產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)盆底功能障礙產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)的影響

陳鳳玲,常存杰,常 娟

1.單縣中心醫(yī)院,山東 274300;2.單縣婦幼保健院;3.單縣徐寨鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction,PFD)是產(chǎn)婦產(chǎn)后常見(jiàn)的合并癥,產(chǎn)婦以性功能障礙、盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量[1]。研究指出,產(chǎn)后早期,產(chǎn)婦盆底肌若能得到康復(fù),即使不能完全恢復(fù)至孕前狀態(tài),也能優(yōu)化其盆底損傷[2]。因此,開(kāi)展產(chǎn)后盆底修復(fù)至關(guān)重要。近年來(lái),針對(duì)自然分娩產(chǎn)婦,對(duì)于盆底損傷康復(fù)主要是以儀器治療為主,并未重視產(chǎn)后自主運(yùn)動(dòng)[3]。常規(guī)盆底功能訓(xùn)練對(duì)改善盆底肌力有一定作用,但效果不盡如人意[4]。研究認(rèn)為,改善產(chǎn)婦盆底肌力對(duì)預(yù)防及減輕盆底功能障礙臨床癥狀方面具有積極的作用[5]。核心肌群穩(wěn)定訓(xùn)練是根據(jù)肌肉骨骼運(yùn)動(dòng)保護(hù)及核心肌肉系統(tǒng)功能理念進(jìn)行的訓(xùn)練,如瑜伽或普拉提等,通過(guò)對(duì)核心區(qū)域肌群控制及訓(xùn)練可提高肌肉協(xié)調(diào)控制能力[6]。研究表明,核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練能提高肌肉協(xié)調(diào)能力及靈敏性,可激活軀體整體核心肌和局部穩(wěn)定肌,改善盆底肌力[7]。既往核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練主要用于腦卒中[8]康復(fù)、壓力性尿失禁[9]及產(chǎn)后腹直肌分離[10]治療等方面。本研究為了能更好地改善盆底功能障礙產(chǎn)婦盆底肌功能,對(duì)其實(shí)施核心肌群穩(wěn)定訓(xùn)練,獲得理想的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年6月—2021年12月選取156例盆底功能障礙產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn):①均足月單胎陰道分娩;②首次妊娠;③盆底肌力篩查3級(jí)及以下;④無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥;⑤具備正常的認(rèn)知水平。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心理疾病;②接受過(guò)盆腔手術(shù);③合并神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙;④接受過(guò)陰道緊縮手術(shù)。隨機(jī)將產(chǎn)婦分為觀察組及對(duì)照組,各78例,兩組年齡、孕周等基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見(jiàn)表1。

1.2 訓(xùn)練方法

對(duì)照組行凱格爾(Kegel)訓(xùn)練,指導(dǎo)產(chǎn)婦行緊縮肛門(mén)動(dòng)作,先收緊肛門(mén)3 s后放松,每組鍛煉20～30 min,每天鍛煉2組或3組,6周為1個(gè)療程。產(chǎn)婦可采取坐、躺或站立等姿勢(shì)練習(xí),練習(xí)時(shí)應(yīng)避免腿部肌肉或臀部肌肉參與。觀察組行產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練,具體如下:

1.2.1 成立核心肌群訓(xùn)練小組

小組成員包括產(chǎn)科主治醫(yī)師1名、康復(fù)治療師1名,產(chǎn)科主管護(hù)士2名。小組成員通過(guò)查詢文獻(xiàn)、咨詢盆底肌康復(fù)專家并結(jié)合本院產(chǎn)婦實(shí)際情況,編制核心肌群訓(xùn)練方案。

1.2.2 核心肌群訓(xùn)練內(nèi)容

1.2.2.1 腹式呼吸

慢腹式呼吸,要讓產(chǎn)婦感知呼吸過(guò)程,其自身膈肌的變化,要求產(chǎn)婦仰臥,雙腿放平,借助鼻子深呼氣,吸氣時(shí),膈肌下降,腹部慢慢隆起,吸到末端,嘴巴慢慢呼氣,氣體呼出來(lái),調(diào)動(dòng)膈肌,同時(shí)調(diào)動(dòng)腹部肌肉。在研究者的指引下,產(chǎn)婦雙手到達(dá)腹部位置,感受腹肌和膈肌,彼此上下運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.2 直腿抬高

仰臥,雙腿放平,兩臂放于兩側(cè),雙腿輪流上舉、并舉,與身體呈直角,動(dòng)作平緩。腳尖向上勾起,感受后腿韌帶拉伸及臀部肌肉緊實(shí)感。

1.2.2.3 臀橋

屈膝仰臥,雙腿間距要略大于肩寬,略向兩側(cè)分開(kāi)。雙臂向兩側(cè)分開(kāi)放于地面。雙腿屈曲,略寬于肩,腳跟踩床面發(fā)力,臀部抬起到大腿,與身體保持一條直線,臀部抬起時(shí)上背部支撐床面,下落時(shí),下背部貼地,但臀部懸空。臀部抬起時(shí)呼氣,臀部下落吸氣。臀部抬起時(shí),控制身體,使其能夠沿下背直至中背位置,慢慢離開(kāi)地面。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中,產(chǎn)婦需要感知臀大肌及盆底肌訓(xùn)練中一直處于夾緊狀態(tài),并且存在收縮擠壓感,防止過(guò)度挺腰。

1.2.2.4 腰部運(yùn)動(dòng)

跪姿,雙膝分開(kāi),肩肘垂直,上臂與床接觸,雙手平放床上,腰部進(jìn)行運(yùn)動(dòng),以左右擺動(dòng)動(dòng)作為主。搖擺過(guò)程中,禁止塌腰,要側(cè)腰肌發(fā)力,防止臀部慣性運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.5 鳥(niǎo)狗式訓(xùn)練

產(chǎn)婦下半身跪姿,膝蓋著床,跪撐在床面上,膝蓋與臀同寬,收緊核心肌群,穩(wěn)定脊椎,呼氣時(shí)腿伸直向后抬,吸氣時(shí)收回。頭部與腿不用過(guò)分抬起,訓(xùn)練過(guò)程中,頭部到臀部的軀干,接近平行地面,并呈一條直線,保持穩(wěn)定,腹部緊張,不要弓身或者塌腰。

1.2.3 核心肌群訓(xùn)練方法

1.2.3.1 產(chǎn)后48 h

對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行詢問(wèn),包括其身體及活動(dòng)情況,條件允許時(shí),引導(dǎo)產(chǎn)婦到達(dá)檢查室,使其平躺在床上,室內(nèi)溫度維持在26～28 ℃,產(chǎn)婦穿著病號(hào)服,在場(chǎng)無(wú)其他人。研究者與產(chǎn)婦進(jìn)行深度溝通和交流,向其闡述鍛煉內(nèi)容,還有相關(guān)注意事項(xiàng),正式鍛煉之前,研究者需要簡(jiǎn)單地講解每項(xiàng)動(dòng)作訓(xùn)練要點(diǎn)及要領(lǐng),使產(chǎn)婦能夠獲取動(dòng)作難易度,感知軀體發(fā)力,在掌握要領(lǐng)之后,要求產(chǎn)婦跟隨研究者指令,完整做1遍動(dòng)作,每個(gè)動(dòng)作1個(gè)8拍(8次),每個(gè)動(dòng)作之間休息30 s,訓(xùn)練時(shí)間為10 min。

1.2.3.2 產(chǎn)后2周

研究者告知產(chǎn)婦基于前期2周的訓(xùn)練,在此基礎(chǔ)上增加仰臥起坐,每天1組,直至產(chǎn)褥期結(jié)束。

1.2.3.3 出院后

每日20:00～21:00,群主發(fā)起打卡,并組織群內(nèi)成員簽到,監(jiān)督產(chǎn)婦,要求產(chǎn)婦上傳訓(xùn)練視頻,參與打卡,研究者進(jìn)行記錄,提醒未參與者盡快完成鍛煉。如產(chǎn)婦連續(xù)3次沒(méi)有線上打卡,則取消其研究對(duì)象資格。研究者以周為單位,推送核心肌群訓(xùn)練的相關(guān)內(nèi)容,同時(shí)推送盆底康復(fù)視頻,針對(duì)所有動(dòng)作及相關(guān)注意事項(xiàng),通過(guò)文字的形式向產(chǎn)婦講解。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 盆底肌肌電壓

使用麥瀾德醫(yī)療盆底篩查評(píng)估康復(fù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)兩組盆底肌力,產(chǎn)婦取平臥位,雙腿并攏,屈膝取放松體位,在產(chǎn)婦的陰道內(nèi)置入特制的陰道探頭,產(chǎn)婦根據(jù)儀器指令收縮或放松盆底肌,具體內(nèi)容如下:5次快速收縮評(píng)估Ⅰ類肌功能狀態(tài);5次快速收縮評(píng)估盆底Ⅱ類肌狀態(tài);前基線放松30 s評(píng)估前靜息狀態(tài)下盆底肌群的肌張力;后基線放松30 s評(píng)估后靜息狀態(tài)下肌群肌張力。前靜息是指靜息狀態(tài)下的肌肉狀態(tài);后靜息是指一系列動(dòng)作后肌肉是否恢復(fù)正常正態(tài);Ⅰ類肌是指慢肌纖維;Ⅱ類肌是指快肌纖維。

1.3.2 宮頸活動(dòng)度

采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量宮頸收縮時(shí)厚度,即宮頸活動(dòng)度。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用盆底功能障礙問(wèn)卷(PFDI-20)[11]、盆底障礙影響簡(jiǎn)易問(wèn)卷(PFIQ-7)[12]評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量,PFDI-20問(wèn)卷總評(píng)分0～300分,評(píng)分越高,說(shuō)明對(duì)產(chǎn)婦生活質(zhì)量影響越大,該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.833,提示量表信度理想。PFIQ-7問(wèn)卷包括7個(gè)條目,每個(gè)條目0～3分,總評(píng)分0～21分,將總評(píng)分轉(zhuǎn)化為百分制,分值越高,說(shuō)明對(duì)生活質(zhì)量影響越大。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.856,提示量表信度理想。

1.4 資料收集

由2名產(chǎn)科醫(yī)生在產(chǎn)婦入組時(shí)及訓(xùn)練結(jié)束時(shí)評(píng)估產(chǎn)婦盆底肌力和宮頸活動(dòng)度。兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量數(shù)據(jù)由2名責(zé)任護(hù)士通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查獲得,產(chǎn)婦填寫(xiě)問(wèn)卷前,由責(zé)任護(hù)士向其講解問(wèn)卷填寫(xiě)要求及注意事項(xiàng),產(chǎn)婦知悉后向其發(fā)放問(wèn)卷,產(chǎn)婦填寫(xiě)完畢后當(dāng)場(chǎng)回收,本次共發(fā)出問(wèn)卷156份,有效回收156份,有效回收率100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 盆底肌肌電壓(見(jiàn)表2)

表2 兩組干預(yù)前后盆底肌肌電壓比較 單位:μV

2.2 生活質(zhì)量(見(jiàn)表3)

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 單位:分

2.3 宮頸活動(dòng)度(見(jiàn)表4)

表4 兩組干預(yù)前后宮頸活動(dòng)度比較 單位:cm

3 討論

3.1 產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練可改善盆底功能障礙產(chǎn)婦盆底功能

盆底肌屬于一組肌肉群,位于產(chǎn)婦封閉骨盆下口位置,肛提肌屬于重要支持結(jié)構(gòu),在盆底肌中,具有持續(xù)基礎(chǔ)張力,同時(shí)能夠自主收縮,其中Ⅰ類肌占70%,Ⅱ類肌占30%[13]。研究指出,Ⅰ類肌肌力下降與Ⅱ類

肌肌力下降是引起盆底功能障礙的關(guān)鍵因素[14]。產(chǎn)婦由于懷孕及分娩原因,會(huì)導(dǎo)致盆底肌力下降。因此,在產(chǎn)婦產(chǎn)褥期對(duì)其實(shí)施有效盆底康復(fù)鍛煉極為重要[15]。本研究通過(guò)對(duì)盆底功能障礙產(chǎn)婦行產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練,結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組前靜息、后靜息、Ⅰ類肌、Ⅱ類肌盆底肌肌電壓高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練可改善盆底功能障礙產(chǎn)婦盆底功能。核心肌群開(kāi)展穩(wěn)定性訓(xùn)練,針對(duì)肌肉發(fā)力能力,能有效協(xié)調(diào)與控制,并不是單純的肌肉肥大及絕對(duì)力量的增強(qiáng)[16]。本研究訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)選取以靜態(tài)為主,同時(shí)以核心控制、關(guān)節(jié)排列為基本原則,可幫助產(chǎn)褥期產(chǎn)婦更好地康復(fù)。核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練引導(dǎo)產(chǎn)婦開(kāi)展適當(dāng)運(yùn)動(dòng),可從中獲取所有動(dòng)作正確的發(fā)力點(diǎn),強(qiáng)化產(chǎn)婦肌肉訓(xùn)練感知力,從而提高產(chǎn)婦盆底鍛煉依從性,有效改善產(chǎn)婦盆底功能[17]。

3.2 產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練可改善盆底功能障礙產(chǎn)婦宮頸活動(dòng)度

宮頸活動(dòng)度是指產(chǎn)婦Valsalva動(dòng)作下及靜息狀態(tài)下膀胱頸移至恥骨聯(lián)合下緣的距離差值。盆底肌張力與膀胱頸活動(dòng)度有密切的關(guān)系,是評(píng)價(jià)盆底損傷的重要指標(biāo)之一[18]。陰敏[19]研究指出,膀胱頸活動(dòng)度可反映尿道與膀胱周?chē)С纸Y(jié)構(gòu)的狀態(tài),當(dāng)膀胱頸活動(dòng)度增大時(shí),提示產(chǎn)婦壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后宮頸活躍度較對(duì)照組顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練可改善盆底功能障礙產(chǎn)婦宮頸活動(dòng)度。分析可能由于產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練不再局限于口頭宣教,能有效改善產(chǎn)婦認(rèn)知,強(qiáng)化產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)意識(shí),提高產(chǎn)婦參與盆底肌功能鍛煉積極性及主觀能動(dòng)性,從而能有效促進(jìn)盆底肌恢復(fù),有效縮小產(chǎn)婦產(chǎn)后膀胱頸活動(dòng)度[20]。

3.3 產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練可改善盆底功能障礙產(chǎn)婦生活質(zhì)量

PFDI-20與PFIQ-7是評(píng)估盆底功能障礙產(chǎn)婦生活質(zhì)量的主要工具。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組與對(duì)照組比較,PFDI-20評(píng)分、PFIQ-7評(píng)分下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練能有效提升盆底功能障礙產(chǎn)婦生活質(zhì)量。分析可能由于產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練能有效改善盆底肌肌力,使盆底肌得到有效的支撐,從而恢復(fù)盆底肌功能,減輕產(chǎn)婦臨床癥狀,提升產(chǎn)婦生活質(zhì)量[21]。此外,本研究對(duì)產(chǎn)婦開(kāi)展核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練過(guò)程中對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行正確的指引,使其能更好地明確產(chǎn)后身體變化,如排尿、排便等,幫助產(chǎn)婦更好地認(rèn)知盆底改變對(duì)身體的影響[22]。另外,產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練借助微信平臺(tái),給予產(chǎn)婦盆底鍛煉相關(guān)內(nèi)容,給予信息支持,強(qiáng)化產(chǎn)婦認(rèn)知,積極引導(dǎo)產(chǎn)婦,提高了產(chǎn)婦參與盆底肌功能鍛煉積極性,從而有效改善產(chǎn)婦盆底功能,提升產(chǎn)婦生活質(zhì)量[23]。

4 小結(jié)

產(chǎn)褥期核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練能有效促進(jìn)盆底功能障礙產(chǎn)婦盆底肌功能恢復(fù),提升產(chǎn)婦生活質(zhì)量。但本研究受人力、時(shí)間等因素限制,干預(yù)時(shí)間較短,導(dǎo)致研究過(guò)程中未能全面收集盆底三維檢查其他參數(shù),影響研究科學(xué)性,在日后需延長(zhǎng)研究時(shí)間進(jìn)一步探討。