某新冠肺炎三級定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)感染的風(fēng)險評估

王兆睿,劉娜,鄭陽,張?jiān)品?郭琳琳,宋銀森

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院/鄭州人民醫(yī)院 a.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心;b.檢驗(yàn)科,河南 鄭州 450000;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放療二科,河南 鄭州 450000)

新型冠狀病毒自首次出現(xiàn)以來,在全球范圍內(nèi)廣泛傳播,并不斷演變出現(xiàn)新的變異株以逃避免疫監(jiān)視。新型冠狀病毒變異株包括Alpha(B.1.1.7)、Beta(B.1.351)、Gamma(P.1)、Delta(B.1.617.2)和Omicron(BA.1、BA.2 和BA.3亞型)。目前Omicron已經(jīng)取代Delta變異株成為主要流行株[1]。資料表明,Omicron變異株病毒載量大,突變位點(diǎn)多,具有更快的傳播速度和更高的傳染性,一時間醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的壓力驟然增加,同時也導(dǎo)致大量一線醫(yī)護(hù)人員的感染[2]。2020年2月對武漢同濟(jì)醫(yī)院2 009例新型冠狀病毒感染患者調(diào)查發(fā)現(xiàn),110例為醫(yī)務(wù)人員[3],其中17例(15.45%)在發(fā)熱門診或病房工作;同年2月7日,美國醫(yī)學(xué)會雜志在線發(fā)表Wang等[4]的研究,結(jié)果顯示武漢大學(xué)中南醫(yī)院首批138例感染者中醫(yī)護(hù)人員有40例。世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒全球監(jiān)測的不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),新型冠狀病毒病例中約有14%為醫(yī)護(hù)人員[5],醫(yī)務(wù)人員感染問題不容忽視。在新冠防控政策的不斷優(yōu)化下,醫(yī)護(hù)人員是參與兒童和危重癥患者救治的主力軍,大量醫(yī)護(hù)人員感染不僅會導(dǎo)致衛(wèi)生系統(tǒng)癱瘓從而救治病人難度升級,同時醫(yī)護(hù)之間快速傳播也會進(jìn)一步擴(kuò)大傳染范圍?；谝陨锨闆r,為了解醫(yī)護(hù)人員感染的途徑,本研究對在定點(diǎn)醫(yī)院隔離病區(qū)工作的醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)裝備及體表等采樣進(jìn)行新型冠狀病毒的核酸檢測,旨在為醫(yī)院感染防控提供科學(xué)的建議。

1 材料與方法

1.1 材料樣本來源:采集2022年11月14日至12月11日在鄭州人民醫(yī)院(新型冠狀病毒感染定點(diǎn)救治醫(yī)院)隔離病區(qū)工作的8名醫(yī)護(hù)人員每日進(jìn)入一脫區(qū)未消殺前的物表及脫掉防護(hù)服后裸露空氣中的體表核酸標(biāo)本,具體采樣內(nèi)容參照《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第七版)》[6]、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)消毒劑使用指南的通知》[7]及GB 19193―2015《疫源地消毒總則》[8]相關(guān)規(guī)定,分別采集防護(hù)服、N95口罩、防護(hù)面屏、外科手套、靴套、內(nèi)穿洗手衣、內(nèi)穿手術(shù)鞋7個部位的物表及脫掉防護(hù)服后裸露空氣中的體表(即手、臉、脖頸、頭發(fā)、胳膊)樣本。8名醫(yī)護(hù)人員采取輪崗制,每日進(jìn)入隔離病區(qū)工作6 h,其間與病人有接觸。樣本采集:采樣人員的防護(hù)按照進(jìn)入隔離病區(qū)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn),在一脫區(qū)對醫(yī)護(hù)人員未消殺前的物表及脫掉防護(hù)服后裸露空氣中的體表進(jìn)行采樣。(1)物表:每個位置對應(yīng)取5根病毒拭子,按照《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第三版)的通知》采樣[9],使用病毒拭子沾濕病毒采樣液體,在面積較大的區(qū)域內(nèi),呈S形來回連續(xù)涂抹大約60 cm×60 cm的面積(防護(hù)服、內(nèi)穿洗手衣);在面積小于60 cm×60 cm的表面擦拭對應(yīng)物體表面(N95口罩外側(cè)、防護(hù)面屏內(nèi)外側(cè)、外科手套內(nèi)外側(cè)、靴套、內(nèi)穿手術(shù)鞋)。(2)體表采樣按照面積小于60 cm×60 cm的標(biāo)準(zhǔn)。采集完成后將5根病毒拭子放入一個3 mL病毒采樣管中,即為一個合格樣本,并登記上對應(yīng)編號。每日采集8名職工共計(jì)56份物表核酸標(biāo)本及8份體表核酸標(biāo)本,持續(xù)28 d,共計(jì)1 792份。

1.2 試劑病毒樣本采集保存液(江蘇默樂生物科技股份有限公司,滅活型,批號20221102);新冠提取試劑盒(西安天隆科技有限公司,批號221116A0T183);新型冠狀病毒2019-nCoV核酸檢測試劑盒(熒光PCR法)(武漢明德生物科技股份有限公司,批號20203400212)?？傮w系25 μL,即5 μL待測樣本RNA+20 μL反應(yīng)液,靶基因位點(diǎn)為N基因和ORF1ab基因,最低檢測限200拷貝·mL-1。

1.3 儀器天隆GeneRotex96核酸提取儀;全自動醫(yī)用PCR分析系統(tǒng)(Lepgen-96)

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1樣本處理以及核酸檢測 將采集樣本放置于56 ℃恒溫培養(yǎng)箱30 min滅活處理,使用實(shí)時熒光定量RT-PCR方法進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測。

1.4.2結(jié)果判定 若1ab或N基因CT值≤40,且有典型擴(kuò)增曲線,判定為陽性;若1ab和N基因CT值均>40,或者沒有典型擴(kuò)增曲線,判定為陰性[10]。

1.4.3質(zhì)量控制 每批次核酸檢測中均加有3孔陰性對照,1孔陽性對照(為試劑盒中提供),當(dāng)陰性對照符合結(jié)果判讀,陽性對照3種基因(N基因、ORF1ab基因和內(nèi)參基因)通道曲線均呈指數(shù)型增長且CT值<35,兩者同時符合即為結(jié)果有效,否則實(shí)驗(yàn)無效,需重新進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率(%)表示,陽性檢出率的比較采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況共采集核酸標(biāo)本1 792份,每個部位均采集224份,共收集1 568份物表樣本和224份體表樣本。1 792份樣本中陽性物表共計(jì)308份,占總物表數(shù)的19.64%;陽性體表共計(jì)8份,占總體表數(shù)的3.57%。308份陽性物表標(biāo)本中,其中最小CT值出現(xiàn)在外科手套物表(N基因29.36,ORF1ab基因29.13)。

2.2 不同部位核酸檢測結(jié)果分析共計(jì)308份陽性物表核酸標(biāo)本,7個部位均有陽性物表檢出。陽性物表檢出率較高部位為靴套(66.10%)、外科手套(28.57%)、手術(shù)鞋(16.96%),最低部位為內(nèi)穿洗手衣(1.78%)。見表1。7個不同物表部位的陽性檢出率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=501.804,P<0.001)。

表1 不同部位物表核酸結(jié)果

2.3 物表不同部位核酸CT值1 568份物表樣本中有308份陽性物表標(biāo)本,CT值<35的陽性標(biāo)本有38份,占總物表數(shù)的2.42%;35≤CT值≤40的陽性標(biāo)本有270份,占總物表數(shù)的17.22%。見表2。

表2 不同部位核酸物表CT值[n(%)]

2.4 體表核酸結(jié)果及CT值224份體表核酸結(jié)果中,陽性樣本共計(jì)8份,其CT值結(jié)果均在35～40內(nèi)。見表3。

表3 體表核酸CT值[n(%)]

3 討論

隨著新型變異株Omicron的出現(xiàn),其更高的傳播力和傳播速度已經(jīng)明確,在同一時間感染的人數(shù)是Delta變異株的3到6倍,且極大增加了重復(fù)感染的風(fēng)險[11-14]。對于醫(yī)院來說,面臨政策優(yōu)化后醫(yī)院就診人數(shù)增加和醫(yī)護(hù)人員不足的雙重壓力。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加注意防護(hù),降低感染率。有研究表明,冠狀病毒等傳染性較強(qiáng)的病毒除通過飛沫直接傳播感染外,還可以通過直接接觸傳播、接觸被污染環(huán)境的方式間接接觸傳播[15-16]。因此,本研究通過對負(fù)壓隔離病房醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)用品物表及體表核酸檢測,來進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險的評估,為定點(diǎn)醫(yī)院感染防控提供科學(xué)依據(jù)。

本研究顯示,在1 568份物表核酸標(biāo)本中,陽性物表有308份,總陽性檢出率17.22%。對陽性物表標(biāo)本進(jìn)行CT值劃分,其中35≤CT值≤40的標(biāo)本有270份,占陽性物表的87.66%(270/308);CT值<35的標(biāo)本有38份,占12.34%(38/308)。由此數(shù)據(jù)可知,醫(yī)護(hù)人員物表的CT值普遍偏高,即病毒載量普遍偏低,這或許與隔離病房的環(huán)境消殺和對患者的防護(hù)管理相關(guān)。在CT值<35和35≤CT值≤40 2個范圍內(nèi),均以靴套和外科口罩的陽性檢出率位居前兩位。其中靴套物表的陽性檢出率為66.10%,外科手套的陽性檢出率為28.57%,這與吳洪敏等[17]報(bào)道的物表陽性檢出率一致,提示靴套和外科手套是最容易被污染的部位,因此醫(yī)護(hù)在進(jìn)入一脫區(qū)進(jìn)行脫防護(hù)服前,應(yīng)先對靴套底部和外科手套進(jìn)行消殺,以降低污染概率。

在224份體表核酸結(jié)果中,有8份陽性樣本,總陽性檢出率3.57%,其CT值結(jié)果均在35～40內(nèi)。由于是對脫掉防護(hù)服后裸露空氣中的體表采樣,且同時在內(nèi)穿手術(shù)鞋和洗手衣也有陽性檢出,本研究認(rèn)為可能與穿脫防護(hù)服不規(guī)范造成的污染相關(guān)。有研究表明病毒附著在干燥的各類材料可以持續(xù)24 h,通過實(shí)驗(yàn)者的手傳播到其他的物表或體表,表明醫(yī)護(hù)人員在摘脫防護(hù)裝備過程中面臨被病毒污染體表的風(fēng)險[18-19]。相關(guān)報(bào)道也顯示,在204例醫(yī)務(wù)人員感染病例中,有25.5%為醫(yī)院獲得性感染,原因主要與手衛(wèi)生不合格、接觸患者前后手衛(wèi)生欠佳、個人防護(hù)用品使用不規(guī)范、脫摘區(qū)消殺不到位相關(guān)[20],提示醫(yī)護(hù)應(yīng)加強(qiáng)防污染意識,以降低感染風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn),采集的7個部位的物表和體表均有陽性出現(xiàn),或許與氣溶膠沉積、一脫區(qū)的污染和消殺不到位相關(guān)。氣溶膠的形成主要是飛沫和表面病毒在空氣中沉積,通過氣流的形式被廣泛散布[21]。相關(guān)研究顯示,防護(hù)用品脫卸區(qū)的環(huán)境氣溶膠確實(shí)有新型冠狀病毒核酸存在,且檢出率較高[17]。氣溶膠在空氣中散布和沉積到地面,造成靴套底部污染的可能性較大。此外,根據(jù)湖南大巴、廣州某餐廳等密閉空間聚集性案例以及定點(diǎn)醫(yī)院和方艙醫(yī)院被感染醫(yī)護(hù)調(diào)查結(jié)果[21],提示氣溶膠感染可能是新型冠狀病毒傳播的一種方式。發(fā)表在柳葉刀的一篇評論文章也提出,空氣傳播應(yīng)該是新型冠狀病毒傳播的主要途徑[22]。因此,對于脫摘區(qū)地面以及環(huán)境氣溶膠的消殺要極為重視,這也是降低醫(yī)護(hù)感染風(fēng)險的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此外,清華大學(xué)江億院士[23]提出新風(fēng)量是造成脫摘區(qū)醫(yī)護(hù)感染的重要因素,因此,建議在脫摘區(qū)安裝CO2濃度、PM2.5濃度和相對濕度監(jiān)測和排風(fēng)系統(tǒng),減少院感的發(fā)生。

綜上所述,本次研究利用對隔離病區(qū)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)裝備的物表及體表核酸檢測,證實(shí)在醫(yī)護(hù)進(jìn)行脫摘防護(hù)用品時,是有一定的感染風(fēng)險的。要求醫(yī)護(hù)不僅要規(guī)范穿脫防護(hù)用品,更要注意消殺環(huán)節(jié),注意對靴套、外科手套處的消殺,提高防護(hù)意識。其次對于院感來說要制定更精細(xì)的消殺計(jì)劃,尤其注重脫摘區(qū)的地面以及環(huán)境氣溶膠的消殺和凈化,盡可能降低醫(yī)護(hù)感染風(fēng)險。