比較本研究納入慢性淚囊炎患者50例59眼。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組:單純?cè)炜诮M23例29眼采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下平中鼻甲腋行DCR(即單純?cè)炜谛g(shù)),改良組27例30眼采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下擴(kuò)展性骨窗伴高位造口行DCR。兩組患者治療前基線資料和術(shù)中置管情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具可比性,見表1。

表1 兩組患者治療前基線資料和術(shù)中置管情況比較

2.2 兩組患者臨床總有效率比較術(shù)后12mo,單純?cè)炜诮M29眼中17眼治愈,6眼好轉(zhuǎn),6眼無(wú)效,無(wú)效者中有3眼小淚囊且在前期曾行激光手術(shù)史,2眼曾行淚道置管史,1眼曾行鼻外徑路手術(shù)史,此6眼無(wú)效患者中,有4眼患者自行到他院求治(具體治療方式不詳),另2眼患者在本院再次手術(shù)后,淚道完全通暢治愈,總有效率為79%;改良組30眼中25眼治愈,4眼好轉(zhuǎn),1眼無(wú)效,總有效率為97%;改良組中無(wú)效1眼為小淚囊且在前期曾行激光手術(shù)史,該眼患者因自行放棄后續(xù)治療;兩組患者的總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較術(shù)后12mo,兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較 眼(%)

2.4 兩組患者治療總滿意率比較術(shù)后12mo,兩組患者治療總滿意率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030),見表3。

表3 兩組患者治療滿意度比較 例(%)

3 討論

慢性淚囊炎的致病因素中除外結(jié)膜炎、淚道阻塞,鼻腔多種疾病均可導(dǎo)致鼻淚管阻塞,并由此引發(fā)淚液潴留,進(jìn)而繼發(fā)淚囊內(nèi)細(xì)菌感染,從而誘發(fā)疾病的產(chǎn)生[9]。手術(shù)為其主要治療手段,通過另辟新的淚液通道而重構(gòu)淚道[10],從而達(dá)到改善臨床癥狀的目標(biāo)。傳統(tǒng)經(jīng)皮膚部切開行傳統(tǒng)DCR因創(chuàng)面大、出血多、術(shù)后復(fù)發(fā)、面部瘢痕等諸多并發(fā)癥而詬病,再次手術(shù)成功率較低[11]。近年來,經(jīng)鼻內(nèi)鏡等微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,其微創(chuàng)、精細(xì)、有效、安全等優(yōu)點(diǎn),倍受青睞。盡管如此,在DCR中困擾的問題還有許多:如何術(shù)中定位淚囊,如何盡量減少術(shù)中出血,怎樣防止術(shù)后肉芽形成和組織增生,如何減少術(shù)后并發(fā)癥等。由此,設(shè)法進(jìn)一步提升DCR的有效性和安全性尤為重要。

制作骨窗為鼻內(nèi)鏡DCR成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié),但在DCR開展的早期研究,多以“大淚囊小骨窗,小淚囊大骨窗”為主[12]。經(jīng)過多年研究和臨床應(yīng)用的進(jìn)展,擴(kuò)展性骨窗概念取而代之[13]。而根據(jù)中國(guó)慢性淚囊炎治療專家共識(shí)認(rèn)為,骨窗的大小一般視淚囊的大小而定,以暴露淚囊中下1/2～2/3,或根據(jù)淚道造影所示堵塞位置高低而定[14]。本研究改良組在DCR中采用相對(duì)擴(kuò)展性骨窗,制作的骨窗大小在15mm×8mm左右,骨窗上端略高于淚總管水平,上界平中鼻甲腋上方大約8mm,前界為上頜線前8mm,下界平于下鼻甲附著緣[5]。相較于單純?cè)炜诮M,改良組中擴(kuò)展性骨窗不僅可以讓淚囊得以充分暴露,而且有利于下一步淚囊高位造口操作時(shí)帶來便捷,同時(shí)有助于淚囊黏膜瓣與鼻黏膜的縫合時(shí)創(chuàng)造更大的操作空間,從而能夠相應(yīng)地降低手術(shù)操作難度和縮短手術(shù)時(shí)間。與此同時(shí),還可以避免術(shù)后骨窗發(fā)生進(jìn)行性狹窄性骨性閉鎖,從而為手術(shù)成功提供了良好的前提條件。

針對(duì)術(shù)中造口的位置,目前臨床缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),而隨著鼻內(nèi)窺鏡的普及應(yīng)用,越來越多的學(xué)者在探索和研究相關(guān)問題。張?jiān)伒萚15]研究認(rèn)為,造口高度應(yīng)在探針自上淚道下探至淚囊,與內(nèi)外眥水平連線夾角為16°～30°均可,30°為最佳;而黃詩(shī)恩等[3]報(bào)道高位造口,能明顯改善慢性淚囊炎的溢淚;張守凱等[16]則通過研究后,認(rèn)為造口應(yīng)該暴露Rosenmülle瓣,術(shù)后療效更佳。本研究改良組中進(jìn)行高位造口并充分開放淚囊,致使淚囊造口位置平行或略高于淚總管開口,由此淚總管得以直接開口于造漏口,使新的淚液通道獲得優(yōu)良的開放性,同時(shí)注意下界不能殘留骨槽,這樣操作有利于防止骨槽兜底而引發(fā)淚液潴留,并由此繼發(fā)組織炎癥及肉芽增生而堵塞造口,從而避免了因骨槽兜底而導(dǎo)致的手術(shù)失敗。

另外,針對(duì)淚囊瓣與鼻腔黏膜吻合方式有多種,填塞物壓迫、銀夾夾法、生物膠黏合法等臨床報(bào)道比較多見,但均存缺陷,容易發(fā)生銀夾松弛、脫落以及生物膠黏合不佳的現(xiàn)象,進(jìn)而導(dǎo)致淚囊瓣向造口卷曲而阻塞造口,從而造成手術(shù)失敗[17]。由此,本研究改良組中通過間斷縫合淚囊前瓣與鼻黏膜瓣,促使兩層組織穩(wěn)定牢固的結(jié)合生長(zhǎng),從而達(dá)到永久黏連的效果,同時(shí)也降低了創(chuàng)面滲出血的概率,為此既可阻斷淚囊瓣膜內(nèi)卷的途徑,又能夠充分開放造口,并防止造口發(fā)生閉鎖,從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生并提高了手術(shù)的成功率。與此同時(shí),我們觀察到人體淚液除了通過蒸發(fā)之外,大部分依賴于眼輪匝肌的“淚液泵”作用,故本研究對(duì)于淚囊瓣膜處理,盡量不切除淚囊后瓣,保存更多的淚囊組織,從而維系“淚囊泵”虹吸生理功能。

此外,根據(jù)本研究結(jié)果顯示,改良組在臨床總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率以及患者滿意率均明顯優(yōu)于單純?cè)炜诮M,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明本研究改良術(shù)后的初步療效安全、有效,較既往文獻(xiàn)報(bào)道的單純?cè)炜贒CR的研究結(jié)果療效更佳[8,19],且與劉大英等[6]、張?jiān)伒萚15]和劉越等[18]報(bào)道的改良術(shù)后的研究療效基本近似。通過本次改良術(shù)發(fā)現(xiàn),既避免了單純?cè)炜诮M中患者造口后淚囊瓣容易發(fā)生卷曲阻塞造口的情況,也防止了部分患者因環(huán)置淚道引流管形成的機(jī)械性刺激造口,并由此導(dǎo)致肉芽以及組織瘢痕增生等并發(fā)癥的產(chǎn)生,同時(shí)也避免了因骨窗較小而出現(xiàn)狹窄性骨性閉鎖的風(fēng)險(xiǎn),從而使手術(shù)變得便捷、安全、有效。

本研究尚存不足:鑒于鼻腔內(nèi)操作空間狹窄、術(shù)野受限以及操作不熟練等因素,對(duì)于初學(xué)操作者而言,極易造成對(duì)位縫合、手術(shù)費(fèi)時(shí)等困難。由于本研究樣本量及探討指標(biāo)較少,亟待加強(qiáng)多樣本多視角的論證。綜上所述,經(jīng)鼻內(nèi)鏡擴(kuò)展性骨窗伴高位造口行DCR可安全、有效地治療慢性淚囊炎,進(jìn)一步提升手術(shù)的有效率,降低并發(fā)癥發(fā)生率。