AOPT-LTL模式強(qiáng)脈沖光治療玫瑰痤瘡的療效觀察

袁嘉晨,高陽,南美蘭,金哲虎,金承龍,3

玫瑰痤瘡是一種常見的累及面中部的慢性炎癥性皮膚病,以持續(xù)性紅斑、陣發(fā)性潮紅、丘疹和膿皰為主要的臨床表現(xiàn)[1],好發(fā)于中年女性,全球發(fā)病率約為5%～10%[2]。玫瑰痤瘡的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰,目前認(rèn)為先天免疫功能異常和血管高反應(yīng)性是發(fā)病的主要原因[3]。由于其病理生理學(xué)十分復(fù)雜,玫瑰痤瘡的治療充滿挑戰(zhàn)。

優(yōu)化脈沖技術(shù)(optimal pulse technology, OPT)是光電技術(shù)中的一次突破性進(jìn)展,在治療血管改變、色素異常和光老化等疾病中均有較好的療效[4]。區(qū)別于傳統(tǒng)的利用光熱作用誘發(fā)組織損傷修復(fù)的方法,光調(diào)作用為利用激光和發(fā)光二極管等光源的非熱作用,通過低能量窄譜光源和特定的脈沖方式,在線粒體水平上調(diào)節(jié)細(xì)胞的活性[5-6]。具有促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖,膠原合成,改善皮膚屏障,抗炎和抗血管生成的作用[7]。

基于OPT的光調(diào)作用,本課題優(yōu)化了其治療模式,采用AOPT-LTL模式,即超光子-應(yīng)用低能量、三脈沖、長脈寬(advanced optimal pulse technology with low energy, three pulses, and long pulse width),旨在評估AOPT-LTL治療紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡(erythematotelangiectatic rosacea, ETR)的安全性和有效性,為臨床治療提供參考。并通過皮內(nèi)注射LL-37構(gòu)建玫瑰痤瘡樣小鼠模型[8],觀察AOPT-LTL模式對其形態(tài)學(xué)、組織學(xué)及玫瑰痤瘡中關(guān)鍵炎性因子表達(dá)的影響,探究AOPT-LTL在玫瑰痤瘡中的治療原理。

1 材料與方法

1.1臨床治療

1.1.1臨床資料 共納入16例2022年1月—2022年6月收治于延邊大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容科和蘇州美萊美容醫(yī)院美容皮膚科的ETR患者,診斷主要依據(jù)《中國玫瑰痤瘡診療專家共識(2016)》[9]?；颊咂骄挲g(31.20±6.70)歲,平均病程(2.73±1.25)年;Fitzpatrick皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型,Ⅲ型5例(31.25%),Ⅳ型11例(68.75%)。根據(jù)臨床療效評估和研究者整體評價(investigator′s global assessment, IGA)的評分判斷患者病情的嚴(yán)重程度,共納入1例輕度ETR患者,12例中度ETR患者和3例重度ETR患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①孕婦和哺乳期女性;②近1個月內(nèi)應(yīng)用局部或系統(tǒng)藥物治療玫瑰痤瘡者;③合并自身免疫性疾病或嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者;④瘢痕體質(zhì)者;⑤近1個月有日光暴曬史者。所有患者均簽署了知情同意書,研究通過了延邊大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.1.2治療方法 清潔面部皮膚,將常溫凝膠均勻涂抹于治療區(qū)域,采用M22(科醫(yī)人,美國)治療儀進(jìn)行治療,應(yīng)用AOPT-LTL模式:濾光片590/640 nm,能量密度10～16 J/cm2,三脈沖輸出模式,脈沖寬度分別為8 ms、6 ms和6 ms,脈沖延遲35～40 ms,關(guān)閉冷卻裝置,具體參數(shù)結(jié)合患者的Fitzpatrick 皮膚類型及病情恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。治療結(jié)束后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,囑患者注意防曬和保濕,治療間隔為2周。治療期間聯(lián)合口服藥物治療(復(fù)方甘草酸苷片,日本)。每次就診時記錄不良反應(yīng),治療結(jié)束后隨訪3個月。

1.1.3療效評估 治療前后應(yīng)用VISIA皮膚檢測儀(Canfield, 美國)和皮膚鏡(Dr.Camscope, 韓國)獲取臨床照片,由兩位未參與本研究的皮膚科醫(yī)生進(jìn)行IGA評估。

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn):治愈為紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張消退≥90%;顯效為紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張消退60%～89%;改善為紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張消退30%～59%;無效為紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張消退<30%。有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

IGA評分標(biāo)準(zhǔn)[10]:根據(jù)患者病情共分為5個等級(0～4分)。0分:無癥狀;1分:輕微;2分:輕度;3分:中度;4分:重度。

1.2動物實(shí)驗(yàn)

1.2.1實(shí)驗(yàn)動物 7周齡雌性BALB/c小鼠15只,18～22 g,購自延邊大學(xué)動物實(shí)驗(yàn)中心(吉林,中國),許可證號SCXK(吉)2017-0003?？咕腖L-37由吉爾生化公司(上海,中國)合成。實(shí)驗(yàn)取得了延邊大學(xué)動物保護(hù)委員會的批準(zhǔn)。

1.2.2造模與評估 小鼠在適宜環(huán)境下穩(wěn)定1周后進(jìn)入實(shí)驗(yàn)。分為空白組(注射純水)、模型組(注射LL-37)和AOPT-LTL組(注射LL-37后行AOPT-LTL治療),每組各5只。實(shí)驗(yàn)開始前48 h剔除小鼠背部毛發(fā),用純水充分溶解LL-37(320 μmol/L)。模型組和AOPT-LTL組小鼠剃毛部位皮內(nèi)注射40 μL的LL-37(0.5 mL胰島素注射器),空白組小鼠僅皮內(nèi)注射純水。間隔12 h注射1次,共注射4次。末次注射12 h后開始治療,應(yīng)用AOPT-LTL模式,治療間隔為24 h,共治療3次。末次注射后12 h和治療結(jié)束后12 h,應(yīng)用相機(jī)和手持皮膚鏡(ILLUCO, 韓國)采集照片。根據(jù)紅斑程度和紅斑面積評估皮損的嚴(yán)重程度。紅斑程度評分以0～4分表示,0分:無紅斑;1分:紅斑隱約可見;2分:淡紅斑,邊界模糊;3分:紅斑明顯且邊界清晰;4分:紅斑顏色深且邊界清楚。應(yīng)用Image J軟件測量紅斑面積。治療結(jié)束12 h后將小鼠麻醉后處死,取皮膚組織標(biāo)本行HE染色和免疫組織化學(xué)染色。

2 結(jié)果

2.1AOPT-LTL模式的臨床療效 16例患者均完成治療和隨訪,治療次數(shù)為5～9次[平均(6.90±1.37)次]。經(jīng)AOPT-LTL治療后患者病情均得到不同程度的改善,典型的治療效果見圖1,AOPT-LTL治療后患者紅斑范圍明顯縮小,紅斑程度明顯下降。

圖1 治療前后患者面部皮損情況(VISIA皮膚檢測儀)

皮膚鏡照片(圖2)顯示,擴(kuò)張的毛細(xì)血管數(shù)目明顯減少,且管徑變細(xì),提示AOPT-LTL治療可顯著改善患者的血管情況。

療效評估分?jǐn)?shù)顯示,在16例患者中,2例(12.50%)患者病情得到治愈,11例(68.75%)患者為顯效,3例(18.75%)患者病情得到改善,治療有效率達(dá)81.25%?；颊咧委熐癐GA評分3.12±0.50,治療后IGA評分1.13±0.64,治療前后評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.24,P<0.01)。個別患者在治療結(jié)束后出現(xiàn)一過性紅斑和輕度紅腫,癥狀在1～2d后消退。隨訪3個月,其中2位患者病情稍有反復(fù),但與治療前相比,病情仍明顯改善。

Before treatment, natural light; Before treatment, polarized light; After treatment, natural light; After treatment, polarized light

2.2AOPT-LTL對LL-37誘導(dǎo)的小鼠玫瑰痤瘡樣皮損的影響 末次注射后12 h, 空白組小鼠皮膚未見明顯改變,模型組和AOPT-LTL組小鼠背部均形成了中央水腫或壞死結(jié)痂的紅斑,伴大量的血管擴(kuò)張。治療結(jié)束后,AOPT-LTL組小鼠皮損改善情況明顯優(yōu)于模型組(圖3)。對小鼠皮損的紅斑程度和紅斑面積進(jìn)行評分,結(jié)果顯示AOPT-LTL組小鼠的紅斑程度和紅斑面積評分均顯著低于模型組(t=9.33、10.45,P<0.01),見圖4。

2.3AOPT-LTL對玫瑰痤瘡樣小鼠組織學(xué)的影響 HE染色結(jié)果示,AOPT-LTL組膠原纖維排列順序較模型組規(guī)整,且擴(kuò)張的血管數(shù)目顯著下降。在高倍視野下對炎性細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù),結(jié)果提示,AOPT-LTL治療可緩解LL-37誘導(dǎo)的炎性細(xì)胞浸潤,應(yīng)用Image J 軟件進(jìn)行量化評估,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.50,P<0.01),見圖5。

2.4AOPT-LTL對玫瑰痤瘡相關(guān)炎性因子表達(dá)的影響 利用免疫組織化學(xué)法對玫瑰痤瘡相關(guān)炎性因子進(jìn)行染色,如圖6所示,AOPT-LTL治療顯著抑制了玫瑰痤瘡中的經(jīng)典先天免疫因子Toll樣受體2(toll-like receptor 2, TLR2)、抗菌肽(cathelicidin antimicrobial peptide, Camp)的表達(dá)(t=10.48、17.84,P<0.01)。此外,AOPT-LTL治療顯著降低了TLR2下游炎性因子白介素-6(interleukin 6, IL-6)和肥大細(xì)胞相關(guān)因子基質(zhì)金屬蛋白酶-1(matrix metalloprotein 1, MMP-1)的表達(dá)(t=14.45、13.30,P<0.01)。

圖3 各組小鼠皮損對比

3 討論

本研究運(yùn)用OPT的光調(diào)作用治療玫瑰痤瘡。選用590/640 nm濾光片,在這個波長范圍內(nèi),HbO2和Hb對能量具有較高的吸收率,且提高成纖維細(xì)胞活性的作用效果最為明顯。利用較低的能量,以期誘導(dǎo)光調(diào)作用的產(chǎn)生,并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。將脈寬延長,以三脈沖形式釋放,使靶目標(biāo)充分、溫和的吸收能量。本研究通過臨床治療和動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了AOPT-LTL模式在玫瑰痤瘡的治療中具有顯著的療效,且安全性較高。

先天免疫功能異常被認(rèn)為是玫瑰痤瘡發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。TLR2在感知外部刺激或被觸發(fā)因子激活后在表皮中出現(xiàn)過表達(dá),可刺激絲氨酸蛋白酶(kallikrein 5, KLK5)的產(chǎn)生,進(jìn)而增加Camp的表達(dá)[11]。TLR2、KLK5和Camp被認(rèn)為是玫瑰痤瘡發(fā)病機(jī)制中的主要因子和疾病治療中的重要靶點(diǎn)[12]。LL-37是Camp的活性形式,兼具促炎和促血管生成的作用,是目前基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)中最常用的小鼠造模介質(zhì)[13]。與以往文獻(xiàn)[8,13]報道的結(jié)果一致,在本研究中,小鼠皮內(nèi)注射LL-37后出現(xiàn)了紅斑和大量毛細(xì)血管擴(kuò)張,形成了類似玫瑰痤瘡樣的皮損。此外,TLR2可通過激活NF-κB,上調(diào)IL-6等炎性因子的表達(dá)。LL-37可誘導(dǎo)肥大細(xì)胞的脫顆粒,釋放MMP-1等炎性因子[14]。在本研究中,小鼠注射LL-37后,參與玫瑰痤瘡發(fā)病的先天免疫因子(TLR2、Camp)、促炎細(xì)胞因子IL-6和肥大細(xì)胞相關(guān)因子MMP-1的表達(dá)均出現(xiàn)顯著升高。

Note: **P<0.01.

Note: **P<0.01.

近年來,學(xué)者們不斷發(fā)現(xiàn)光調(diào)作用具有明確的抗炎效應(yīng),可通過降低炎癥介質(zhì)的表達(dá),在脊髓炎、神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)炎等多種炎癥性疾病中發(fā)揮確切的療效[15-16]。本研究結(jié)果顯示,AOPT-LTL治療可顯著降低LL-37誘導(dǎo)的TLR2、Camp、IL-6和MMP-1的高表達(dá)。HE染色結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了AOPT-LTL治療對炎性細(xì)胞具有抑制作用。因此,筆者認(rèn)為AOPT-LTL可能通過抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用治療玫瑰痤瘡。此外,推測在AOPT-LTL模式的光調(diào)作用下,可通過提高成纖維細(xì)胞活性和促進(jìn)膠原合成,使膠原重塑而改善真皮結(jié)構(gòu),修復(fù)由于血管壁間膠原纖維黏附力下降而導(dǎo)致的血管變寬和暴露,并降低炎癥介質(zhì)外滲,從而安全且有效的治療ETR。

綜上所述,根據(jù)臨床治療和動物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果,證實(shí)了AOPT-LTL在治療ETR中療效確切,安全性較高,值得臨床應(yīng)用及推廣。