中西醫(yī)結(jié)合治療脛前型營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥1例

鄒旭輝,楊瑾,馮天宇,喬博亞,歐陽曉勇,王麗芬,楊雪松

1 臨床資料

患者男,48歲。40年前無明顯誘因雙下肢出現(xiàn)丘疹、水皰,因皮損較少,未予重視及正規(guī)治療,近10年皮損漸增多,搔抓后水皰易破潰,多數(shù)皮損可自行消退,退后易形成瘢痕及色素沉著,發(fā)病后多次外院診斷為皰疹病毒感染、天皰瘡、濕疹等疾病,治療效果不佳,病情時輕時重,為進一步治療收入本院。否認既往慢性基礎(chǔ)疾病、傳染病史。體檢:一般情況良好,系統(tǒng)檢查無特殊。中醫(yī)四診:感胸悶腹脹,渴不多飲,舌紅、苔黃膩,脈濡數(shù)。皮膚科情況:雙側(cè)足背、脛前紅斑、水皰、瘢痕及粟丘疹,可見甲營養(yǎng)不良伴部分趾甲脫落,尼氏征陰性(圖1)?？谇火つぁ⒀例X、雙眼、雙耳未見異常。輔助檢查:手、足部真菌鏡檢均陰性。皮膚組織病理示:(右下肢取材)表皮角化過度,表皮下見一裂隙,真皮淺層細血管增生伴纖維細胞增生,裂隙旁見粟丘疹樣角質(zhì)囊腫(圖2),直接免疫熒光:陰性。家系調(diào)查(圖3):先證者家族4代人中有6例類似表現(xiàn)者,男女各3例,所有均在少年時期即發(fā)病,皮損均以雙小腿脛前為重,伴有指、趾甲萎縮改變或脫落,均無牙齒、眼、耳發(fā)育異常。先證者、母親、舅舅病情隨年齡增長趨向加重,其余親屬成年后病情趨向好轉(zhuǎn),僅春夏季出現(xiàn)少量皮損及瘙癢癥狀。診斷:脛前型營養(yǎng)不良型大皰性表皮松解癥。

圖1a～1c 足背、雙脛前皮損,皮損可見水皰、瘢痕及粟丘疹,可見甲營養(yǎng)不良伴部分趾甲脫落

圖2 皮膚組織病理(右下肢取材):表皮角化過度,表皮下見一裂隙,真皮淺層細血管增生伴纖維細胞增生,裂隙旁見一粟丘疹樣角質(zhì)囊腫(HE×100);圖3 家系圖

治療:予口服鹽酸多西環(huán)素膠囊0.1 g 2次/d;皮損處外用鹵米松三氯生乳膏、維A酸乳膏 2次/d;根據(jù)舌脈象中醫(yī)辨為濕熱并重證,予甘露消毒丹加減,組方:豆蔻15 g(后下)、廣藿香15 g、茵陳15 g、滑石粉20 g(包煎)、川木通15 g、石菖蒲15 g、黃芩15 g、連翹15 g 、浙貝母20 g 、射干15 g、薄荷15 g (后下)、烏梢蛇15 g(煎服方法:將待煎藥物裝入專用的藥袋內(nèi),放入煎藥機煎煮罐中,添加清水直至藥袋被完全浸沒,浸泡30 min 后,然后開始煎煮,煎煮溫度設(shè)置為120 ℃,壓力值為0.1 MPa,30 min后將湯劑按150 mL/袋分裝,每劑4袋。于餐后30 min溫服,2次/d,每次1袋,1劑服2 d),患處配合本院自煎消炎潤膚散1次/d熏洗,組方:白頭翁30 g、龍膽草30 g、仙鶴草30 g、苦參30 g、香薷30 g、茵陳30 g(煎法:加清水2 000 mL浸泡1 h后煎煮至沸騰15 min,去滓,取汁1 500 mL冷卻至42 ℃)1次/d熏洗治療。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療1周后,患者瘙癢、疼痛癥狀明顯緩解,雙下肢水皰完全干涸,糜爛面愈合后逐漸出現(xiàn)較多米粒大小白色粟丘疹,并感口舌咽干,胸膈滿悶不適,舌紅少津,苔薄黃,脈細數(shù),四診合參辨為溫燥襲肺證,內(nèi)服中藥改予清燥救肺湯加減,組方:石膏30 g(先煎)、桑葉15 g、北沙參30 g、燀苦杏仁15 g、火麻仁15 g、麥冬30 g、枇杷葉15 g、阿膠5 g(烊化)、澤蘭15 g、廣藿香15 g、黃芪30 g、土茯苓50 g、白花蛇舌草30 g(煎服方法同前內(nèi)服方),鹽酸多西環(huán)素膠囊減量為0.1 g 1次/d,患處繼予院自煎消炎潤膚散每日熏洗治療,鹵米松/三氯生乳膏、維A酸乳膏減為1次/d外用,繼續(xù)治療5 d后出院。

出院后每2周定期隨訪,口服、外用中藥根據(jù)辨證繼用前方,多西環(huán)素膠囊減量為0.1 g 隔日1次口服,皮損處繼予鹵米松/三氯生乳膏、維A酸乳膏隔日1次外用,中藥熏洗1次/d治療。出院1個月后雙下肢皮損基本消退(圖4),囑患者繼服多西環(huán)素膠囊0.1g 隔日1次,中藥繼服2周后停藥,停用鹵米松/三氯生乳膏、維A酸乳膏,改用本院自制紫連膏(成分:紫草、地黃、黃連、當(dāng)歸、虎杖、蒲公英、龍膽、黃芩、黃柏、紫花地丁、白蘞、冰片,適量醫(yī)用凡士林)2次/d外用維持治療,隨訪至今病情平穩(wěn)無加重。

圖4 出院1月后雙下肢皮損基本消退

2 討論

大皰性表皮松解癥(epidermolysis bullosa, EB)分為遺傳性和獲得性兩種。遺傳性EB根據(jù)組織病理水皰位置不同分為三型:①單純型EB;②交界型EB;③營養(yǎng)不良型EB(dystrophic epidermolysis-bullosa, DEB);④混合型EB (Kindler 綜合征)。脛前型 DEB (pretibial dystrophiy epidermolysis bullous, DDEB-Pt 或 RDEB-Pt) 是DEB的一種少見亞型,根據(jù)遺傳方式可分為常染色體顯性遺傳型(DDEB-Pt)與常染色體隱性遺傳型(RDEB-Pt)。DDEB是由于COL7A1基因突變導(dǎo)致其編碼的Ⅶ型膠原蛋白缺乏或功能障礙所致,臨床特點為:①發(fā)病年齡3～24歲;②皮損大部分位于脛前,自覺瘙癢較重并伴甲營養(yǎng)不良;③病情呈慢性進行性發(fā)展,尤其進人青春期后加重[1]。

先證者家系中連續(xù)3代均有患者,病情程度輕重不一,男性或女性患者的子女近一半均患病,家族中無臨床表現(xiàn)者與正常人結(jié)婚后子代不發(fā)病,符合常染色體顯性遺傳的遺傳規(guī)律,結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和組織病理結(jié)果支持診斷為DDEB?；颊哌€需與DDEB的其他亞型(白色丘疹樣型、Cockayne-Touraine型、癢疹樣型)相鑒別,脛前型與上述亞型相比具有皮損較為局限且主要位于脛前的特點[1]。本家系中所有患者均為幼年起病,早期皮損均以雙側(cè)脛前為重,皮損均表現(xiàn)為水皰、大皰,愈后易遺留瘢痕及白色粟丘疹。母親、舅舅病情隨年齡增長趨向于加重,考慮可能與醫(yī)療條件缺乏有關(guān)。同輩姐妹病情隨年齡增長趨向緩解,但先證者成年后無自行緩解傾向,其與同輩姐妹是否為相同DDEB亞型尚待進一步證實。

大皰性表皮松解癥類似中醫(yī)病癥“胎赤”,又名“胎風(fēng)”,出自清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》:“胎赤者,因孕婦過食辛熱之物,以致毒熱凝結(jié),蘊于胞中,遂令小兒生下頭面、肢體赤若丹涂,故名曰胎赤。中醫(yī)皮膚科趙炳南老先生認為:本病可因先天虧損胎元不足,稟賦不充,脾腎陽虛,或因稟受胞中遺濕、遺熱、遺毒,復(fù)受外界搓擦而發(fā)為病變[2]。濕邪壅滯于內(nèi),郁久化熱,阻于肌膚,則表現(xiàn)為皮膚紅斑、水皰、糜爛;濕熱生風(fēng),故自覺瘙癢;濕邪重濁,其性趨下,見皮損以雙脛前為重;濕邪纏綿,致患者病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈。故首診治以清利濕熱,祛風(fēng)止癢為法,予甘露消毒丹加減,方中以滑石、茵陳、黃芩為君藥,燥濕清熱解毒,藿香宣透上焦之濕,白蔻仁、石菖蒲宣化中焦之濕;茵陳、滑石、木通滲利下焦之濕,從三焦分消以治濕,另用薄荷、連翹、射干、黃芩、川貝母清熱解毒以治熱,達到上解、中化、下利之功,再加烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò),解毒止癢。1周后患者瘙癢、疼痛明顯緩解,雙下肢水皰干涸、糜爛面愈合,但出現(xiàn)口舌咽干、胸膈滿悶等表現(xiàn),可知濕邪已解大半,而苦燥之品可傷陰液,故現(xiàn)氣陰兩傷之證,治以滋陰清燥益氣為法,改予清燥救肺湯加減,加土茯苓、澤蘭、廣藿香除未盡之濕,白花蛇舌草解毒散結(jié),烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò),黃芪走表補益肺脾之氣,則濕邪自除。上述兩方補瀉兼施,宣中有清,清中有潤,潤中又兼補,使?jié)裥安⒊?氣陰得復(fù)。

以往對DDEB的治療無特效方法,需盡量減少摩擦和壓迫防止外傷,對水皰、大皰樣皮損應(yīng)預(yù)防感染減少瘢痕形成[3]。系統(tǒng)使用苯妥英鈉、沙利度胺、維A酸類、四環(huán)素類、糖皮質(zhì)激素類藥物并聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素、維A酸制劑對部分患者有效[4-5],但長期使用上述藥物均有一定副作用,應(yīng)以個性化治療為主。近期有報道皮內(nèi)注射異體成纖維細胞可增加Ⅶ型膠原和錨定纖維數(shù)量[6],JAK抑制劑托法替尼[7]、環(huán)孢素[8]也有治療成功的報道,以上療法有望改善目前的治療困境,但也存在價格昂貴、難以推廣等弊端,制約了臨床中的應(yīng)用。中醫(yī)藥是我國傳統(tǒng)文化的瑰寶,部分西醫(yī)療效不佳的少見病、遺傳病,運用中醫(yī)思維進行辨證論治或中西醫(yī)結(jié)合治療常能“減毒增效”并減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。本例患者嘗試中西醫(yī)結(jié)合治療取得了滿意療效,值得臨床借鑒。