腎腫瘤患者腎部分切除術(shù)后發(fā)生急性腎損傷預(yù)測因素研究

廖天保,楊尚霖,馮陸懷

(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院,廣西 百色 533000;2. Philippine Christian University Center for International Education,ManilaCity,Philippine 1004;3. 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院綜合內(nèi)科,廣西 南寧 530021)

近幾十年來,隨著人民健康意識的不斷增強(qiáng)及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展,小腎癌的檢出率不斷上升且越來越年輕化,隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步,腎腫瘤的手術(shù)方式也發(fā)生了巨大的變化,2019年歐洲泌尿外科學(xué)會發(fā)布的腎癌臨床指南,提出腎部分切除術(shù)已取代根治性腎切除術(shù)成為目前T1期腎癌的首選治療方式[1],對于沒有轉(zhuǎn)移的早期局限性腎癌,腎部分切除術(shù)具有和根治性腎切除術(shù)同等的腫瘤控制效果,且可以保留更好的腎功能和較少的并發(fā)癥,患者易于接受。此外,腎血管脂肪瘤、腎重復(fù)畸形、局灶腎盞頸閉鎖后引起積水或積膿、局限于一極的腎結(jié)核等疾病亦可選擇腎部分切除術(shù)[2]。

但由于患者術(shù)后腎功能不可避免受損,健側(cè)腎臟血流灌注增加,導(dǎo)致儲備功能不足,同時手術(shù)導(dǎo)致患側(cè)腎臟實(shí)質(zhì)的減少、圍術(shù)期大量輸液、術(shù)后感染、腎損害藥物的使用等原因,腎部分切除術(shù)后患者容易并發(fā)急性腎損傷(acute kidney injyry,AKI)、尿瘺及術(shù)后出血等并發(fā)癥。AKI是由于體內(nèi)液體和代謝廢物的積累及電解質(zhì)紊亂,導(dǎo)致腎功能急劇下降,并可進(jìn)展至慢性腎病和終末期腎病[3]。AKI是腎腫瘤患者腎部分切除術(shù)后的常見并發(fā)癥[4-5],據(jù)統(tǒng)計,腎部分切除術(shù)后AKI的發(fā)生率高達(dá)54%[6]。AKI會導(dǎo)致患者發(fā)展為慢性腎臟疾病的幾率明顯增加[7-8],從而導(dǎo)致嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生有害影響。因此,了解與AKI發(fā)生相關(guān)的危險因素,識別預(yù)測AKI的敏感標(biāo)記物,是術(shù)前預(yù)防AKI的重要手段。因此,本研究的目的是根據(jù)腎部分切除術(shù)前患者臨床特點(diǎn)探討術(shù)后AKI發(fā)生的相關(guān)危險因素,為預(yù)防AKI的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1研究對象 回顧性分析2015年1月至2022年11月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院因單側(cè)腎腫瘤行腎部分切除術(shù)的患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②無慢性腎衰竭病史。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前使用了腎毒性藥物或者病例資料不完整的患者。根據(jù)術(shù)后有無AKI的發(fā)生將患者分為AKI組和非AKI組進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2收集、整理患者的臨床資料 根據(jù)臨床重要性及先前發(fā)表的文章中確定收集的臨床數(shù)據(jù),通過電子病歷系統(tǒng)收集以下臨床資料:①人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù),包括性別、年齡、麻醉ASA分級、有無高血壓及糖尿病;②術(shù)前實(shí)驗(yàn)室資料,包括尿酸、白蛋白、同型半胱氨酸、視黃醇結(jié)合蛋白、尿素氮、肌酐、胱氨酸蛋白酶抑制劑C、血紅蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶;③手術(shù)時間;④術(shù)中切除腫瘤大小。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,P<0.05被認(rèn)為具有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。非正態(tài)分布的計量資料以M(P25～P75)表示,非參數(shù)檢驗(yàn)用于兩組間比較。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,卡方(χ2)檢驗(yàn)用于兩組間比較。具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量被進(jìn)一步納入多因素向后逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1185例腎部分切除術(shù)患者臨床資料特點(diǎn) 共185例腎部分切除術(shù)患者被納入研究,臨床特點(diǎn)比較見表1。84例患者沒有發(fā)生AKI,101例患者發(fā)生AKI,其中85例(84.16%) 患者發(fā)生1期AKI,11例(10.89%) 患者發(fā)生2期AKI,5例(4.95%) 患者發(fā)生3期AKI,沒有患者需要進(jìn)行血液凈化治療。AKI組與非AKI組相比較,年齡、性別、高血壓、尿酸、同型半胱氨酸、胱氨酸蛋白酶抑制劑C、視黃醇結(jié)合蛋白、術(shù)前基線肌酐差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 185例腎部分切除術(shù)患者臨床特征

表1(續(xù)) 185例腎部分切除術(shù)患者臨床特征

2.2AKI相關(guān)風(fēng)險因素分析 單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),見表2。年齡、性別、高血壓、尿酸、胱氨酸蛋白酶抑制劑C、視黃醇結(jié)合蛋白、術(shù)前基線肌酐、尿素氮與AKI的發(fā)生密切相關(guān)。進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析顯示,見表3。性別、胱氨酸蛋白酶抑制劑C是腎部分切除術(shù)術(shù)后發(fā)生AKI的影響因素,男性、胱氨酸蛋白酶抑制劑C水平升高更容易發(fā)生術(shù)后AKI。

表2 AKI危險因素單因素Logistic回歸分析

表3 AKI危險因素多因素向后逐步回歸分析

3 討論

腎部分切除術(shù)是目前治療局限性腎腫瘤的最佳方法,此種手術(shù)方式可盡量保留患者患側(cè)腎臟的部分功能,從而減少對健側(cè)腎臟的負(fù)擔(dān),與根治性腎手術(shù)相比,可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。然而,AKI仍然是這種手術(shù)后的常見并發(fā)癥。隨著腎部分切除術(shù)手術(shù)率的增加,患者術(shù)后AKI的發(fā)病率越來越高[9]。AKI對部分腎切除術(shù)后患者遠(yuǎn)期腎功能恢復(fù)有負(fù)面影響,術(shù)前應(yīng)確定并積極糾正與AKI相關(guān)的可改變因素[8,10]。因此,在腎部分切除術(shù)實(shí)施前評估術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險是迫切需要解決的問題之一,明確與AKI發(fā)生相關(guān)的危險因素有可能避免術(shù)后AKI的發(fā)生。本研究表明,性別、胱氨酸蛋白酶抑制劑C水平與腎部分切除術(shù)術(shù)后發(fā)生AKI相關(guān),男性、胱氨酸蛋白酶抑制劑C越高在腎部分切除術(shù)后更容易發(fā)生AKI。 有研究表明,男性發(fā)生急性腎損傷的概率大于女性,且死亡率更高[11]。在慢性腎臟病的相關(guān)研究中,也發(fā)現(xiàn)男性病人較女性病人更易進(jìn)展到腎功能不全終末期。機(jī)體激素水平不同也許是導(dǎo)致上述差異的主要原因,雌激素可通過抗炎、抗氧化、促進(jìn)血管舒張、抑制細(xì)胞凋亡等機(jī)制來減輕腎臟損害,在腎臟缺血再灌注損傷中起到一定的保護(hù)作用。同時,由于男性體內(nèi)存在睪丸激素,缺血后發(fā)生近端小管損傷、細(xì)胞凋亡和炎癥的概率增加,從而更易并發(fā)AKI。

對于腎部分切除術(shù)后發(fā)生AKI的高危因素目前文獻(xiàn)報到差別很大,大部分研究認(rèn)為手術(shù)方式是影響術(shù)后腎功能恢復(fù)的主要因素,腹腔鏡手術(shù)、減少腎動脈阻斷時間、手術(shù)持續(xù)時間短、低溫狀態(tài)下行腎部分切除可以有效地降低患者術(shù)后AKI的發(fā)生[12-13],但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)方式已經(jīng)得到很大的改進(jìn)[14-15],但術(shù)后AKI的發(fā)生率仍然居高不下,說明仍有術(shù)后AKI的易感因素未能被很好的發(fā)掘。而且,在本研究中,并沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間及腹腔鏡手術(shù)對AKI的發(fā)生存在統(tǒng)計學(xué)意義,可能與樣本量過小有關(guān),這在后期研究中有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

另外,也有文獻(xiàn)報到了男性、高齡、高血壓、糖尿病、術(shù)前腎功能不全、肥胖等都是腎部分切除術(shù)后AKI發(fā)生的高危因素[16-19],本研究也顯示男性患者術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險是女性的兩倍,但沒有發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)因素存在統(tǒng)計學(xué)差異,可能與術(shù)者對接受手術(shù)的腎腫瘤患者存在選擇性偏倚,更傾向于沒有基礎(chǔ)病、年輕的患者進(jìn)行手術(shù)治療,這樣更利于患者術(shù)后的恢復(fù),保證手術(shù)的成功率。另外,本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前胱氨酸蛋白酶抑制劑C水平越高的患者術(shù)后更容易發(fā)生AKI,這在先前研究中少有報道。ANTONELLI A等[20]在一篇系統(tǒng)回顧中肯定了胱氨酸蛋白酶抑制劑C作為預(yù)測腎部分切除術(shù)后AKI的有效性。然而,迄今為止,沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持這一觀點(diǎn),本研究正好為這一觀點(diǎn)提供了臨床支持,但仍需要進(jìn)行多中心、大樣本的驗(yàn)證。

本研究存在一定的局限性。首先,由于這是一項(xiàng)橫斷面研究,容易受到術(shù)者對病人的選擇偏倚的影響,因?yàn)槭中g(shù)患者的健康狀態(tài)通常是較好的。第二,這項(xiàng)研究是基于單中心的患者數(shù)據(jù),患者數(shù)量有限,需要外部數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。