急性缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲原因質(zhì)性研究的Meta整合

安啟萍,高 峰,劉 丹,羅 羽,李 娜,楊政宇

1.貴州省人民醫(yī)院,貴州 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué);3.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

腦卒中是因腦部血液循環(huán)障礙引起的一種腦神經(jīng)功能缺損綜合征,具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率以及高復(fù)發(fā)率等特點[1]。我國最常見的腦卒中類型是急性缺血性腦卒中,占80%～87%[2]。根據(jù)臨床指南推薦,急性缺血性腦卒中最有效的治療措施是在其發(fā)病3.0～4.5 h給予重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA),以挽救病人瀕臨梗死的腦組織、改善病人的預(yù)后和結(jié)局[3]。據(jù)中國國家腦卒中登記數(shù)據(jù)庫的資料顯示,我國急性缺血性腦卒中病人rt-PA溶栓率僅為1.23%,遠遠低于歐美發(fā)達國家[4]。就醫(yī)延遲(指腦卒中病人在發(fā)病后受到自身疾病認(rèn)知、轉(zhuǎn)運方式以及醫(yī)院的診治條件等影響而錯過最佳治療時間[5-6])是導(dǎo)致腦卒中病人溶栓率低下的主要原因[6]。目前,已有多個國家的學(xué)者采用質(zhì)性研究的方法對腦卒中病人就醫(yī)延遲的原因展開研究。本研究采用Meta整合的方法,匯集國內(nèi)外關(guān)于腦卒中病人就醫(yī)延遲原因的質(zhì)性研究結(jié)果,探究腦卒中病人就醫(yī)延遲的真實原因和感受,以期為將來實施綜合有效的干預(yù)措施縮短腦卒中病人就醫(yī)時間,減少就醫(yī)延遲發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

以“ischemic strokes*/stroke,ischemic*/ischaemic stroke*/stroke,ischaemic*/acute ischemic stroke*/acute ischemic strokes*/ischemic stroke,acute*/stroke,acute ischemic”“help-seeking*/prehospital delay*/delay*/health-seeking behaviors*/seeking healthcare*/treatment-seeking behaviors*/delay in seeking medical help”“qualitative research*/qualitative study*/mixed-methods study”為英文檢索詞,檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、PsycINFO、CINAHL數(shù)據(jù)庫。以“腦卒中/急性腦梗死/急性缺血性腦中風(fēng)/急性缺血性腦卒中/腦中風(fēng)/急性腦血管疾病/急性腦梗塞/急性缺血性卒中”“延遲就醫(yī)/就醫(yī)延遲/診治延誤/院前延遲/就診延遲/延遲就診/延誤就醫(yī)”“質(zhì)性研究/定性研究/混合研究”為中文檢索詞,檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM),檢索時限為自建庫至2022年9月15日。以PubMed為例檢索策略如下:ischemic strokes*/stroke,ischemic*/ischaemic stroke*/stroke,ischaemic*/acute ischemic stroke*/acute ischemic strokes*/ischemic stroke,acute*/stroke,acute ischemic) AND (help-seeking*/prehospital delay*/delay*/health-seeking behaviors*/seeking hlthcare*/treatment-seeaeking behaviors*/delay in seeking medical help) AND (qualitative research*/qualitative study*/mixed-methods study)。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象:確診為急性缺血性腦卒中的病人;②感興趣的現(xiàn)象:延遲就醫(yī)原因;③研究情景:正在接受或已結(jié)束治療的缺血性腦卒中病人;④研究方法:包括描述性質(zhì)性研究、現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究、人種學(xué)研究、敘事性研究、行為學(xué)研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①資料收集來源于照顧者或者臨床醫(yī)護人員;②重復(fù)發(fā)表的文獻;③非中英文文獻;④無法獲取全文的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名經(jīng)過循證系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨立檢索、篩選文獻[7],使用NoteExpress 3.4.0文獻管理軟件將所有數(shù)據(jù)庫檢索到的文獻去重,然后提取資料進行交叉核對,以排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻;最后通過全文閱讀,最終確定納入的文獻。出現(xiàn)分歧時,邀請第3名研究者參與討論并作出決定。資料提取的內(nèi)容包括作者、國家、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、情景因素及研究結(jié)果。

1.4 文獻方法學(xué)質(zhì)量評價

由兩名經(jīng)過循證系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者按照文獻的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進行文獻篩選和資料提取[7],需要評價的內(nèi)容共計10項,每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價,當(dāng)評價結(jié)果出現(xiàn)分歧時,則邀請第3名研究人員參與討論決定。

1.5 資料分析方法

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心提出的匯集性整合方法對文獻結(jié)果進行分析整合[8],由接受過質(zhì)性研究系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者在理解各質(zhì)性研究的哲學(xué)思想和方法論的前提下,研究者反復(fù)閱讀、分析和解釋每個研究結(jié)果的含義,將相似結(jié)果組合歸納在一起,形成新的類別,最后將類別歸納為整合結(jié)果[9]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程與結(jié)果

本研究共獲得284篇文獻,經(jīng)NoteExpress軟件刪除重復(fù)文獻后獲得259篇文獻,閱讀文獻題目和摘要篩選后獲得文獻24篇,再進一步閱讀全文,排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻后納入文獻13篇,最終納入13篇,包括9篇現(xiàn)象學(xué)研究、4篇扎根理論。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征與質(zhì)量評價結(jié)果(見表1、表2)

表1 納入研究的基本特征

表2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 整合結(jié)果

本研究共得出41個研究結(jié)果,將相似結(jié)果歸納組合形成8個新類別,進一步綜合研究結(jié)果得出4個整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果一:知識缺乏與就醫(yī)方式不當(dāng)

2.3.1.1 缺乏腦卒中基本常識

部分病人認(rèn)為自己生活方式健康,不存在患腦卒中的可能(“下班回家,感覺左側(cè)肢體不聽使喚,使不上勁兒,說話也不利落,妻子當(dāng)時懷疑我得了腦血管病,心想我還很年輕,平時血壓又正?！盵12])。部分病人不了解急性缺血性腦卒中早期癥狀(“我的眼睛突然就看不清楚了,我以為是眼睛出現(xiàn)了問題,所以就讓我妻子打電話預(yù)約了眼科醫(yī)生”[10]),把自身出現(xiàn)的癥狀歸因于一些與腦卒中不相關(guān)的因素(“吃飯時嘴巴突然歪了,以前老人說歪風(fēng)會把人嘴吹歪,我就想沒關(guān)系,找個人念念就好了”[18])。此外,對大型醫(yī)療機構(gòu)工作時間不了解(“醫(yī)院的工作時間是周一到周五,我想著馬上就是周末了,所以我就想再等等”[16]),自己不熟悉就診流程(“去醫(yī)院看病很麻煩,手續(xù)相當(dāng)復(fù)雜,我認(rèn)識不了幾個字,擔(dān)心辦不了,就等著兒子有空帶我來醫(yī)院”[12]),導(dǎo)致病人就醫(yī)延遲。

2.3.1.2 就醫(yī)方式不當(dāng)

病人雖能識別腦卒中的早期癥狀,但自己武斷地進行治療(“我不舒服的時候就吃點止痛藥,然后躺在床上睡覺”[22]),直到病情嚴(yán)重之后才決定去醫(yī)院(“我突然出現(xiàn)了偏癱和嘔吐,但我想等自己緩解,直到幾個小時之后癥狀越來越嚴(yán)重我才聯(lián)系了急救中心”[20])。部分病人認(rèn)為家庭醫(yī)生是最好的就醫(yī)方式(“家庭醫(yī)生一整天都很忙,讓我預(yù)約第2天,醫(yī)生來看我的時候我的手已經(jīng)癱瘓了”[16])。在交通工具的選擇上,認(rèn)為自己有車,不用勞煩救護車,卻忽略了交通堵塞的問題(“如果我去看家庭醫(yī)生,他們只會建議我去醫(yī)院,所以盡管交通非常擁擠,我還是選擇自己開車去醫(yī)院”[10])。

2.3.2 整合結(jié)果二:醫(yī)療服務(wù)與資源的制約

2.3.2.1 基層醫(yī)療機構(gòu)診療水平限制

由于基層醫(yī)療機構(gòu)診療水平的限制,部分病人雖然在第一時間去就醫(yī),但因基層醫(yī)療機構(gòu)診療水平有限,導(dǎo)致應(yīng)用無效治療手段(“剛開始是說話不清、流口水,就到村里的診所去治療,但是治療2 d沒有任何效果才去醫(yī)院”[17])或誤診(“當(dāng)我的手臂、臉部有麻木感的時候,全科醫(yī)生對我說是壓力太大,我應(yīng)該好好回家哭一場”[14])。醫(yī)務(wù)人員的疏忽如基層醫(yī)務(wù)人員對病人病情解釋不到位,導(dǎo)致病人在聯(lián)系急救中心的時候癥狀描述不準(zhǔn)確,使急救中心誤以為是普通疾病(“我立即撥打了急救電話,但他們讓我去聯(lián)系家庭醫(yī)生”[22])等導(dǎo)致病人就醫(yī)延遲。

2.3.2.2 醫(yī)療資源不足

人力資源匱乏導(dǎo)致病人的診治缺乏連續(xù)性(“我們現(xiàn)在只有1名全職的全科醫(yī)生,其他都是兼職的,更換太頻繁,導(dǎo)致醫(yī)生不熟悉我們的病情”[21])。醫(yī)療費用是影響病人就醫(yī)決策的重要方面,雖然我國已建立覆蓋全民的醫(yī)療保障制度,但部分病人仍然會擔(dān)心醫(yī)療費用過高(“雖說有醫(yī)保,但醫(yī)療負(fù)擔(dān)還是蠻重”[12])及身處異地醫(yī)保報銷流程煩瑣(“由于我們是異地醫(yī)療保險,在北京報銷不了,所以那天下午就開車從北京回來到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院了”[17])等而延遲就醫(yī)。

2.3.3 整合結(jié)果三:生活條件的制約

2.3.3.1 社會支持不足

文化程度低使病人獲取腦卒中相關(guān)知識的能力不足(“我一個農(nóng)民,小的時候讀書不多,社區(qū)發(fā)放過腦卒中防治健康手冊,偶爾空閑時看看,但很多都看不懂,也沒耐心看”[12])。一些病人為孤寡老人,在癥狀發(fā)作時,無法聯(lián)系急救醫(yī)療服務(wù)(“我沒有家人,手腳都麻了,不能走樓梯,也不能撥打電話,需要有人幫我聯(lián)系急救中心”[11])。病人有時候傾向于先監(jiān)測自己的癥狀,然后跟自己的親人商量是否需要就醫(yī),而親人的主觀經(jīng)驗也會造成誤導(dǎo)(“女兒在四院實習(xí),她說血壓高,引起眩暈,趕緊把血壓降下來,就在家點的甘露醇。后來也沒降下來”[19])。

2.3.3.2 經(jīng)濟條件制約

部分病人居住地較偏遠,交通不方便(“我們住在偏遠山區(qū),路途遙遠,山路難行,又聯(lián)系不到車,后來才打了急救電話,但已錯過最佳治療時間”[12])。老年人無收入來源(“除政府每月發(fā)放的養(yǎng)老金外,無其他收入來源,萬一去醫(yī)院治不好,那么多錢不就白白浪費了”[12])。部分病人家庭收入低下,因為高昂的醫(yī)療費用放棄入院治療(“一開始是手抓不住東西,后來講話也不行了,嘴也歪了,我沒有醫(yī)保,兒子也在打工,還是忍忍吧”[18])。即使病人認(rèn)為自己需要去醫(yī)院進行治療,但部分病人擔(dān)心加重家人的負(fù)擔(dān)而拒絕入院(“當(dāng)我感到不舒服時,我知道我需要去治療了,但我不想增加我丈夫的負(fù)擔(dān)”[16])。

2.3.4 整合結(jié)果四:身心感知差異

2.3.4.1 角色適應(yīng)不良

腦卒中病人在社會中承擔(dān)著多重角色,尤其是中青年腦卒中病人需要面對來自工作、家庭、社會的壓力,部分腦卒中病人因為承擔(dān)家庭責(zé)任(“我在開車的時候能感覺到我的病情越來越嚴(yán)重,但是作為父親,我還是要堅持送孩子們?nèi)ド蠈W(xué)”[16]);部分病人選擇去適應(yīng)腦卒中后的癥狀,安于病人的角色,使病人對家人的依賴程度增加,導(dǎo)致病人缺乏就醫(yī)主動性(“我的妻子一直陪著我,我什么都不需要做,想做什么她都會給我做”[16])。此外,不愿打亂自己之前的計劃(“雖然也預(yù)約了醫(yī)院,但是我不能去,因為我還要去蘇格蘭參加葬禮,這是我自己的問題,不是醫(yī)院的問題”[10])也導(dǎo)致了病人就醫(yī)延遲。

2.3.4.2 矛盾交錯的心理

緊張的醫(yī)患關(guān)系導(dǎo)致病人對醫(yī)院產(chǎn)生恐懼感(“如果不是我妹妹脅迫我,我就不來醫(yī)院了,因為我只想待在家里,哪都不想去”[15]),對醫(yī)護人員不信任(“有人說現(xiàn)在的醫(yī)生為了賺錢亂開單,只是去附近診所輸了點液,無效才來醫(yī)院的”[12]),甚至對治療的有效性產(chǎn)生懷疑,對自己的預(yù)后持負(fù)面態(tài)度(“我認(rèn)識一個腦卒中病史50年的人,在50年里他采取了很多措施都沒有效果,所以最后的結(jié)局就是要么治療沒有效果,要么等死”[13])。此外,病人擔(dān)心自己的病情不太嚴(yán)重占用了急救資源,希望把急救資源留給比自己更需要的人(“我不想撥急救電話,我也不想讓任何人幫我撥,因為我覺得自己沒有問題,我不想耽誤他們?nèi)フ雀嗟娜恕盵14]),導(dǎo)致病人就醫(yī)延遲。

3 討論

3.1 開展個性化、多元化的腦卒中健康教育

Meta整合結(jié)果顯示,很多病人由于對腦卒中的早期癥狀、早期治療方式、醫(yī)院工作時間及就診流程等不了解,就醫(yī)方式不當(dāng),最后導(dǎo)致病人就醫(yī)延遲。Alluqmani等[23]的研究表明,腦卒中病人對于腦卒中的高危因素、癥狀、腦卒中決策的認(rèn)知情況因病人的年齡、文化程度、腦卒中家族史等不同而有所差異,如不同年齡、不同文化程度的腦卒中病人接受和理解腦卒中知識的能力不同[24]。雖然國內(nèi)外學(xué)者對腦卒中的關(guān)注逐步從疾病干預(yù)和治療轉(zhuǎn)向疾病預(yù)防,對急性缺血性腦卒中病人腦卒中及就醫(yī)認(rèn)知也進行了大量的健康教育研究[25-27],但針對癥狀識別及快速呼叫緊急醫(yī)療服務(wù)公眾教育的研究總體較少[28]。Fladt等[29]的研究表明,既往教育模式并不能很好地改善居民對腦卒中的認(rèn)知。政府和醫(yī)院等職能部門應(yīng)以腦卒中病人及其家屬的需求為基礎(chǔ),聯(lián)合社區(qū)及病人家庭,根據(jù)病人的個體差異給予病人更為個性化(如根據(jù)病人的文化程度、人格特性等來選擇健康教育方式)、多元化(如利用多媒體講座、組織護患交流座談會等來宣傳腦卒中防治知識)的健康教育以提高腦卒中病人防病治病的能力。

3.2 加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè),提升基層醫(yī)療單位服務(wù)質(zhì)量

基層醫(yī)務(wù)人員是保障社區(qū)腦卒中防治與公共衛(wèi)生一體化的重要環(huán)節(jié)[30]。本研究結(jié)果顯示,基層醫(yī)務(wù)人員存在技術(shù)水平低下、經(jīng)驗不足、人力資源匱乏以及責(zé)任心缺乏等限制,導(dǎo)致就診于基層醫(yī)院的病人無法獲得高質(zhì)量的診治。Liu等[31]的研究也表明,基層醫(yī)務(wù)人員存在知識缺乏、經(jīng)驗不足、技術(shù)水平低下等問題。雖然國內(nèi)外學(xué)者做了大量的研究來防止急性缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲,如建立腦卒中防控體系[32]、構(gòu)建腦卒中早期管理方案[33]等,但因基層醫(yī)務(wù)人員管理能力低下等原因?qū)е逻@些干預(yù)措施的實施效果并不理想[30]。因此,地方政府、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加大社區(qū)腦卒中病人就醫(yī)的財政投入力度,建立一個包括臨床醫(yī)生、護理人員和康復(fù)設(shè)施的支持性護理系統(tǒng),并制定規(guī)范化的診療流程,建立激勵、懲戒機制,鼓勵和督促社區(qū)醫(yī)務(wù)人員落實診療制度[34]。同時應(yīng)加強高層次全科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生的引進力度,如提高工資待遇或加強對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和扶持力度,對社區(qū)醫(yī)護人員開展繼續(xù)教育及遠程會診等,以提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的診療水平。

3.3 重視病人的社會支持狀況,改變病人對腦卒中的消極應(yīng)對方式

病人就醫(yī)行為與社會及家庭支持息息相關(guān)[35]。缺乏社會支持或?qū)で笊鐣С帜芰Φ偷牟∪藢χ車录膲毫^敏感,并且不愿意主動尋求幫助,易采取消極應(yīng)對方式[36]。如病人出現(xiàn)腦卒中早期癥狀時,往往會采取否認(rèn)、忽視癥狀、依賴家人等消極應(yīng)對方式或因為不信任醫(yī)護人員、對醫(yī)院有恐懼感等而拒絕就醫(yī)。這與Dhand等[37]的研究結(jié)果一致。有研究表明,腦卒中病人的社會支持程度越低,越傾向于采取消極的應(yīng)對方式,就醫(yī)延遲時間越長。提示臨床工作者不僅要對病人進行個性化、多元化的健康教育,還要關(guān)注病人的社會支持狀況[38]。Pusa等[39]認(rèn)為,給予腦卒中病人足夠的支持可促使病人以積極的態(tài)度進行腦卒中管理,但Tavares等[40]認(rèn)為過度的支持會使病人形成照護依賴,不利于病人形成積極的就醫(yī)認(rèn)知。因此,臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)聯(lián)合社區(qū)、家庭創(chuàng)造有利條件,拓寬病人的社會支持來源,通過多途徑給予病人支持,對病人進行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)、關(guān)懷和幫助,如對腦卒中病人照顧者培訓(xùn)腦卒中復(fù)發(fā)、管理等相關(guān)知識,在電視廣告中植入腦卒中知識的廣告,鼓勵病人積極參加社交活動,讓病人練習(xí)如何呼叫急救中心等,促使病人以積極的態(tài)度面對腦卒中的發(fā)作。

4 小結(jié)

本研究通過Meta整合方法將多個腦卒中病人就醫(yī)延遲原因的質(zhì)性研究結(jié)果進行整合和分析,以幫助臨床醫(yī)務(wù)人員更全面、深入地認(rèn)識腦卒中病人就醫(yī)延遲的原因。整合結(jié)果發(fā)現(xiàn),急性缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲受到知識缺乏、就醫(yī)方式不當(dāng)、生活條件制約、醫(yī)療服務(wù)、資源制約、身心感知差異等的影響。由于納入的13篇文獻來自不同國家,質(zhì)量評價均為B級,病人的國籍、文化背景、醫(yī)療衛(wèi)生制度等方面存在差異,可能會導(dǎo)致急性缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲的原因不同。在未來的研究中,臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合我國國情,聯(lián)合基層醫(yī)療單位構(gòu)建減少急性缺血性腦卒中病人就醫(yī)延遲發(fā)生的方案,以促進病人及時就醫(yī)。