內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療食管癌術后吻合口瘺患者的臨床效果▲

翁 艷 王 青 劉曉川 金 麟 褚云香 王東盛 賈志偉 孫 瑩

(應急總醫(yī)院1 消化內(nèi)科,2 老年科,北京市 100028)

吻合口瘺是食管癌術后常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率約為5.1%,食管癌術后吻合口瘺患者的病死率高達50%[1-2]。目前,食管癌術后吻合口瘺的治療方法主要包括外科手術治療與保守治療。外科手術以開胸修補術為主,難度高、風險大,且易再次發(fā)生吻合口瘺,效果欠佳,而保守治療的瘺愈合率相對較低[3-4]。因此,尋求治療食管癌術后吻合口瘺更為有效的方法十分必要。有學者采用內(nèi)鏡下鈦夾治療食管癌術后吻合口瘺,效果滿意[5]。氬氣為惰性氣體,在電場作用下能產(chǎn)生氬等離子體,氬等離子體具有導電性,在電極與靶組織間產(chǎn)生電火花,可連續(xù)引導高頻電流,進而發(fā)揮凝固、止血的作用,而且氬等離子體凝固技術的灼燒深度有限,相對安全[6]。氬等離子體凝固技術屬于非接觸性電凝固技術,目前常用于內(nèi)鏡下消化系統(tǒng)疾病的治療[7]。本研究探討內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療食管癌術后吻合口瘺的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年7月至2021年6月期間我院收治的70例食管癌術后吻合口瘺患者的臨床資料。納入標準:(1)食管癌術后半個月內(nèi),經(jīng)食管碘油造影確診為食管癌術后吻合口瘺;(2)瘺口直徑≤2 cm;(3)接受胸部CT檢查提示合并液氣胸;(4)視聽功能正常,語言表達能力正常。排除標準:(1)食管癌術后病理殘端陽性者;(2)合并呼吸衰竭或多臟器功能衰竭者;(3)存在內(nèi)鏡下治療禁忌證者;(5)合并血液系統(tǒng)疾病或存在明顯出血傾向者。按治療方法將患者分為A組(保守治療)34例與B組(內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療)36例,兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 A組患者采用保守治療。(1)維持胸腔閉式引流管通暢。(2)營養(yǎng)支持療法。入院后禁食,依據(jù)Harris-Benedict公式計算患者的基礎能量,給予腸外營養(yǎng)支持(常規(guī)補充能量、水和電解質等)和/或腸內(nèi)營養(yǎng)支持(腸內(nèi)營養(yǎng)置管補充米湯、雞湯等)。(3)抗感染治療。入院后給予大劑量廣譜、高效抗菌藥物治療,合并肺部感染的患者須進行痰培養(yǎng)和藥敏實驗,合并切口感染的患者須取切口分泌物進行細菌培養(yǎng)+藥敏實驗,再選擇敏感抗菌藥物治療。

B組患者在A組的基礎上行內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療。使用的儀器設備包括GIF-H290型電子胃鏡、HX-110UR型鈦夾置放操作器、HX-610-135L型金屬鈦夾(OLYMPUS公司)、APC300/ICC200EA型氬等離子體凝固器與氬等離子體凝固探頭(ERBE Elektromedizin GmbH)。待患者營養(yǎng)狀況改善后進行內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療。完善術前準備,先進行氬等離子體凝固治療:由活檢孔道置入氬等離子體凝固導管,伸出內(nèi)鏡前端1 cm,由遠及近緩慢退鏡,以1～3 s(單次啟動延續(xù)時間)噴射氬氣,局部燒灼、凝固瘺口。然后進行內(nèi)鏡下鈦夾治療:根據(jù)瘺口大小選定適合的金屬鈦夾,經(jīng)內(nèi)鏡活檢鉗道插入已放置金屬鈦夾的釋放器,推至距目標瘺口約3 cm的位置,推出金屬鈦夾,并調整金屬鈦夾角度以對準瘺口,適當吸引后釋放金屬鈦夾,離斷釋放器,內(nèi)鏡下檢查無活動出血及其他異常后退出內(nèi)鏡。術后禁飲、禁食24 h,密切監(jiān)測患者各項生命體征指標。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者吻合口瘺愈合時間、開始治療后的住院時間,以及治療2周后的吻合口瘺愈合率。吻合口瘺愈合判定標準:患者每日口服美蘭稀釋液1次,仔細觀察吻合口瘺引流管內(nèi)有無藍染,無藍染可視為吻合口瘺愈合。出院標準:吻合口瘺愈合,臨床癥狀及體征消失,實驗室檢查指標恢復正常。治療2周后的吻合口瘺愈合率:從開始進行治療的第1天算起,觀察治療2周后兩組患者的吻合口瘺愈合情況,吻合口瘺愈合率=吻合口瘺愈合例數(shù)/總例數(shù)。(2)比較兩組患者治療前及治療2周后的血清降鈣素原、白細胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8水平。取患者外周靜脈血5 mL,4 ℃下3 000 r/min離心15 min,取上清液,采用膠體金比色法(批號:20190504)檢測血清降鈣素原水平,采用ELISA檢測血清IL-6、IL-8水平,檢測試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司(批號:20190424、20190521)。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者吻合口瘺愈合時間、住院時間及吻合口瘺愈合率的比較 B組患者吻合口瘺愈合時間、開始治療后的住院時間均短于A組,且治療2周后的吻合口瘺愈合率高于A組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者吻合口瘺愈合時間、住院時間及吻合口瘺愈合率的比較

2.2 治療前后兩組患者血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平的比較 治療前,兩組患者的血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);治療2周后,兩組患者的血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平均低于治療前,且B組的血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平均低于A組(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平的比較 (x±s)

3 討 論

食管癌是臨床上較常見的一種消化道惡性腫瘤,主要治療方法為手術治療,但術后吻合口瘺的發(fā)生率較高,嚴重影響患者預后[8-9]。食管癌術后吻合口瘺患者的病死率較高,治療不及時或治療方法不當均可能引起多種嚴重的并發(fā)癥,加速病情惡化[10-11]。目前,臨床上對食管癌術后吻合口瘺的治療方法尚未統(tǒng)一。內(nèi)鏡下夾閉吻合口瘺具有操作簡便、創(chuàng)傷輕微等優(yōu)勢,是目前臨床上應用較多的食管癌術后吻合口瘺的治療方法[12],但該方法不利于患處液體的充分引流,且當瘺口周圍的組織出現(xiàn)炎癥、水腫或硬化時,內(nèi)鏡夾的應用會變得困難。氬等離子體凝固技術屬于非接觸性電凝固技術,多用于內(nèi)鏡下消化系統(tǒng)疾病的治療,其具有以下7個優(yōu)勢[6]:(1)視野清楚;(2)創(chuàng)面愈合速度快;(3)氬氣為惰性氣體,對機體影響較小;(4)灼燒深度有限,安全性較高;(5)操作時間短;(6)無須與病灶直接接觸;(7)氬氣流量、作用時間等多項參數(shù)均可進行個性化調整。因此,本研究觀察內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療食管癌術后吻合口瘺的效果。結果顯示,B組患者吻合口瘺愈合時間、開始治療后的住院時間均短于A組,且治療2周后的吻合口瘺愈合率高于A組(均P<0.05),這提示內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療食管癌術后吻合口瘺能更有效地促進吻合口瘺愈合,從而縮短患者住院時間。分析原因可能為A組患者采用保守治療策略時,飲食限制等因素導致機體營養(yǎng)供給不足,故早期吻合口瘺較少,吻合口瘺愈合時間及住院時間延長;B組患者在保守治療的基礎上采用內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療,經(jīng)氬等離子體可將高頻能量送至目標組織,能夠在不直接接觸創(chuàng)面的同時有效去除吻合口瘺周圍纖維化組織,利于瘺口實現(xiàn)組織學愈合,且鈦夾可以直接夾閉瘺口,降低吻合口局部感染的風險,利于患者早期進食。值得注意的是,采用鈦夾治療吻合口瘺雖不受吻合口瘺位置的影響,但是鈦夾開口有限,實際應用中應充分考慮患者瘺口的大小。

降鈣素原主要源自甲狀腺濾泡旁C細胞,正常生理狀態(tài)下外周血降鈣素原含量極低[13]。研究表明,胃腸道腫瘤患者術后3～4天內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱,且伴有血清降鈣素原水平>0.5 ng/mL時,應高度懷疑吻合口瘺的可能[14]。IL-6、IL-8均屬于促炎因子,有學者發(fā)現(xiàn),血清IL-6、IL-8水平對食管癌根治術后吻合口瘺具有一定的早期診斷作用[15]。本研究結果顯示,治療2周后,兩組患者的血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平均低于治療前,且B組的血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平均低于A組(均P<0.05),這提示采用內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療食管癌術后吻合口瘺患者,能有效降低患者血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平,緩解機體炎癥反應,利于病情恢復。

綜上所述,在常規(guī)保守治療的基礎上采用內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療食管癌術后吻合口瘺患者的效果良好,能縮短吻合口瘺愈合時間及住院時間,降低患者血清降鈣素原、IL-6、IL-8水平,提高早期吻合口瘺愈合率。但本研究為單中心的回顧性研究,且樣本量較小,觀察時間較短,未能統(tǒng)計患者遠期并發(fā)癥發(fā)生情況與預后情況,今后仍需要進一步探討內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合氬等離子體凝固治療食管癌術后吻合口瘺的應用時機、有效性及安全性。