27G+/25G+微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的比較

白 石,韓道新

0 引言

玻璃體視網(wǎng)膜疾病(vitreoretinal diseases,VRDs)是眼科常見疾病,嚴重威脅患者眼部健康,玻璃體切割手術(shù)為重要的治療手段。近年來27G+微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,手術(shù)范圍已從簡單的視網(wǎng)膜黃斑疾病拓寬至復雜的玻璃體視網(wǎng)膜病變[1-2]。與25G+切割系統(tǒng)相比,27G+同樣具有較高的切割速率,但切口更小。然而,更為精細的玻璃體切割儀器有可能降低手術(shù)效率,與25G+微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)對比,其療效及安全性方面是否存在差異仍需進一步研究探討[3-4]。本研究回顧性分析我院近3a收治的玻璃體視網(wǎng)膜病變患者的臨床資料,分析27G+和25G+微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜病變的療效,現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性分析2019-03/2022-04于我院就診并住院行玻璃體切割手術(shù)的玻璃體視網(wǎng)膜病變患者89例89眼的臨床資料。納入標準:(1)因靜脈阻塞引起的單純玻璃體積血(VH)、玻璃體混濁及黃斑前膜行25G+/27G+玻璃體切割手術(shù)的患者;(2)病歷資料完整;(3)術(shù)后隨訪6mo及以上。排除標準:(1)孔源性視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、脈絡(luò)膜脫離、白內(nèi)障核硬度分級≥Ⅱ級、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼內(nèi)硅油或氣體填充者;(2)眼底出現(xiàn)大量增殖膜;(3)玻璃體切割手術(shù)禁忌者;(4)合并嚴重感染等全身性疾病;(5)術(shù)后隨訪失訪者。根據(jù)手術(shù)方式將納入患者分為A組(45例45眼,行25G+微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù))和B組(44例44眼,行27G+微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)),兩組患者性別構(gòu)成、年齡、患眼眼別、疾病類型、術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)和眼壓等基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。患者及家屬均對手術(shù)方案知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成,配套器械一致。術(shù)前行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底和眼部超聲等眼科檢查。術(shù)前沖洗結(jié)膜囊,行球后麻醉(羅哌卡因),30°～40°斜行穿刺在角膜緣后3.5～4.0mm,預置25G+/27G+套管針系統(tǒng),鞏膜套管置于顳上、鼻上、顳下,灌注管連接于顳下,切割速度調(diào)節(jié)均為每分鐘5000～10000次,采用負壓600mmHg線性抽吸,眼壓均維持在22～25mmHg。黃斑前膜患者取眼內(nèi)鑷剝除4～6DD黃斑前膜,保留黃斑區(qū)內(nèi)界膜。根據(jù)患者眼部情況填充平衡液(鹽酸腎上腺素0.5mL加入500mL林格氏液)。術(shù)畢拔除套管,取棉簽撫觸按壓切口,觀察切口滲漏情況,采用妥布霉素地塞米松眼藥膏涂眼,遮蓋患眼。

1.2.2 觀察指標(1)手術(shù)情況:記錄兩組患者玻璃體切割時間和手術(shù)完成時間,其中玻璃體切割時間指從套管針插入至拔除所需時間,手術(shù)完成時間指穿刺開始至移除開瞼器所需時間。(2)最佳矯正視力(BCVA)和眼壓:分別于術(shù)前、術(shù)后1、7、30d,12、24wk檢測BCVA和眼壓,其中BCVA采用國際標準視力表測定,并轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力表達,眼壓采用非接觸式眼壓計測量3次取平均值。(3)術(shù)后主觀舒適度:分別于術(shù)后1、7d采用自制評分表對患者異物感、疼痛、畏光流淚三個方面進行舒適度測評,無感覺、輕度不適、中度不適和重度不適分別記為0、1、2、3分,分值越高表明主觀舒適度越低。(4)術(shù)后并發(fā)癥:記錄隨訪期間兩組患者低眼壓(眼壓<9mmHg)、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎癥、脈絡(luò)膜脫離、VH、切口滲漏、結(jié)膜水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較A組患者玻璃體切割時間稍短于B組,但差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.430,P=0.668);B組患者手術(shù)完成時間短于A組,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.062,P=0.042),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較手術(shù)前后,兩組患者BCVA具有時間差異性,但無組間差異性(F時間=436.012,P時間<0.001;F組間=0.284,P組間=0.597;F時間×組間=3.964,P時間×組間=0.005),見表3。術(shù)后1、7、30d,12、24wk,兩組患者BCVA均優(yōu)于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較手術(shù)前后,兩組患者眼壓具有時間和組間差異性(F時間=67.200,P時間<0.001;F組間=4.785,P組間=0.034;F時間×組間=8.919,P時間×組間<0.001),見表4。術(shù)后1、7d,A組患者眼壓均低于B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其余時間兩組患者眼壓差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后1、7、30d,12、24wk眼壓均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),A組患者術(shù)后1d與7d眼壓差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.019),B組患者術(shù)后1d與7d眼壓差異無統(tǒng)計學意義(P=0.728)。

表4 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較

2.4 兩組患者術(shù)后主觀舒適度比較術(shù)后1d,A組患者主觀舒適度評分(6.13±1.20分)高于B組(3.45±1.17分),差異有統(tǒng)計學意義(t=10.665,P<0.001);術(shù)后7d,A組患者主觀舒適度評分為2.18±1.01分,B組為1.93±0.87分,差異無統(tǒng)計學意義(t=1.248,P=0.215)。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況至隨訪結(jié)束,兩組患者均未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎癥、脈絡(luò)膜脫離和VH等并發(fā)癥。A組患者術(shù)后發(fā)生切口滲漏7眼(16%),眼壓6～10mmHg,其中一過性低眼壓6眼(13%),經(jīng)眼球局部注射地塞米松抗炎治療后逐漸恢復;術(shù)后發(fā)生結(jié)膜水腫10眼(22%),術(shù)后3d內(nèi)癥狀消失。B組患者術(shù)后未見切口滲漏,未出現(xiàn)一過性低眼壓;術(shù)后1d發(fā)生結(jié)膜水腫2眼(4%),于術(shù)后第2d癥狀消失。A組患者術(shù)后結(jié)膜水腫發(fā)生率高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.959,P=0.015)。

3 討論

玻璃體切割術(shù)旨在切除混濁的玻璃體,解除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉,恢復透明的屈光間質(zhì),促使視網(wǎng)膜復位,從而改善患者視功能。2001年,De Juan E設(shè)計出微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng),2002年首次報道25G無縫線微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù),將鞏膜切口從0.9mm降低至0.5mm。然而,由于初期的25G無縫線微創(chuàng)玻璃體切頭的剛性及硬度欠佳,對周邊部操作困難,其使用和推廣受到限制[1,3]。因此在2005年提出23G無縫線微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù),有效改善了25G無縫線微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)的弊端[5]。但仍存在局限性,為了減少切口滲漏、低眼壓、眼內(nèi)炎等術(shù)后并發(fā)癥,學者對切口進行改進,2010年國外學者首次推出27G玻璃體切割手術(shù),我國于2015年引入,切割頭管徑約0.41mm,較25G細窄。而25G玻璃體切割手術(shù)也進一步改良優(yōu)化,25G+套管針改進了套管結(jié)構(gòu)、材料及針頭的斜面等,利于穿刺,切割頻率增高,提高了切割系統(tǒng)效率,相對23G玻璃體切割手術(shù)更具優(yōu)勢[6-7],近年研究顯示,其與27G+微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)均具有高切割效率、高速率、易操作、減少縫線等優(yōu)點[8-9]。

“速度越快、切口越小、效果越好”的理念推進了微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)的進展,但管徑越窄,流體受阻越明顯,依照泊肅葉定律,管道直徑每減少20%,液流率下降60%,是否影響手術(shù)效率?Mitsui等[10]研究顯示,治療黃斑前膜,27G與25G玻璃體切割時間分別為9.9±3.5、6.2±2.7min(P<0.0001),27G玻璃體切割時間更長,但總的手術(shù)時間,兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.14)。Lubiński等[11]對比25G與27G玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜(ILM)剝離術(shù),結(jié)果顯示27G手術(shù)時間更長。王曉波等[12]研究顯示,27G+與25G+玻璃體切割時間、總手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學意義。本研究中,A組(25G+)與B組(27G+)切割速度均為每分鐘5000～10000次,負壓600mmHg,A組玻璃體切割時間為29.64±14.63min,B組玻璃體切割時間為30.95±14.07min,B組玻璃體切割時間稍長,但兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分析原因可能是27G+玻璃體切割探頭高速切割,每分鐘5000～10000次的速度使液流率隨著切割速率增高而提高,避免了液流率下降,保證了玻璃體切割連續(xù)和平穩(wěn),且雙向氣動探頭的高速切割,有效降低了管道內(nèi)玻璃體黏度,緩解組織阻塞,促進流動。另外,25G+和27G+玻璃體切割手術(shù)均采用負壓600mmHg線性抽吸,27G+的高負壓在一定程度上也可增高液流率。但27G+存在局限性,相關(guān)配套設(shè)備不完善,對于復雜的玻璃體視網(wǎng)膜疾病,仍需選用25G+玻璃體切割套管,常直接選用25G+玻璃體切割手術(shù)。相對于孔源性視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變以及需眼內(nèi)硅油或氣體填充的復雜玻璃體視網(wǎng)膜疾病,術(shù)中操作較為復雜,手術(shù)時間更長,且因靜脈阻塞引起的單純玻璃體積血、玻璃體混濁、黃斑前膜發(fā)生率也較高。因此本研究選取相對簡單的單純玻璃體積血、玻璃體混濁及黃斑前膜的患者,排除了眼底已出現(xiàn)大量增殖膜的復雜病例。直至移除開瞼器,本研究中B組手術(shù)完成時間短于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。可能原因是A組(25G+)16%的患眼發(fā)生切口滲漏,而B組并未發(fā)生切口滲漏,治療中不僅要熟練操作玻璃體切割器,把握玻璃體和視網(wǎng)膜之間關(guān)系,還應(yīng)及時處理圍手術(shù)期出現(xiàn)的玻璃體再出血滲漏情況,25G+切口相對27G+大,根據(jù)患者情況,增加切口壓迫時間,部分患者還會進行鞏膜傷口縫合,而27G+切口滲漏發(fā)生少,相對具有優(yōu)勢。

術(shù)后視力恢復受多種因素影響,微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)的手術(shù)器械直徑、手術(shù)時間、眼壓穩(wěn)定、術(shù)后并發(fā)癥(炎癥、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離、玻璃體出血)均可對患眼視力造成影響。本研究中兩組患者術(shù)后BCVA差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),BCVA均在術(shù)后1、7、30d,12、24wk優(yōu)于術(shù)前(P<0.05),與既往研究[8,12-13]結(jié)果一致。說明,25G+與27G+玻璃體切割手術(shù)均可有效恢復患者視力,兩者對于視力恢復的速度差異不大。但Naruse等[14]研究顯示,27G組術(shù)后1mo視力優(yōu)于25G組,3、6mo時差異無統(tǒng)計學意義,相對25G,特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜行27G玻璃體切割手術(shù)后視力恢復更早。可能與復雜玻璃體視網(wǎng)膜疾病病程久,病程復雜有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后1、7、30d,12、24wk眼壓均低于術(shù)前(P<0.05),A組術(shù)后1、7d眼壓低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其余時間兩組眼壓差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),且A組術(shù)后1d與7d眼壓差異有統(tǒng)計學意義(P=0.019),B組術(shù)后1d與7d眼壓差異無統(tǒng)計學意義(P=0.728)。說明27G+玻璃體切割手術(shù)對患者眼壓波動影響程度更小。原因可能與A組術(shù)后16%的患眼發(fā)生切口滲漏,B組未發(fā)生切口滲漏,而低眼壓與切口滲漏密切相關(guān)。27G玻璃體切割頭與頂端距離0.22mm,相對更貼近頂端,可進行更細微的眼內(nèi)操作[9]。臨床研究顯示,27G+玻璃體切割手術(shù)術(shù)后眼壓波動幅度更小,低眼壓、滲漏發(fā)生更少[13]。另有動物實驗研究顯示,不同的抽吸系統(tǒng),27G+玻璃體切割手術(shù)術(shù)中眼壓波動均低于25G+玻璃體切割手術(shù)[15]。

隨著社會的發(fā)展,人們對術(shù)后舒適度更為關(guān)注。術(shù)后1d,A組患者主觀舒適度評分高于B組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001),術(shù)后7d兩組主觀舒適度均較高,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.215)。說明27G+微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)后患者舒適度更高,分析可能與27G+玻璃體切割手術(shù)術(shù)后結(jié)膜水腫發(fā)生率較低有關(guān)(A組22%vsB組4%)。分析原因,25G+玻璃體切割手術(shù)切口較大,27G+玻璃體切割手術(shù)玻切頭相對25G+更軟,術(shù)后結(jié)膜水腫發(fā)生率相對較低,且切口恢復較快,從而減少了患者術(shù)后異物感、疼痛、畏光流淚等不適。但27G+玻璃體切割手術(shù)存在一定局限性,當患者眼軸過長時,27G+玻切頭的長度比25G+玻切頭短;對于需要注入硅油的復雜視網(wǎng)膜病變,仍不是最佳選擇。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),27G+、25G+微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病均有效,可改善患者視力,術(shù)后未見嚴重并發(fā)癥。相對25G+微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù),27G+微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)切口小,切除速度高,切口滲漏少,術(shù)后眼壓穩(wěn)定,縮短了玻璃體切割至移除開瞼器的時間,術(shù)后患者舒適度評分更高,降低了術(shù)后結(jié)膜充血水腫發(fā)生率。然而,本研究為回顧性分析,存在一定局限性,還需進一步進行前瞻性對照研究證實研究結(jié)果。此外,27G+微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)仍需完善。