基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)對行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者自我管理能力、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響

李冬蘭，陳高飛

(1.河南省直第三人民醫(yī)院心外科,河南 鄭州 450006;2.河南省直第三人民醫(yī)院護(hù)理部,河南 鄭州 450006)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic herat disease,CAHD)發(fā)病率較高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,甚至威脅生命。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是CAHD重要的治療手段,可以有效地改善患者心肌缺血,但仍有部分患者行CABG術(shù)后因?yàn)樾呐K問題再次入院,其原因可能與高血壓、高脂血癥、肥胖、不良飲食、吸煙、負(fù)性情緒等與CAHD發(fā)生發(fā)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素控制不良有關(guān)[1]。CAHD相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制可以通過改變患者的行為習(xí)慣、生活方式及自我管理來實(shí)現(xiàn)。有研究顯示,行CABG患者的自我管理行為總體處于中等偏低水平[2]。因此,探索一種有效的護(hù)理干預(yù)措施以提高CABG術(shù)后患者的自我管理能力極其重要。基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)是護(hù)理人員全面分析患者護(hù)理過程中存在的問題,再以問題為導(dǎo)向?yàn)榛颊咛峁┽槍π缘淖o(hù)理措施,從而獲得理想的護(hù)理效果。本研究旨在探討基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)對行CABG的CAHD患者自我管理能力、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年3月至2022年5月河南省直第三人民醫(yī)院收治的CAHD患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CAHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)符合CABG指征,行CABG;(3)年齡≥18歲;(4)患者意識(shí)清楚,能正常溝通交流。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他類型心臟疾病;(2)合并精神疾病;(3)有嚴(yán)重的肝、腎功能異常。本研究共納入CAHD患者97例,所有患者行CABG,根據(jù)護(hù)理方法將患者分為觀察組和對照組。觀察組48例,男28例,女20例;年齡41～77(62.35±3.49)歲;疾病類型:心絞痛25例,心肌梗死23例。對照組49例,男31例,女18例;年齡38～78(60.12±4.67)歲;疾病類型:心絞痛27例,心肌梗死22例。2組患者的性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者和(或)家屬簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)至出院后6個(gè)月。入院后給患者發(fā)放CAHD健康管理手冊,對患者進(jìn)行術(shù)前宣教,講解CAHD相關(guān)知識(shí),穩(wěn)定患者情緒并保證其充分休息;術(shù)后對患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測,指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確服用藥物、根據(jù)自身情況合理飲食、術(shù)后進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉等;出院當(dāng)天給患者發(fā)放主管醫(yī)生、主管護(hù)士聯(lián)系方式,方便患者隨時(shí)咨詢病情,并告知患者術(shù)后1、3、6個(gè)月常規(guī)來醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查;出院后主管護(hù)士每個(gè)月對患者進(jìn)行1次電話隨訪,解答患者的疑問,指導(dǎo)患者適度運(yùn)動(dòng)、健康飲食、保持心情愉悅、按時(shí)服藥等,若發(fā)現(xiàn)患者對疾病有錯(cuò)誤認(rèn)知?jiǎng)t及時(shí)糾正。

1.2.2 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)至出院后6個(gè)月。具體內(nèi)容如下:(1)成立干預(yù)小組。小組成員包括1名醫(yī)生和5名護(hù)理人員,組織小組成員學(xué)習(xí)CAHD健康指導(dǎo)手冊、問題導(dǎo)向理論、護(hù)理技能及微信教育等,明確小組各成員職責(zé)。(2)明確存在問題。護(hù)理人員通過與主治醫(yī)生溝通并查看診療記錄詳細(xì)了解患者的基本病情、治療方案等信息,主動(dòng)與患者進(jìn)行交流,并使用自我管理能力量表調(diào)查患者的自我管理水平,發(fā)現(xiàn)其可能存在的顧慮、需求及自我護(hù)理認(rèn)知情況等,為術(shù)后護(hù)理人員提供護(hù)理依據(jù)。(3)匯總存在的問題,制定并實(shí)施干預(yù)措施。全面評估患者情況后,如果發(fā)現(xiàn)存在的主要問題是心理問題、認(rèn)知問題和生活習(xí)慣問題等,則與患者共同制定目標(biāo)及干預(yù)措施,針對其存在的問題進(jìn)行針對性干預(yù)。如患者有焦慮、緊張、抑郁、煩躁等不良情緒,護(hù)理小組成員通過與患者進(jìn)行交流,找出造成患者不良情緒的原因,給予患者安慰和心理支持,囑咐家屬多關(guān)心、陪伴和鼓勵(lì)患者,為患者提供經(jīng)濟(jì)支持,減輕患者的心理負(fù)擔(dān),必要時(shí)請心理醫(yī)生進(jìn)行疏導(dǎo)。認(rèn)知問題主要是患者對疾病病因及術(shù)后康復(fù)缺乏認(rèn)知,醫(yī)生和護(hù)理人員應(yīng)對患者有選擇性地講解CAHD的病因、預(yù)防及CABG相關(guān)知識(shí),并對患者進(jìn)行提問,評估患者對疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度,未掌握者再次進(jìn)行講解;邀請康復(fù)效果好的患者分享其康復(fù)心得體會(huì)并錄制成視頻分享給其他患者,幫助其他患者正確認(rèn)識(shí)疾病并樹立康復(fù)的信心;采用情景模擬方式對患者進(jìn)行一對一的術(shù)后康復(fù)知識(shí)及注意事項(xiàng)等的健康教育,糾正患者對疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知,強(qiáng)化患者自我管理和對康復(fù)知識(shí)的理解。生活習(xí)慣問題主要是患者吸煙、飲酒、不合理飲食及運(yùn)動(dòng)等。護(hù)理人員向患者強(qiáng)調(diào)煙酒的危害,勸其戒煙戒酒;講解合理飲食的重要性,指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況合理飲食,避免暴飲暴食,并指導(dǎo)家屬參與配合,改變家庭的不良飲食習(xí)慣。合理運(yùn)動(dòng)對患者康復(fù)有利,護(hù)理人員要向患者講解運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式并養(yǎng)成每日運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。向患者講解CABG后遵醫(yī)囑按時(shí)服藥的必要性,教會(huì)患者按時(shí)服藥,比如使用服藥盒、手機(jī)設(shè)置服藥提醒鬧鈴或標(biāo)簽服藥提醒等,鼓勵(lì)家屬提醒和督促患者按時(shí)服藥。(4)動(dòng)態(tài)多元化管理:出院后2周對患者評估1次,包括患者對疾病及CABG認(rèn)知的知曉度、自我管理行為等,及時(shí)指出患者需要改進(jìn)的方面,對存在問題嚴(yán)重的患者及時(shí)進(jìn)行健康教育,將健康教育貫穿于患者康復(fù)全過程;組建自我管理微信群,由護(hù)理人員開展自我管理指導(dǎo)及跟蹤服務(wù),病友發(fā)布自我管理經(jīng)驗(yàn)的文字、語音或視頻,引導(dǎo)患者之間進(jìn)行互動(dòng)交流。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理能力分別于干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后采用任洪艷等[4]制定的CAHD自我管理量表(coronary artery disease self-management scale,CSMS)評估患者的自我管理能力,該量表 Cronbach′s α系數(shù)為0.913。該量表包括7個(gè)維度,共27個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likter 5級評分法,總分 26～135分,得分越高表明患者的自我管理能力越好。

1.3.2 心理狀態(tài)分別于干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后采用焦慮自我評定量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自我評定量表(self-rating depression scale,SDS)評估患者的心理狀態(tài)。SAS和SDS量表均有20個(gè)評分條目,每個(gè)條目采用4級得分法,各條目分值相加為患者所得粗分,粗分乘以1.25換算為標(biāo)準(zhǔn)分,分值與患者的焦慮或抑郁程度成正比。

1.3.3 生活質(zhì)量分別于干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后采用中國心血管患者生活質(zhì)量評定問卷(Chinese questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)評估患者的生活質(zhì)量,該量表總的 Cronbach′s α信度系數(shù)為0.91。該量表包括體力、病情、一般生活情況、醫(yī)療狀況、社會(huì)心理狀況及工作狀況6個(gè)維度,共24 個(gè)條目,每個(gè)條目獲得的分?jǐn)?shù)相加后為該患者生活質(zhì)量的總得分,總分為 0～154 分,分?jǐn)?shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者自我管理能力比較結(jié)果見表1。干預(yù)前2組患者CSMS總分及各維度評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者干預(yù)后CSMS總分及各維度評分均顯著高于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)后,觀察組患者CSMS總分及各維度評分均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者干預(yù)前后CSMS評分比較Tab.1 Comparison of the CSMS scores of patients between the two groups before and after intervention

2.2 2組患者焦慮和抑郁狀態(tài)比較結(jié)果見表2。干預(yù)前2組患者SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者干預(yù)后SAS、SDS評分均顯著低于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)后,觀察組患者SAS、SDS評分均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者干預(yù)前后SAS和SDS評分比較Tab.2 Comparison of the SAS and SDS scores of patients between the two groups before and after intervention

2.3 2組患者生活質(zhì)量比較結(jié)果見表3。干預(yù)前2組患者CQQC總分及各維度評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組患者干預(yù)前后醫(yī)療狀態(tài)維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者干預(yù)后CQQC總分及其余各維度評分均顯著高于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)后,觀察組患者CQQC總分及各維度評分均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者干預(yù)前后CQQC評分比較Tab.3 Comparison of the CQQC scores of patients between the two groups before and after intervention

3 討論

CABG可通過血運(yùn)重建改善患者的心肌缺血,從而緩解CAHD患者癥狀,改善心功能,延長患者生命,但其并不能徹底阻止或延緩動(dòng)脈粥樣硬化的病理過程,也不能避免術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄的風(fēng)險(xiǎn),更不可能消除導(dǎo)致CAHD發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素。因此,患者術(shù)后要有良好的自我管理水平,堅(jiān)持規(guī)范的CAHD二級預(yù)防?；趩栴}導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)是新型護(hù)理模式之一,此種護(hù)理模式通過全面分析患者護(hù)理過程中存在的問題,再以問題為導(dǎo)向?qū)颊咛峁┮粚σ坏尼槍π缘淖o(hù)理措施,幫助患者獲得理想的護(hù)理效果。目前,此種護(hù)理模式在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用[5-6]。

良好的自我管理能力可減少CAHD危險(xiǎn)因素并降低CABG后患者心血管事件再次發(fā)生率。邱月丹等[7]對100例老年CAHD患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)基于問題導(dǎo)向的健康教育可以提高患者的自我管理能力。李丹等[8]研究證實(shí),問題導(dǎo)向教育聯(lián)合康復(fù)護(hù)理可以提高胃癌患者的自我管理能力,改善患者的心理彈性。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個(gè)月后,2組患者CSMS總分及各維度評分均顯著升高,且觀察組患者CSMS總分及各維度評分均顯著高于對照組;提示基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)措施可提高CAHD患者的自我管理能力。護(hù)理人員與CAHD患者進(jìn)行面對面交談,評估其對疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度,在健康管理手冊基礎(chǔ)上,對患者進(jìn)行一對一的疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)知識(shí)和注意事項(xiàng)等健康教育,加強(qiáng)患者自我保護(hù)和康復(fù)的健康知識(shí),從而促進(jìn)患者更好地執(zhí)行自我管理行為;干預(yù)小組與患者共同制定階段性目標(biāo),階段性目標(biāo)的完成能夠提高患者戰(zhàn)勝疾病、早日康復(fù)的信心;在自我管理活動(dòng)中,一對一健康宣教、情景模擬健康教育、階段性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)、康復(fù)患者分享康復(fù)心得體會(huì)、微信或電話隨訪等均可增加患者的自我效能,從而提高患者的自我管理水平。

由于對自身疾病認(rèn)識(shí)不足、手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)原因及CABG術(shù)后患者活動(dòng)受限、創(chuàng)傷疼痛、一系列心臟康復(fù)訓(xùn)練等問題,患者極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果。王橘盈等[9]研究發(fā)現(xiàn),以問題為導(dǎo)向的健康教育可降低抑郁癥患者的焦慮、抑郁情緒,提高其服藥依從性。伏紅芹[10]研究發(fā)現(xiàn),基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)可有效緩解行化學(xué)治療肺癌患者的焦慮、抑郁情緒。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個(gè)月后,2組患者SAS、SDS評分均顯著降低,且觀察組患者SAS、SDS評分均顯著低于對照組;提示基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)能顯著緩解CAHD患者的焦慮、抑郁負(fù)性情緒,改善患者的心理狀態(tài)。在基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)過程中,護(hù)理人員可以發(fā)現(xiàn)造成患者不良情緒的原因,給予患者安慰并引導(dǎo)患者宣泄不良情緒,同時(shí)獲得患者家庭成員的支持,從而改善患者的心理狀態(tài)。

近年來,生活質(zhì)量已成為國內(nèi)外學(xué)者研究的一個(gè)熱點(diǎn)。CABG術(shù)后患者進(jìn)行CAHD二級預(yù)防的目的就是為了提高其生活質(zhì)量,恢復(fù)日常生活。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個(gè)月后,2組患者CQQC總分及除醫(yī)療狀態(tài)外各維度評分均顯著升高,且觀察組患者CQQC總分及各維度評分均顯著高于對照組;提示基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)對CABG患者生活質(zhì)量的改善效果明顯,這與周榮娟[11]、任穎等[12]的研究結(jié)果基本一致。分析其原因,可能是基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)可以為患者提供個(gè)性化的針對性護(hù)理干預(yù)措施,患者出院后定期對患者進(jìn)行評估,了解其康復(fù)情況,針對患者遇到的問題及時(shí)進(jìn)行解決,從而對CABG后患者提供二級預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作性支持,進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,基于問題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)可提高行CABG的CAHD患者的自我管理能力,改善心理狀態(tài),并提高其生活質(zhì)量。本研究樣本量少,并不具有代表性,應(yīng)進(jìn)一步增加樣本量,并適當(dāng)延長干預(yù)時(shí)間,以期達(dá)到更好的干預(yù)效果。