鼻咽癌放化療患者的自我憐憫水平及其影響因素▲

周 溢 楊 麗 梁秋婷 葉夏蘭 張妍欣 盧佳美

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 護(hù)理部,2 放療科,廣西南寧市 530021)

鼻咽癌是我國兩廣地區(qū)最常見的頭頸部惡性腫瘤之一,以放療為主的綜合治療是其最佳治療方案[1]。由于鼻咽癌發(fā)病部位隱匿且早期癥狀不典型,大多數(shù)患者確診時(shí)病情已處于中晚期[2],同時(shí)放化療會(huì)給患者帶來不同程度的癥狀困擾,這種身心的痛苦易給患者帶來恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,影響其對疾病的接納度,降低其生活質(zhì)量[3]。自我憐憫是一種健康和積極的自我態(tài)度,指個(gè)體傾向于從相對積極和自我接納的角度面對壓力環(huán)境,促使他們能夠采取積極的行為,而不是自我批評和過度消極[4]。研究顯示,自我憐憫有助于提高癌癥患者的自護(hù)能力與治療依從性[5],同時(shí)能改善癌癥患者的焦慮、抑郁及癌性疲乏水平[6]。隨著積極心理學(xué)的興起,自我憐憫已成為研究熱點(diǎn),國內(nèi)臨床上有關(guān)自我憐憫的研究多集中在糖尿病等普通住院患者,針對癌癥患者的研究鮮有報(bào)告。本研究旨在調(diào)查鼻咽癌放化療患者的自我憐憫現(xiàn)狀及其影響因素,為改善鼻咽癌患者自我憐憫水平提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年9月至2022年1月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科治療的210例鼻咽癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理診斷為鼻咽癌的患者;(2)年齡≥18歲;(3)正在接受放化療;(4)無精神疾病及認(rèn)知障礙,知曉疾病且能夠配合調(diào)查。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他惡性腫瘤患者或其他重大器質(zhì)性病變者;(2)癌癥復(fù)發(fā)或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者;(3)曾發(fā)生過其他嚴(yán)重創(chuàng)傷性事件。本研究已獲廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷:該問卷的調(diào)查內(nèi)容包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和疾病相關(guān)信息。其中,人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料包括患者的年齡、性別、居住地、婚姻情況、文化水平、職業(yè)類型、家庭人均月收入、醫(yī)保類型等;疾病相關(guān)信息包括患者的臨床分期、治療方案、目前存在的放化療毒副反應(yīng)數(shù)量、放療次數(shù)。

1.2.2 自我憐憫量表:采用由Neff[7]編制、陳健等[8]翻譯的自我憐憫量表(Self-Compassion Scale,SCS)評估患者的自我憐憫水平。該量表由6個(gè)維度共26個(gè)條目組成,包括自我友善(5個(gè)條目)、自我評判(5個(gè)條目)、過度沉溺(4個(gè)條目)、普遍人性(4個(gè)條目)、正念(4個(gè)條目)和孤立感(4個(gè)條目)。每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評分(1～5分),其中“幾乎從不這樣”計(jì)1分,“幾乎總是這樣”計(jì)5分,而自我評判、過度沉溺和孤立感3個(gè)維度采用反向計(jì)分。總分26～130分,得分越高表示患者自我憐憫水平越高。計(jì)算條目均分,即量表總分或維度得分除以相應(yīng)的條目總數(shù)?？偭勘淼腃ronbach α系數(shù)為0.84,本研究中總量表的Cronbach α系數(shù)為0.86。

1.2.3 中文簡版親密關(guān)系體驗(yàn)量表:采用由Brennan等[9]編制、佘壯等[10]修訂后形成的中文簡版親密關(guān)系體驗(yàn)(Experience in Close Relationships,ECR)量表評估患者的成人依戀水平。該量表由依戀回避(6個(gè)條目)和依戀焦慮(6個(gè)條目)2個(gè)維度共12個(gè)條目組成。每個(gè)條目均采用Likert 7級(jí)評分(1～7分),其中“一點(diǎn)也不合適”計(jì)1分,“完全合適”計(jì)7分,每個(gè)維度得分為6～42分,得分越高表示患者的依戀焦慮或依戀回避水平越高。該量表的依戀焦慮、依戀回避維度Cronbach α系數(shù)分別為0.77、0.86,本研究中該量表的依戀焦慮、依戀回避維度Cronbach α系數(shù)分別為0.77、0.82。

1.2.4 接納與行動(dòng)問卷第2版:接納與行動(dòng)問卷第2版(Acceptance and Action Questionnaire-Ⅱ, AAQ-Ⅱ)是由Bond等[11]編制、曹靜等[12]翻譯的單維度量表,共有7個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 7級(jí)評分(1～7分),其中“從未”計(jì)1分,“總是”計(jì)7分,總分7～49分,得分越高表示患者的經(jīng)驗(yàn)回避程度越高。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.88,本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.89。

1.2.5 Herth希望量表:采用由Herth[13]編制、趙海平等[14]翻譯的Herth希望量表進(jìn)行調(diào)查。該量表由3個(gè)維度共12個(gè)條目組成,包括采取積極的行動(dòng)(4個(gè)條目)、與他人保持親密的關(guān)系(4個(gè)條目)、對現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度(4個(gè)條目),每個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評分(1～4分),其中“非常不同意”計(jì)1分,“非常同意”計(jì)4分?？偡?2～48分,其中12～23表示低希望水平,24～35表示中等希望水平,36～48表示高希望水平。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.87,本研究中該量表的Cronbach α系數(shù)為0.92。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法,由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)研人員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語言向患者解釋本次調(diào)查的目的及意義,并告知患者問卷填寫的要求及方式。若患者對填寫內(nèi)容有不理解時(shí),由調(diào)研人員對該內(nèi)容進(jìn)行解釋,但應(yīng)避免誘導(dǎo)性語言。在患者填寫完問卷后,當(dāng)場收回問卷。根據(jù)Kendall粗糙樣本量估算法,樣本量應(yīng)為自變量的5～10倍,本研究中自變量共計(jì)18個(gè),樣本量應(yīng)為90～180例,考慮到10%～20%的脫落率,本研究共發(fā)放調(diào)查問卷210份,有效回收問卷200份,有效回收率為95.2%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。計(jì)量資料的組間比較采用單因素方差分析或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn),影響因素分析采用多重線性回歸模型。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鼻咽癌放化療患者的一般資料 200例鼻咽癌放化療患者年齡為20～67(45.53±9.78)歲,男性147例、女性53例,以已婚為主,居住地多為農(nóng)村,大多數(shù)患者的臨床分期為Ⅲ期及以上,多接受誘導(dǎo)化療+同步放化療的聯(lián)合治療?；颊叩囊话阗Y料具體見表1。

2.2 鼻咽癌放化療患者的自我憐憫水平及其影響因素的單因素分析 200例鼻咽癌放化療患者的SCS總分為(80.51±9.38)分,條目均分為(3.10±0.36)分,正念維度和普遍人性維度的條目均分相對較高,自我批判維度的條目均分最低,見表2。單因素分析結(jié)果提示,不同文化程度、職業(yè)類型、家庭人均月收入、放療次數(shù)、目前存在的放化療毒副反應(yīng)數(shù)量的患者之間SCS總分比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

表1 鼻咽癌放化療患者的一般資料及單因素分析結(jié)果(x±s,分)

表2 200例鼻咽癌放化療患者的SCS總分及各維度得分(x±s,分)

2.3 鼻咽癌放化療患者的成人依戀水平、經(jīng)驗(yàn)回避程度、希望水平及其與自我憐憫水平的相關(guān)性 200例鼻咽癌放化療患者的ECR量表依戀回避維度、ECR量表依戀焦慮維度得分分別為(22.22±5.32)分、(22.97±5.05)分,AAQ-Ⅱ得分為(24.05±4.17)分,Herth希望量表、與他人保持親密的關(guān)系維度、采取積極的行動(dòng)維度、對現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度維度得分分別為(33.78±3.81)分、(11.21±1.32)分、(11.52±1.43)分、(11.05±1.40)分。鼻咽癌放化療患者的ECR量表各維度得分、AAQ-Ⅱ得分與SCS總分均呈負(fù)相關(guān),而Herth希望量表及其3個(gè)維度得分與SCS總分均呈正相關(guān)(均P<0.05),見表3。

表3 鼻咽癌放化療患者ECR量表、AAQ-Ⅱ、Herth希望量表得分及其與SCS總分的相關(guān)性

2.4 鼻咽癌放化療患者自我憐憫水平影響因素的多因素線性回歸分析 以鼻咽癌放化療患者SCS總分為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)(文化程度、家庭人均月收入、職業(yè)類型、放療次數(shù)、目前存在的放化療毒副反應(yīng)數(shù)量),以及ECR量表依戀回避維度得分、ECR量表依戀焦慮維度得分、AAQ-Ⅱ得分、Herth希望量表總分為自變量,進(jìn)行多重線性回歸分析,變量賦值見表4。結(jié)果顯示,職業(yè)類型、目前存在的放化療毒副反應(yīng)數(shù)量、ECR量表依戀回避維度得分、ECR量表依戀焦慮維度得分、AAQ-Ⅱ得分、Herth希望量表總分均是鼻咽癌放化療患者自我憐憫水平的影響因素(均P<0.05),上述變量可解釋因變量45.4%的變異程度,見表5。

表5 多重線性回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 鼻咽癌放化療患者的自我憐憫水平 目前,國外針對癌癥患者自我憐憫的相關(guān)研究較深入,而國內(nèi)關(guān)注度不足。自我憐憫是癌癥患者在逆境和痛苦的環(huán)境中對抗惡性癥狀和負(fù)面情緒的個(gè)人資源,能改善自身的復(fù)發(fā)恐懼、孤獨(dú)感、身體意象紊亂及生活質(zhì)量等[4],因此在我國開展癌癥患者自我憐憫的相關(guān)研究十分必要。本研究結(jié)果顯示,鼻咽癌放化療患者SCS總分為(80.51±9.38)分,條目均分為(3.10±0.36)分,其中條目均分低于國外學(xué)者報(bào)告的癌癥患者得分[(4.58±0.72)分][4]。本研究中鼻咽癌放化療患者的自我憐憫處于中等水平,分析其原因:由于解剖部位的特殊性,鼻咽癌患者在承受疾病本身的癥狀困擾時(shí),還會(huì)經(jīng)歷一系列與放療相關(guān)的急慢性毒副反應(yīng),如口腔黏膜炎、張口困難、發(fā)音困難和口干等[3],這些會(huì)加劇患者的身心痛苦,使患者對自身疾病與不足的接納度降低,從而表現(xiàn)出更低水平的自我憐憫。本研究結(jié)果顯示,鼻咽癌放化療患者的自我批判維度條目均分最低。其原因可能是本研究納入的患者多為中青年男性,是家庭的主要經(jīng)濟(jì)支柱,罹患癌癥會(huì)導(dǎo)致患者家庭主要經(jīng)濟(jì)來源喪失,使其出現(xiàn)自責(zé)、內(nèi)疚、無意義感等情緒,從而陷入自我批判。此外,本研究中鼻咽癌放化療患者的正念和普遍人性維度條目均分較高。分析其原因:(1)鼻咽癌有明顯的地域特征,高發(fā)于兩廣地區(qū),而我院是區(qū)內(nèi)大型三甲醫(yī)院,鼻咽癌的治療經(jīng)驗(yàn)較為豐富且治療水平更為成熟,加上鼻咽癌患者5年總生存率高達(dá)80%以上[15],在我院治療的鼻咽癌患者往往能獲得較好的預(yù)后。正念是指個(gè)體能夠以客觀正確的態(tài)度面對困難或挫折,鼻咽癌患者從上述兩個(gè)方面了解疾病后對治療持有更大的信心,能以客觀的態(tài)度來面對,因而其正念維度的條目均分較高。(2)普遍人性是指個(gè)體把困苦看作是每個(gè)人的必經(jīng)過程,而并非僅有自己會(huì)經(jīng)歷。鼻咽癌放化療患者在住院治療期間會(huì)結(jié)識(shí)有著相似遭遇的患者,從而意識(shí)到并非僅有自己在遭受困苦,因此該維度的條目均分較高。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視鼻咽癌患者的自我憐憫情況,向其講解鼻咽癌的發(fā)病特點(diǎn),讓患者知曉患癌及就醫(yī)延遲并非自身的錯(cuò)誤,幫助其走出自責(zé)的情緒;可開辦病友交流會(huì),讓患者發(fā)現(xiàn)與自己遭遇相似的人很多,且大多數(shù)能回歸正常工作與生活,并通過正念減壓、正念自我同情、武術(shù)等方法改善患者的自我憐憫水平[16]。

3.2 鼻咽癌放化療患者自我憐憫水平的影響因素

3.2.1 目前存在的放化療毒副反應(yīng)數(shù)量:本研究結(jié)果顯示,目前存在的放化療毒副反應(yīng)數(shù)量越多,鼻咽癌放化療患者的自我憐憫水平越低。原因可能為隨著放化療次數(shù)的累積,患者吞咽困難、味覺改變、聽力損傷等不良反應(yīng)逐漸凸顯,在加重患者身體痛苦的同時(shí)增加患者對疾病的不確定感[3],影響患者對疾病的接受度,從而導(dǎo)致較低水平的自我憐憫。此外,患者對放化療的耐受度不同,出現(xiàn)的毒副反應(yīng)數(shù)量及程度不同,放化療期間不同患者共處一室,部分伴有較多癥狀且癥狀程度較為嚴(yán)重的患者可能會(huì)出現(xiàn)自怨自艾、怨天尤人等心理,從而表現(xiàn)出更低的自我憐憫水平。這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者預(yù)防放化療的毒副反應(yīng),針對癥狀數(shù)量較多及癥狀較為嚴(yán)重的患者進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理,減輕其癥狀及心理負(fù)擔(dān),從而提高患者的自我憐憫水平。

3.2.2 職業(yè)類型:本研究結(jié)果顯示,相對于農(nóng)民,職業(yè)為公務(wù)員及事業(yè)單位職員的鼻咽癌放化療患者的自我憐憫水平更高。分析原因可能為鼻咽癌的治療周期長、放療毒副反應(yīng)較多,需要掌握大量的疾病管理知識(shí),公務(wù)員及事業(yè)單位職員的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)較農(nóng)民發(fā)達(dá),能夠獲取更多的信息資源與社會(huì)支持,從而對疾病的治療及預(yù)后情況掌握度更高,且在住院期間大多數(shù)公務(wù)員及事業(yè)單位職員享有基本的收入保障,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更小,從而能更理性地對待疾病,因此表現(xiàn)出相對較高的自我憐憫水平。鑒于此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注職業(yè)為農(nóng)民的患者,為其提供更多的信息及情感支持,幫助其有效利用資源應(yīng)對癌癥,從而改善患者自我憐憫情況。

3.2.3 成人依戀:本研究顯示,鼻咽癌放化療患者的ECR量表依戀回避、依戀焦慮維度得分分別為(22.22±5.32)分、(22.97±5.05)分,其依戀焦慮與依戀回避處于中等水平,且與自我憐憫水平呈負(fù)相關(guān),這與Brophy等[17]的研究結(jié)果相似。依戀機(jī)制的關(guān)鍵組成部分為社會(huì)支持,社會(huì)支持是個(gè)體應(yīng)對應(yīng)激源的重要資源[18],能使患者更加坦然地接受疾病。癌癥的診斷和治療已被概念化為創(chuàng)傷性應(yīng)激源[19],會(huì)激活個(gè)體的依戀系統(tǒng)。依戀焦慮較高的患者在確診癌癥后,自我價(jià)值感更低,害怕自己被拋棄或拒絕,會(huì)通過強(qiáng)調(diào)自己的痛苦來尋求安慰,從而過度關(guān)注負(fù)性體驗(yàn),表現(xiàn)出較低水平的自我憐憫[20]。依戀回避較高的患者表現(xiàn)出對他人的不信任及疏遠(yuǎn),在面對疾病時(shí)過度依賴自己,造成不需要社會(huì)支持的假象,使其社會(huì)支持的有效性降低,從而影響對癌癥的適應(yīng),也表現(xiàn)出較低水平的自我憐憫[21]。另外,依戀焦慮和依戀回避水平較高的患者對情緒信息的反應(yīng)存在注意選擇性偏向,這導(dǎo)致患者對消極刺激更敏感,從而更易出現(xiàn)嚴(yán)重的心理困擾[22],影響其客觀看待疾病。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)評估患者的依戀風(fēng)格,對于依戀回避型患者,鼓勵(lì)其表達(dá)自己,幫助其融入周圍環(huán)境,從而提高支持的利用度;對于依戀焦慮型患者,協(xié)助其分析焦慮來源,并采用與其依戀風(fēng)格相匹配的方式進(jìn)行干預(yù),改善患者的依戀焦慮,從而提高患者的自我憐憫水平。

3.2.4 經(jīng)驗(yàn)回避:本研究結(jié)果顯示,鼻咽癌放化療患者的經(jīng)驗(yàn)回避得分與自我憐憫水平呈負(fù)相關(guān),與田依林等[23]的研究結(jié)果相似。經(jīng)驗(yàn)回避是指個(gè)體有意識(shí)或無意識(shí)地逃避困難情緒、思想、記憶和身體感覺的體驗(yàn)[23]。經(jīng)驗(yàn)回避較高的鼻咽癌患者對自身疾病接納度較低,并試圖逃避或抑制因癌癥診斷或治療帶來的痛苦體驗(yàn),隨時(shí)間推移,會(huì)讓患者更深地陷入試圖避免的經(jīng)歷中,最終導(dǎo)致更多的痛苦和自我調(diào)節(jié)失衡[24],從而更難以接納疾病,表現(xiàn)出更低水平的自我憐憫。因此,評估患者的經(jīng)驗(yàn)回避水平,并提供有效干預(yù),對提高患者的自我憐憫水平具有重要意義。

3.2.5 希望水平:本研究結(jié)果顯示,希望水平越高的鼻咽癌放化療患者,其自我憐憫水平越高,與Klein等[25]的研究結(jié)果相似。原因可能為希望作為一種積極的內(nèi)部力量,能調(diào)動(dòng)患者應(yīng)對癌癥時(shí)的潛力,使患者采取積極的態(tài)度和行動(dòng)去配合治療及進(jìn)行癥狀管理[26],增加其對疾病的掌控感,減少患者對疾病不確定感,從而更好地理解與接納疾病;希望可以促使患者建立面對應(yīng)激事件的信心,使其對癌癥的確診及治療表現(xiàn)出更高的適應(yīng)性和心理恢復(fù)力,從而更加坦然地接受疾病[27],因此患者希望水平越高,自我憐憫越高。這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多關(guān)注希望水平較低的患者,對其進(jìn)行心理疏導(dǎo),提高其希望水平進(jìn)而改善患者自我憐憫水平。

3.3 小結(jié) 鼻咽癌放化療患者的自我憐憫處于中等水平,放化療毒副反應(yīng)數(shù)量、患者職業(yè)、成人依戀水平、經(jīng)驗(yàn)回避水平、希望水平均是其影響因素。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多關(guān)注放化療毒副反應(yīng)數(shù)量多、職業(yè)為農(nóng)民、依戀焦慮及回避水平高、經(jīng)驗(yàn)回避高、希望水平低的患者,通過提高患者的自我憐憫水平來提高患者的生活質(zhì)量及自護(hù)能力等。本研究采用的是非特異性自我憐憫量表進(jìn)行評估,未來可考慮開發(fā)適用于我國癌癥患者的自我憐憫量表。此外,今后可開展多中心、縱向研究分析不同類型的癌癥患者的自我憐憫水平,為開展有效干預(yù)提供依據(jù)。