CAS-KIT工具和沖頂法行上頜竇底提升及同期牙種植的臨床效果▲

賈翠玲 肖 菲 姜德志 周宏誠

(1 青島市第八人民醫(yī)院口腔科,山東省青島市 266100; 2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,黑龍江省哈爾濱市 150040)

上頜后牙缺失易導(dǎo)致牙槽骨萎縮等,多伴有上頜竇底壁移位降至牙根處,造成缺牙區(qū)域剩余牙槽骨高度異常不足[1]。臨床上,在牙種植修復(fù)時常采取上頜竇底提升術(shù)以增加缺牙區(qū)域牙槽嵴高度,擴(kuò)大種植牙適應(yīng)證[2]。既往臨床多采用沖頂法提升上頜竇底,此法具有操作便捷、創(chuàng)傷輕微等優(yōu)點,但是提升高度有限,且僅適用于牙槽嵴高度為5～10 mm的患者,其對術(shù)者經(jīng)驗及外科技巧要求較高[3]。近些年,CAS-KIT等工具逐漸被應(yīng)用于上頜竇底提升術(shù),CAS-KIT工具將特殊鉆頭和水壓相結(jié)合,具有鉆入深度可控的優(yōu)勢[4]。目前比較沖頂法和CAS-KIT工具行上頜竇底提升術(shù)效果的研究較少[5]?；诖?本研究分析上述兩種方法行上頜竇底提升術(shù)及同期牙種植的臨床效果,以期為上頜后牙缺失的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年11月至2019年11月在青島市第八人民醫(yī)院口腔科行上頜竇底提升及同期牙種植的117例患者臨床資料。按照提升上頜竇底的方法將患者分成A組(采用沖頂法)39例(41枚種植體)、B組(采用CAS-KIT工具)41例(44枚種植體)、C組(聯(lián)合CAS-KIT工具和沖頂法)37例(39枚種植體)。A組中男性21例、女性18例,患者年齡18～74(55.38±7.94)歲,竇底黏膜正常34例、增厚5例,剩余牙槽骨高度4～5(4.51±0.24)mm;B組中男性22例、女性19例,患者年齡19～73(55.05±7.83)歲,竇底黏膜正常33例、增厚8例,剩余牙槽骨高度4～5(4.54±0.18)mm;C組中男性20例、女性17例,患者年齡19～75(55.17±7.74)歲,竇底黏膜正常32例、增厚5例,剩余牙槽骨高度4～5(4.48±0.21)mm。3組患者的臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)上頜后牙區(qū)牙體缺失,需要行上頜竇底提升術(shù)及同期牙種植術(shù);(2)全景片檢查結(jié)果提示缺牙區(qū)域剩余牙槽骨高度均在4～5 mm;(3)均需要植骨,植入的種植體型號相同;(4)均完成為期12個月的隨訪;(5)種植位點均無須進(jìn)行可摘修復(fù)體修復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有急性/慢性鼻竇炎疾病史;(2)合并上頜竇病變,或曾接受過上頜竇手術(shù)治療;(3)每日吸煙數(shù)量超過10支;(4)存在種植禁忌證;(5)患有牙周疾病或磨牙癥;(6)合并全身性系統(tǒng)疾病;(7)既往患有精神疾病。

1.3 治療方法 A組患者均采用沖頂法行上頜竇底提升術(shù)。操作步驟:(1)術(shù)者常規(guī)消毒、鋪巾,局部浸潤麻醉,做嵴頂偏腭側(cè)切口,常規(guī)備洞、沖頂。(2)采用鼓氣法[6]明確是否出現(xiàn)穿孔。對于已穿孔者,植入種植體(OSSTEM公司,型號:TS-Ⅲ系列),填塞適量明膠海綿;對于未穿孔者,植入Bio-Oss骨粉(Geistlich pharma AG,批號:170804),并同期植入種植體。根據(jù)植入扭矩選擇切口縫合方式,植入扭矩≥25 N·cm時選擇非潛入式縫合,否則選擇潛入式縫合。

B組患者均采用CAS-KIT工具行上頜竇底提升術(shù)。操作步驟:(1)術(shù)者常規(guī)消毒、鋪巾,局部浸潤麻醉,做嵴頂偏腭側(cè)切口,翻瓣;(2)在止停器控制下逐級備洞,直至觀察到特殊鉆頭鉆至上頜竇底;(3)取CAS-KIT工具盒自帶的專用工具進(jìn)行加壓注水,0.3 mL/次,共注水2次,然后采用鼓氣法[6]明確有無穿孔。已穿孔者和未穿孔者的處理方法同A組。

C組患者采用CAS-KIT工具聯(lián)合沖頂法行上頜竇底提升術(shù)。操作步驟:(1)術(shù)者常規(guī)消毒、鋪巾,局部浸潤麻醉,沿牙槽嵴頂正中,用彎刀片做一縱向切口,充分暴露種植位點,翻瓣。(2)調(diào)節(jié)種植機(jī)(W&H Dentalwerk Burmoos GmbH,型號:SI915),設(shè)定轉(zhuǎn)速為1 250 r/min,用槍鉆定點,逐層鉆入,不可鉆透上頜竇黏膜。(3)繼續(xù)調(diào)節(jié)種植機(jī)參數(shù),設(shè)定轉(zhuǎn)速為800 r/min,用CAS鉆(CAS-KIT工具盒自帶)逐級備洞,謹(jǐn)慎使用止動環(huán),朝上頜竇底方向逐漸深入,每次備洞結(jié)束后均采用上頜竇探測器[上海醫(yī)療器械(集團(tuán))有限公司手術(shù)器械廠,型號:HBZ150]測量鉆入深度。臨近上頜竇底時,使用Summers骨鑿(USTOMED INSTRUMENTE Ulrich Storz GmbH,直徑約3 mm)朝洞底輕敲,一旦敲擊聲悶鈍或出現(xiàn)輕微落空感時,即表明上頜竇底骨質(zhì)已被突破,此時更換Summers骨鑿(USTOMED INSTRUMENTE Ulrich Storz GmbH,直徑約3.5 mm)再敲擊1次,再次突破上頜竇底骨質(zhì),若是上頜竇底骨質(zhì)未被突破,重復(fù)上述步驟,直至成功突破上頜竇底骨質(zhì)。(4)取上頜竇底探測器,置入洞底,分離四周竇黏膜,預(yù)計提升高度>3 mm時使用CAS-KIT工具盒自帶的專用工具進(jìn)行加壓注水,借助水壓提升竇底黏膜,預(yù)計提升高度≤3 mm時則不需要利用水壓提升竇底黏膜。(5)植入Bio-Oss骨粉,用植入器械壓實,并同期植入種植體,初期穩(wěn)定性旋入扭矩超過30 N·cm時用愈合基臺封閉牙齦,否則用愈合帽封閉牙齦,切口采用單純間斷縫合。

3組患者術(shù)后即刻給予術(shù)區(qū)冰袋冷敷;術(shù)后24 h起,每日用復(fù)方西吡氯銨含漱液漱口,連續(xù)14 d;遵照醫(yī)囑正確使用抗生素、抗菌劑等,連續(xù)5 d;嚴(yán)格限制捏鼻子等行為。

1.4 觀察指標(biāo) (1)痛苦指數(shù)分級。術(shù)后即刻詢問患者術(shù)中主觀感受,采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[7]評估患者的痛苦指數(shù)分級。取10 cm標(biāo)尺(見圖1),由患者在標(biāo)尺中標(biāo)記能反映自身痛苦指數(shù)的位置,分為優(yōu)(<2 cm)、良(2～<5 cm)、可(5～<8 cm)、差(≥8 cm)。(2)上頜竇底提升高度。術(shù)前及術(shù)后即刻拍攝曲面體層X線片(檢查儀器為KAVO Gendex Orthoralix 9200型全景X線機(jī)),兩次拍攝均采用標(biāo)準(zhǔn)投照方法,且拍攝參數(shù)、體位、角度均相同。取游標(biāo)卡尺,測量種植體實際長度(L),并在曲面體層X線片上測量牙槽嵴頂至種植體根方骨質(zhì)頂端高度(H1)、種植體長度(L1),計算出上頜竇底提升高度,△H=H1×L/L1-術(shù)前剩余牙槽嵴高度。(3)骨吸收高度?；颊咧灵T診進(jìn)行隨訪復(fù)查,隨訪時間為12個月,記錄各組患者術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月的骨吸收高度。骨吸收高度計算方法:術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月拍攝曲面體層X線片(每次拍攝均采用標(biāo)準(zhǔn)投照方法,且拍攝參數(shù)、體位、角度均相同)。采用步驟(2)的方法測量并計算出術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月相應(yīng)的上頜竇底提升高度△H′,進(jìn)一步計算出骨吸收高度,△G=△H-△H′。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄3組患者術(shù)中穿孔、術(shù)后上頜竇炎、術(shù)后耳石癥的發(fā)生情況。(5)種植體存留率。記錄各組患者術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月的種植體存留率。種植體存留的判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:①種植體無臨床松動度;②種植后無疼痛、感染、神經(jīng)疾患、感覺異常、下頜神經(jīng)管損傷等持續(xù)性和不可逆的癥狀;③無反復(fù)發(fā)作的種植體周圍炎,即影像學(xué)檢查結(jié)果提示種植體周圍無連續(xù)性透射影。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示,多組間比較采用方差分析,進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示,組間比較采用χ2檢驗;等級資料的比較采用秩和檢驗,進(jìn)一步兩兩比較采用Nemenyi法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者痛苦指數(shù)分級的比較 3組患者的VAS痛苦指數(shù)分級比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=58.967,P<0.001)。其中,B組和C組的VAS痛苦指數(shù)分級均優(yōu)于A組(P<0.05),而B組和C組的VAS痛苦指數(shù)分級比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者VAS痛苦指數(shù)分級的比較(n)

2.2 3組患者上頜竇底提升高度的比較 3組的患者上頜竇底提升高度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),A組、B組、C組的上頜竇底提升高度依次升高(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者上頜竇底提升高度的比較(x±s,mm)

2.3 3組患者骨吸收高度的比較 3組患者的骨吸收高度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=238.639,P組間<0.001),3組的骨吸收高度均有隨時間變化的趨勢(F時間=42.331,P時間<0.001);分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=3.099,P交互=0.016)。其中,在術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月,A組、B組、C組的骨吸收高度均依次降低(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者骨吸收高度的比較(x±s,mm)

2.4 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 3組患者術(shù)中穿孔、術(shù)后上頜竇炎、術(shù)后耳石癥的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

2.5 3組患者種植體存留率的比較 3組患者術(shù)后3個月的種植體存留率均為100%,3組術(shù)后6個月、術(shù)后12個月的種植體存留率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表5 3組患者種植體存留率比較(n)

3 討 論

上頜竇底提升術(shù)是目前公認(rèn)的有效的上頜后牙區(qū)骨增量方法[9-10]。目前,有關(guān)上頜竇底提升術(shù)的研究較多。Summers[11]提出的上頜竇底沖頂提升法是對上頜竇底提升術(shù)的優(yōu)化與發(fā)展,操作步驟少,手術(shù)用時短,患者術(shù)后不適感相對輕。封偉等[12]的研究表明,不同牙槽嵴剩余骨高度的患者,行沖頂式上頜竇內(nèi)提升術(shù)和同期種植修復(fù)術(shù)均可獲得良好的種植體穩(wěn)定性,短期修復(fù)效果較為滿意。陳平平[13]也認(rèn)為,采用沖頂法行上頜竇底提升術(shù),可顯著改善患者的口腔健康程度,且種植牙的穩(wěn)定性良好。上頜竇底沖頂提升法創(chuàng)口小,手術(shù)過程中外科器械基本不會直接與黏膜相接觸,可有效擠壓松質(zhì)骨,使種植體更加穩(wěn)定[14-15]。但臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者會出現(xiàn)頭痛、眩暈等不適并發(fā)癥,因此,有學(xué)者對上頜竇底沖頂提升法進(jìn)行改良,提出在內(nèi)鏡下實施上頜竇底沖頂提升術(shù)時輔助性使用水囊、氣囊等工具,能進(jìn)一步提升治療的有效性與安全性[16-17]。目前常見的是采用CAS-KIT工具行上頜竇底提升術(shù),其優(yōu)勢可歸納為以下幾點[18-19]:(1)CAS鉆設(shè)計獨特,其尖端呈圓凸面,在使用過程中能有效避免黏膜損傷;(2)盒內(nèi)配備的止動環(huán)規(guī)格多樣,能循序漸進(jìn)地精準(zhǔn)測量竇底距離;(3)用氯化鈉注射液進(jìn)行注水加壓,可有效推開竇底黏膜,且不會損傷黏膜,與此同時,使用骨輸送器、擴(kuò)散器等能均勻輸送骨替代材料至目標(biāo)部位,使得提升后的空間能均勻分布骨替代材料,不至于局部黏膜壓力過大。此術(shù)式適用于缺牙區(qū)域牙槽嵴高度不足5 mm的情況,能獲得更滿意的提升效果[20]。

王仁飛等[19]對比單獨使用以上兩種提升方法對上頜竇底的提升效果,結(jié)果顯示,沖頂法操作簡單、手術(shù)時間短,但提升幅度較小,術(shù)中穿孔率較高;用CAS-KIT工具行上頜竇底提升術(shù)操作簡單,手術(shù)時間適中,提升幅度較大,術(shù)中穿孔率低;兩種方法術(shù)后失敗率和上頜竇感染發(fā)生率無顯著差異。由此可見,以上兩種提升方法單獨使用時優(yōu)劣兼存。本研究對比以上兩種提升方法單獨使用、聯(lián)合使用時的效果,結(jié)果顯示, A組、B組、C組的上頜竇底提升高度依次升高,術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月的骨吸收度依次降低(P<0.05)。說明聯(lián)合使用以上兩種提升方法,能集二者優(yōu)勢于一體,揚長避短,更有效地提升上頜竇底高度,減少骨吸收,術(shù)后能有效維持理想的上頜竇底高度。本研究結(jié)果還顯示,B組和C組的VAS痛苦指數(shù)分級均優(yōu)于A組(P<0.05),而B組和C組的VAS痛苦指數(shù)分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明CAS-KIT工具在提升上頜竇底高度時對患者造成的疼痛感較輕。此外,3組患者的術(shù)中穿孔、術(shù)后上頜竇炎、術(shù)后耳石癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明采用沖頂法與CAS-KIT工具單獨使用或聯(lián)合使用行上頜竇底提升術(shù),均會引起并發(fā)癥,但并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)者須謹(jǐn)慎、精準(zhǔn)操作,并提前制訂并發(fā)癥防范方案,做好圍術(shù)期護(hù)理,以防范并發(fā)癥發(fā)生。3組患者術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月時的種植體存留率相似,說明單獨使用或聯(lián)合使用沖頂法、CAS-KIT工具行上頜竇底提升術(shù)時,均有利于同期種植修復(fù),種植體存留率相對較穩(wěn)定。

綜上所述,與沖頂法、CAS-KIT工具單獨使用相比,聯(lián)合使用沖頂法和CAS-KIT工具行上頜竇底提升術(shù),能更有效地提升上頜竇底高度,減少骨吸收。