不同類型血管化游離腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損的回顧性分析

宋麗娜， 吳春月， 秦清巖， 楚天舒， 劉麒麟

（吉林大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外三科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

下頜骨為面下1/3唯一能動(dòng)的骨，其對(duì)于維持面部外形，行使咀嚼、發(fā)音、吞咽功能，保持呼吸道通暢至關(guān)重要。腫瘤手術(shù)是下頜骨缺損的主要病因，嚴(yán)重影響患者的面部美觀及生存質(zhì)量[1]。血管化游離腓骨瓣（FFF）作為下頜骨缺損修復(fù)重建的主要皮瓣，應(yīng)用靈活，其不僅能恢復(fù)下頜骨的連續(xù)性，還可充分恢復(fù)骨高度；又由于方便攜帶皮島，血管化FFF還能夠修復(fù)復(fù)合性缺損。我們收集了2016年1月—2021年10月因良、惡性腫瘤需行下頜骨部分切除的患者資料，分析不同類型血管化FFF的修復(fù)方法，以評(píng)價(jià)腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損的多樣性及靈活性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，試圖為靈活利用血管化FFF提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧我科2016年1月—2021年10月的手術(shù)資料，共收集到利用血管化FFF修復(fù)良、惡性腫瘤后繼發(fā)下頜骨缺損的患者35例，其中女性10例，男性25例，年齡14～72歲，平均年齡為（48.82±16.10）歲。腫瘤類型包括成釉細(xì)胞瘤10例、牙源性角化囊腫1例、口腔癌16例、中央性頜骨癌6例、口咽癌2例，均經(jīng)術(shù)后病理確診。術(shù)后隨訪1個(gè)月～2年，患者均拍攝全景片查看腓骨與下頜骨愈合情況，由2位影像學(xué)專家進(jìn)行雙盲評(píng)估。用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

所有患者完善術(shù)前檢查，拍攝全景片及頜骨錐形束CT （cone-beam CT，CBCT）以明確病變范圍，確定下頜骨切除范圍?；罱M織檢查明確病理結(jié)果后，行彩超或雙下肢CT血管成像（CT angiography，CTA）檢查，明確腓動(dòng)脈皮膚穿支情況，脛前、脛后動(dòng)脈，腓動(dòng)脈存在情況及血管質(zhì)量。根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件，術(shù)前采用模型外科結(jié)合3D打印技術(shù)或計(jì)算機(jī)輔助外科設(shè)計(jì)下頜骨切除范圍和腓骨切取部位及長(zhǎng)度，利用Mimics 20.0軟件（Materialise公司，比利時(shí)）根據(jù)上、下頜骨影像學(xué)數(shù)據(jù)術(shù)前預(yù)先設(shè)計(jì)種植體植入方向，隨后正確擺放腓骨段的位置，為后期完成種植義齒恢復(fù)上、下牙咬合關(guān)系。根據(jù)腫瘤性質(zhì)、病理分級(jí)及病變范圍，選用單層血管化FFF或血管化折疊腓骨瓣修復(fù)重建，用以恢復(fù)下頜骨連續(xù)性和/或恢復(fù)下頜骨的高度。手術(shù)分2組進(jìn)行，第1組行原發(fā)灶擴(kuò)大切除及頜骨部分切除術(shù)，并完成受區(qū)血管制備；第2組制備腓骨肌瓣。隨后完成修復(fù)，并關(guān)閉創(chuàng)口。

2 結(jié)果

2.1 下頜骨缺損部位分布

采用張陳平[2]提出的新型下頜骨缺損分類法（COM法）進(jìn)行分類。分類如下：Ⅰ類 6例，Ⅱ類26例，Ⅲ類3例。缺損長(zhǎng)度4.85～17.00 cm，平均（8.29±2.69） cm。

2.2 按術(shù)前設(shè)計(jì)進(jìn)行分類

21例術(shù)前采用模型外科結(jié)合3D打印技術(shù)打印下頜骨，在模型上預(yù)設(shè)計(jì)頜骨截骨位置，患者平均手術(shù)時(shí)間為（9.60±1.55）h；14例術(shù)前利用數(shù)字化外科技術(shù)打印下頜骨的截骨導(dǎo)板、腓骨塑形導(dǎo)板，并制作個(gè)性化夾板，患者平均手術(shù)時(shí)間為（8.87±1.02） h。2組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但由于術(shù)中制備腓骨瓣的類型不同，制備所需時(shí)間也不同，利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)能增加手術(shù)的準(zhǔn)確性，減少手術(shù)時(shí)間。

2.3 下頜骨缺損的重建方法

35例病例中，采用單層血管化FFF修復(fù)的為28例，其中26例為單純恢復(fù)下頜骨下緣的連續(xù)性，但患者承牙區(qū)下頜骨高度明顯不足；1例患者通過(guò)腓骨瓣高位移植修復(fù)下頜骨，恢復(fù)承牙區(qū)牙槽突高度，患者下緣形態(tài)欠佳；另有1例因?yàn)殡韫禽^寬，達(dá)到下頜骨高度的3/4，通過(guò)單層腓骨修復(fù)既恢復(fù)了下頜骨高度，又滿足了二期種植的需求。血管化折疊腓骨瓣修復(fù)為6例。另有1例因?yàn)橄骂M骨缺損較長(zhǎng)，采用血管化單層FFF+下方游離植骨的方法成功修復(fù)了下頜骨的連續(xù)性，恢復(fù)了牙槽骨的高度。綜上，共有9例患者通過(guò)單層寬腓骨、雙層腓骨折疊、血管化單層腓骨瓣+游離腓骨或高位移植等手段恢復(fù)了下頜骨高度。因腓骨高位移植下頜骨下緣恢復(fù)不理想，所以，我們共計(jì)完美修復(fù)了8例患者的下頜骨高度。詳見(jiàn)表1。

表1 不同類型的血管化FFF修復(fù)下頜骨缺損的臨床效果Table 1 Clinical effects of different types of vascularized FFF for repairing mandibular defects

在制備腓骨瓣修復(fù)下頜骨的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)腓骨寬度與下頜骨高度比存在明顯差異，統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表2。大部分患者腓骨寬度與下頜骨高度之比小于等于1/2，結(jié)合修復(fù)要求，單純恢復(fù)下頜骨連續(xù)性或兼顧修復(fù)高度，可以采取不同修復(fù)策略。值得一提的是，約2.8%的患者腓骨寬度接近下頜骨高度，可利用單層腓骨恢復(fù)下頜骨高度。

表2 腓骨寬度與下頜骨高度比對(duì)血管化FFF修復(fù)的臨床意義Table 2 The clinical significance of the ratio of fibular width to mandibular height in repair of mandibular defects using vascularized FFF

2.4 合并軟組織缺損的修復(fù)方法

35例患者中，腓骨瓣攜帶單個(gè)皮島的為30例，未攜帶皮島1例，攜帶雙皮島4例。在30例攜帶單個(gè)皮島的病例中，有29例為遠(yuǎn)端穿支皮島，1例為近端穿支皮島；1例未攜帶皮島的患者是因?yàn)樾g(shù)中制備過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)腓動(dòng)脈皮膚穿支缺如，由于患者口內(nèi)沒(méi)有明顯軟組織缺損，對(duì)創(chuàng)口行拉攏縫合，術(shù)后創(chuàng)口一期愈合，腓骨瓣順利成活；對(duì)于復(fù)雜的軟組織缺損病例，我們術(shù)前統(tǒng)一采用CTA評(píng)估腓動(dòng)脈的穿支情況，術(shù)中成功制備了雙皮島腓骨瓣以修復(fù)軟組織缺損，這4例患者中，1例為1個(gè)近端穿支皮島和1個(gè)遠(yuǎn)端穿支皮島，3例患者2個(gè)皮島均為遠(yuǎn)端穿支皮島。詳見(jiàn)表3。

表3 穿支血管的類型與軟組織缺損修復(fù)效果的關(guān)系Table 3 The relationship between the types of perforators and the repair of soft tissue defects

2.5 典型病例

患者1，男性，21歲，因左側(cè)下頜骨無(wú)痛性腫脹3 d入院。檢查見(jiàn)患者顏面部不對(duì)稱（圖1），左側(cè)下頜骨明顯膨隆，觸之乒乓球樣感，口內(nèi)示36遠(yuǎn)中至升支前緣外生性腫物（圖2A）。CT及全景片顯示左下頜體單囊性低密度影，邊界清晰，約5.5 cm×3.5 cm×4.0 cm大小，36、37牙根呈截根樣吸收（圖2B、C）。術(shù)前病理活檢診斷：成釉細(xì)胞瘤。治療計(jì)劃：下頜骨節(jié)段性切除+游離血管化折疊腓骨瓣移植術(shù)?；颊咝g(shù)前行雙下肢CTA及頜骨CT檢查，行下頜骨模型3D打印，預(yù)設(shè)計(jì)截骨位置。術(shù)中設(shè)計(jì)腓骨肌皮瓣，將腓骨分成2段，塑形后平行折疊以修復(fù)重建下頜骨，用鈦板固位，顯微鏡下行血管吻合（圖2D—F）。患者術(shù)后口內(nèi)皮瓣（圖2G）、頜下及腿部創(chuàng)口均為Ⅰ期愈合，張口度和張口型正常。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診檢查結(jié)果顯示，患者面部基本對(duì)稱（圖1）， 拍攝CBCT及全景片見(jiàn)腓骨與頜骨緊密結(jié)合，且高度能夠滿足后期種植義齒修復(fù)的需要（圖2H、I）。

圖1 患者1術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的面部照Figure 1 Facial photographs of the case 1 before operation and 1 month postoperation

圖2 血管化折疊FFF修復(fù)下頜骨缺損Figure 2 Mandibular defect repaired by vascularized double-barrel FFF

患者2，男性，33歲，因右下頜骨開(kāi)窗術(shù)后效果不佳2年余入院。檢查見(jiàn)患者顏面部不對(duì)稱（圖3），右下頜角及下頜體膨隆明顯，口內(nèi)可見(jiàn)右下頜后牙區(qū)卵圓形開(kāi)窗口（圖4A），曲面斷層片顯示右下頜角及下頜體多房狀密度減低影（圖4B），與2年前相比，密度有所增高。治療計(jì)劃：下頜骨節(jié)段性切除+血管化FFF移植術(shù)?；颊咝g(shù)前行雙下肢CTA及頜骨CT檢查，利用數(shù)字化技術(shù)預(yù)設(shè)計(jì)咬合誘導(dǎo)的腓骨瓣以重建下頜骨，確定腓骨瓣擺放位置，并設(shè)計(jì)種植體部位及方向（圖4C）。因患者腓骨寬度較大，設(shè)計(jì)的單層腓骨即可滿足后期種植需求。術(shù)中根據(jù)截骨導(dǎo)板切除下頜骨，將腓骨分成2段修復(fù)下頜骨體及升支，重建夾板固位（圖4D—F）。術(shù)后病理診斷：成釉細(xì)胞瘤。術(shù)后口內(nèi)皮瓣、頜下及腿部創(chuàng)口均為Ⅰ期愈合，患者對(duì)面部形態(tài)較為滿意，患者張口度及張口型正常。因保留了較短的髁突，重建夾板以單孔固位，術(shù)后復(fù)查顯示髁突前移，但患者未感覺(jué)關(guān)節(jié)不適，咬合關(guān)系良好。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診結(jié)果顯示，患者顏面部基本對(duì)稱（圖3），拍攝全景片及CBCT見(jiàn)腓骨與頜骨緊密結(jié)合，且高度能夠滿足后期種植義齒修復(fù)的需要（圖4G—I）。

圖3 患者2術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月面部照Figure 3 Facial photographs of case 2 before operation and 1 month postoperation

圖4 單層血管化FFF修復(fù)下頜骨缺損Figure 4 Mandibular defect repaired by vascularized signal-layer FFF

3 討論

下頜骨缺損的病因包括腫瘤、炎癥或外傷，其中腫瘤切除術(shù)是下頜骨缺損的主要原因[3-4]。下頜骨缺損后的重建是臨床醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)。初期修復(fù)手段包括游離植骨、骨替代物、重建夾板等，因?yàn)檫@些修復(fù)手段的固有缺點(diǎn)，如游離植骨及骨替代物沒(méi)有血供，感染率高，重建夾板易被折斷及存在外露風(fēng)險(xiǎn)等，臨床上逐漸被替代。由于血管化游離骨組織瓣（主要包括髂骨、肩胛骨及腓骨）重建血供抗感染能力強(qiáng)，能有效規(guī)避夾板外露，其已經(jīng)成為修復(fù)下頜骨缺損的主要骨組織瓣[5]。此外，應(yīng)用骨組織瓣進(jìn)行有效的功能性重建不僅能恢復(fù)患者面下1/3的連續(xù)性，還能恢復(fù)患者咀嚼、吞咽功能，提高了患者的生活質(zhì)量[6]。

臨床上，對(duì)于小于8 cm的下頜骨缺損，口腔醫(yī)生提倡應(yīng)用血管化髂骨瓣修復(fù)，因?yàn)轺墓强梢蕴峁├硐氲墓歉叨萚7]。但由于旋髂深血管穿支血管變異率高，走行迂曲，皮瓣組織肥厚，常導(dǎo)致攜帶皮島困難[8]。而肩胛骨瓣不利于2組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，且骨量有限，臨床利用率不高。血管化FFF應(yīng)用于下頜骨缺損的修復(fù)重建始于Hidalgo[9]，經(jīng)多次改進(jìn)，該方法已成為修復(fù)下頜骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)。該皮瓣靈活多樣，具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 可獲取長(zhǎng)約20～25 cm的骨瓣，能夠滿足大范圍的頜骨缺損；② 腓骨相對(duì)堅(jiān)硬，皮質(zhì)骨與髓質(zhì)骨之比約為1∶1，適合進(jìn)行種植義齒修復(fù)；③ 腓骨由骨膜和骨髓雙重供血，血運(yùn)豐富，能夠靈活進(jìn)行塑形且抗感染能力強(qiáng)；④ 有較長(zhǎng)的血管蒂且能攜帶1個(gè)或多個(gè)皮島以修復(fù)頜面復(fù)合型缺損，皮瓣可作為“觀察窗”來(lái)監(jiān)測(cè)血運(yùn)情況[10]。本研究中的35例患者中，下頜骨最長(zhǎng)缺損長(zhǎng)度達(dá)17 cm，平均長(zhǎng)度為（8.29±2.69）cm。在28例采用單層腓骨瓣修復(fù)的患者中，有26例為單純恢復(fù)下頜骨的連續(xù)性，但下頜骨高度明顯不足。為恢復(fù)牙槽突高度，方便后期種植，我們對(duì)1例患者采用了腓骨高位移植，但下頜骨下緣形態(tài)恢復(fù)不理想，這也是臨床上高位移植較少采用的原因[11]。

值得注意的是，我們發(fā)現(xiàn)1例特殊患者，其腓骨寬度達(dá)2.16 cm，該患者的下頜骨高度為3.5 cm，僅單層腓骨就可以修復(fù)下頜骨高度及面部外形，滿足了后期種植義齒的需要。研究[12]表明，頜骨高度達(dá)2.0 cm以上，就可以保證種植義齒的穩(wěn)定性。因此，我們術(shù)前為患者設(shè)計(jì)了單層腓骨瓣移植修復(fù)，同時(shí)利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)腓骨擺放方向及種植體預(yù)植方向。因此類病例樣本量較小，僅為1例，還需要大樣本進(jìn)一步明確。

腓骨高度不足是腓骨修復(fù)的弊端。研究[13]表明，腓骨平均寬度為1.5 cm，約是下頜骨高度的1/2，單層腓骨瓣修復(fù)只能修復(fù)下頜骨下緣的連續(xù)性，無(wú)法恢復(fù)頜骨的高度，導(dǎo)致患者面形凹陷，影響面部美觀及正常咀嚼。為克服腓骨修復(fù)下頜骨寬度不足的缺點(diǎn)，不少學(xué)者對(duì)腓骨瓣進(jìn)行改良和完善，包括腓骨折疊[14-15]、單層腓骨+onlay游離植骨、單層腓骨移植結(jié)合個(gè)性化3D打印材料[16]、腓骨肌瓣結(jié)合牙種植牽引器[17]等。本研究中，有6例采用折疊腓骨瓣修復(fù)，1例采用單層血管化腓骨瓣+下方游離植骨，在恢復(fù)下頜骨連續(xù)性的同時(shí)兼顧下頜骨高度及面部外形，可以滿足術(shù)后二期種植需求。本研究中，除了1例外，我們均對(duì)剩余病例其中一層的腓骨做了不同程度的修剪，所以，腓骨折疊多數(shù)為一層半血管化FFF[18]。從腓骨寬度與下頜骨高度看，2.8%的腓骨寬度接近下頜骨高度的3/4，單層腓骨即可修復(fù)下頜骨高度；28.9%的患者腓骨寬度大于下頜骨高度的1/2，需要采用一層半血管化FFF；雖然68.6%的患者腓骨寬度小于等于下頜骨高度的1/2，理論上可通過(guò)直接折疊腓骨即可恢復(fù)下頜骨高度，但修復(fù)高度稍低于下頜骨高度更有利于骨組織愈合[19]，我們?cè)谡郫B腓骨時(shí)，通常會(huì)在低于牙槽突0.5 cm處擺放腓骨，所以多數(shù)病例都需要部分切除腓骨段。對(duì)于下頜骨吸收較嚴(yán)重的中老年患者，其本身的下頜骨高度較低，所以不適合采用雙層折疊腓骨瓣。因此，雙層折疊技術(shù)適合牙槽骨吸收不明顯的患者。

有學(xué)者認(rèn)為，患者下頜骨缺損長(zhǎng)度超過(guò)10 cm時(shí)不宜采用雙層折疊技術(shù)，因腓骨截取長(zhǎng)度通常不宜超過(guò)24 cm（截取長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)會(huì)增加供區(qū)的并發(fā)癥）[7]。本研究中的折疊骨瓣中，折疊腓骨（包括游離植骨）的缺損長(zhǎng)度為4.85～11.60 cm， 平均（7.38±2.15）cm。對(duì)于缺損較長(zhǎng)的患者，選擇在承牙區(qū)折疊，缺損長(zhǎng)度可以適當(dāng)延長(zhǎng)。此外，還可以考慮血管化FFF合并游離腓骨瓣，如1例口底癌患者術(shù)后下頜骨即刻缺損長(zhǎng)約11.6 cm，而且是在承牙區(qū)，我們采用血管化FFF修復(fù)下頜骨牙槽突部分，而使用游離腓骨修復(fù)下頜骨下緣部分，成功修復(fù)重建了下頜骨的連續(xù)性及高度，術(shù)后患者面部外形及下頜骨高度恢復(fù)良好，顏面部基本對(duì)稱。因此，我們認(rèn)為腓骨折疊修復(fù)的下頜骨缺損范圍可以適當(dāng)放寬。

腓動(dòng)脈穿支皮島制備簡(jiǎn)便，結(jié)合骨瓣，能夠修復(fù)口腔頜面部軟硬組織復(fù)合型缺損[10]。關(guān)于腓骨瓣攜帶皮島類型，有學(xué)者根據(jù)穿支的走行過(guò)程分為隔皮穿支、肌皮穿支、肌間隔穿支，其中，肌間隔穿支是主要的穿支類型[20-21]。另一方面，Yu等[20]根據(jù)腓動(dòng)脈穿支沿腓骨長(zhǎng)軸分布特點(diǎn)將腓動(dòng)脈穿支命名為近端和遠(yuǎn)端穿支。臨床上，高達(dá)96%的遠(yuǎn)端穿支為肌間隔穿支，由于近端穿支比較靠上，又多為肌皮穿支，制備較為困難。因此，目前常用的穿支血管為位于腓骨遠(yuǎn)端2/3的腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支，但當(dāng)遠(yuǎn)端穿支缺如時(shí)，近端穿支可作為備用穿支[20]。本研究中，有29例（82.8%）均為攜帶遠(yuǎn)端穿支，為明確穿支類型及腓動(dòng)脈血管情況，我們術(shù)前常規(guī)行CTA檢查，其中1例CTA檢查發(fā)現(xiàn)腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支缺如，但存在近端穿支，術(shù)中探查證實(shí)遠(yuǎn)端穿支缺如，并成功制備了FFF攜帶近端穿支皮島，術(shù)后效果良好[22]。另外，CTA技術(shù)可以方便近端穿支的識(shí)別，我們還成功完成了3例為骨瓣同時(shí)攜帶近端穿支皮島及遠(yuǎn)端穿支皮島的病例，成功完成軟組織復(fù)合缺損。另有1例患者為骨瓣攜帶2個(gè)遠(yuǎn)端穿支皮島，雖然遠(yuǎn)端穿支皮島的活動(dòng)性不及近端穿支皮島，但也成功完成了復(fù)雜軟組織缺損的同期修復(fù)。

綜上所述，血管化FFF是修復(fù)面下1/3軟硬組織復(fù)合缺損的主力皮瓣，其不但可以恢復(fù)下頜骨的連續(xù)性，還可以通過(guò)不同手段恢復(fù)承牙區(qū)高度，通過(guò)制備雙葉皮島修復(fù)復(fù)雜軟組織缺損。