不同入路下Angiojet治療急性混合型深靜脈血栓的臨床效果

劉安康,宋燕,柴昊,苗仁英,王彥軍,楊博

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 大血管外科,河南 鄭州 450000)

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)包括下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。而混合型深靜脈血栓形成病情尤為緊急,其造成靜脈血液回流嚴(yán)重受阻,導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛和功能障礙,如若不及時治療,可出現(xiàn)股青腫、股白腫甚至血栓脫落而造成致死性PE,或逐漸發(fā)展成為血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome,PTS),常表現(xiàn)為患肢活動后腫脹、色素沉著、難愈性潰瘍等,極大地影響了患者的生活質(zhì)量[1]。因此,早期完全清除LEDVT變得尤為重要。針對該類患者,需要通過表現(xiàn)優(yōu)異的抽栓器械進行血管腔內(nèi)治療,其中以Angiojet為典型代表的經(jīng)皮機械血栓抽吸系統(tǒng)(percutaneous mechanical thromboectomy,PMT)應(yīng)用較廣;另外可通過改變手術(shù)入路,似乎帶來不同抽栓效果。國內(nèi)關(guān)于不同入路下以Angiojet抽栓進行對比研究相關(guān)文獻(xiàn)較少,倪其泓等[2]研究表明通過小腿深靜脈入路Angiojet抽栓效果更佳。本文收集以不同入路(包括健側(cè)股靜脈“翻山”入路,患側(cè)腘靜脈入路及患側(cè)膝下深靜脈入路)行Angioje抽栓治療的患者相關(guān)數(shù)據(jù),主要探討3種不同入路下通過Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)治療急性混合型深靜脈血栓的效果及安全性,為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年3月至2021年9月行Angiojet抽栓治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)術(shù)前造影或彩超確診為單側(cè)急性混合型深靜脈血栓,診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[3];(2)病程≤14 d;(3)無嚴(yán)重肝、腎功能疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有惡性腫瘤或其他重大疾病,預(yù)計生存期<1 a;(2)具有明顯抗凝或溶栓禁忌證;(3)患肢既往深靜脈血栓形成或合并下腔靜脈血栓;(4)存在肝、腎功能不全或?qū)Ρ葎┻^敏。本研究共納入96例患者,根據(jù)手術(shù)入路分為A組(股靜脈“翻山”入路)32例,其中男18例,女 14例;B組(患側(cè)腘靜脈入路)32例,其中男15例,女17例;C組(膝下深靜脈入路)32例,其中男17例,女15例。

1.2 治療方法

1.2.1可回收型腔靜脈濾器植入 為防止Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)工作過程碎片化血栓脫落造成PE[4],采取健側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈或健側(cè)腘靜脈穿刺入路,將可回收型腔靜脈濾器(ARGON公司,貨號352506100E)放置腎靜脈下方,并在3個月內(nèi)通過介入方法取出。

1.2.2穿刺入路方法 穿刺區(qū)域局部麻醉后常規(guī)消毒術(shù)區(qū)并鋪無菌巾。A組患者仰臥位下利用Seldinger方法經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺入路“翻山”進入對側(cè)髂靜脈。B組患者俯臥位下利用Seldinger方法或超聲引導(dǎo)下穿刺患側(cè)腘靜脈建立工作通路。C組患者仰臥位或側(cè)臥位在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)路途模式、足背順行靜脈造影或超聲引導(dǎo)下嘗試穿刺患側(cè)脛前靜脈、脛后靜脈或腓靜脈。

1.2.3Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)工作 穿刺成功后置入6F血管鞘,以0.035in的加硬導(dǎo)絲作為工作導(dǎo)絲系統(tǒng),Solent Omni導(dǎo)管順導(dǎo)絲自遠(yuǎn)心端向近心端噴灑尿激酶溶液(250 mL生理鹽水+300 000 U尿激酶),噴灑完成后撤出導(dǎo)管等待30 min,待尿激酶溶液與血栓充分結(jié)合后,順導(dǎo)絲自遠(yuǎn)心端向近心端以1～2 mm·s-1速度進行血栓抽吸,總抽吸時間<480 s,抽吸完成后經(jīng)導(dǎo)管復(fù)查造影,對血栓抽吸不理想患者行導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT),對于髂靜脈狹窄>50%患者行球囊擴張成形(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)或支架植入[5-6]。

1.2.4抗凝及溶栓處理 所有患者圍手術(shù)期間接受抗凝治療,根據(jù)體重選擇合適劑量克賽-低分子肝素鈉注射液(100 AxaIU·kg-1)。置管溶栓患者尿激酶經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入(每日300 000～600 000 U)。院外至少口服利伐沙班6個月,同時術(shù)后建議長期彈力襪物理治療[7]。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后療效評價

1.3.1患肢消腫率 分別于術(shù)前和術(shù)后1 d用卷尺測量兩側(cè)下肢周徑(分別于膝關(guān)節(jié)上、下15 cm處測量大腿和小腿周徑),算出兩側(cè)大腿和小腿的周徑差。消腫率為術(shù)前周徑差與術(shù)后周徑差的差值占術(shù)前周徑差的百分比。

1.3.2靜脈通暢改善度 將下肢深靜脈分為6段(髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、小腿深靜脈)分別評分,參照PORTER標(biāo)準(zhǔn)[8]:完全通暢=0分;部分通暢=1分;不通暢=2分。術(shù)前、術(shù)后均行下肢靜脈造影,依據(jù)造影情況進行評分,評分總和即為患肢的深靜脈通暢度評分。通暢改善度為術(shù)前靜脈通暢度評分與術(shù)后靜脈通暢度評分之差占術(shù)前靜脈通暢度評分的百分比。

1.3.3術(shù)中輻射劑量、近期并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間 輻射劑量指手術(shù)開始至手術(shù)最后一次造影結(jié)束輻照總計量(mGy);近期并發(fā)癥主要是指圍手術(shù)期2周內(nèi),發(fā)生穿刺點皮膚淤斑或血腫、感染、血尿等不良事件,同時記錄患者住院時間。

1.3.4遠(yuǎn)期療效 觀察術(shù)后12個月的PTS發(fā)生率,PTS采用Villalta評分進行判斷[9],評分>5分的患者診斷為PTS,其中5～9分為輕度PTS,10～14分為中度PTS,>15分或出現(xiàn)靜脈性潰瘍?yōu)橹囟萈TS。

2 結(jié)果

2.1 一般資料3組患者的年齡、性別、患肢、有無發(fā)病誘因等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料對比

2.2 Angiojet抽栓前后療效3組患者行Angiojet抽栓后,次日患肢大腿及小腿均明顯消腫,但3組手術(shù)前后患肢大腿及小腿消腫率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。而C組在術(shù)后通暢度評分及通暢改善度方面,與A、B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),A組和B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);另外A組術(shù)中輻射劑量較B、C組增加(P<0.05);C組較B組住院時間縮短(P<0.05)。見表3。

表2 3組患者手術(shù)前后患肢消腫情況對比

表3 3組患者手術(shù)前后靜脈通暢度、輻照劑量及住院時間對比

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及PTS遠(yuǎn)期發(fā)生率本次研究納入的患者均順利完成手術(shù),正常出院,大部分患者遵醫(yī)囑于術(shù)后1 a來院復(fù)診,其余患者給予電話隨訪。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率A組為25%(8/32),B組為34.38%(11/32),C組為28.13%(9/23),3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.706,P=0.703);而PTS遠(yuǎn)期發(fā)生率方面,B組患者PTS發(fā)生率較高,與A組、C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組PTS遠(yuǎn)期發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

混合型LEDVT急性期容易發(fā)生血栓蔓延或者脫落造成PE,一期解除靜脈阻塞,不僅可以明顯改善患肢癥狀,而且中遠(yuǎn)期PTS發(fā)生風(fēng)險也明顯降低[10]。深靜脈血栓的抗凝治療是常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療,但是由于不能直接溶解血栓,恢復(fù)正常血管管徑,通常聯(lián)合CDT或PMT治療,而Angiojet機械血栓清除系統(tǒng)可快速有效清除急性期或者亞急性期血栓,縮短治療時間,減少溶栓藥物使用,在手術(shù)治療混合型LEDVT中優(yōu)勢明顯[11],根據(jù)美國血管外科學(xué)會關(guān)于急性LEDVT早期血栓清除治療的指南[12]建議,在條件允許情況下(具備專業(yè)人員和儀器),PMT治療急性LEDVT的效果要優(yōu)于單純CDT治療。

雖然髂股靜脈血栓完全清除尤為必要,但腘靜脈與小腿深靜脈血栓清除也需要引起重視,Heller等[13]研究發(fā)現(xiàn)孤立型小腿深靜脈血栓與患者腿部疼痛關(guān)系密切,極大影響患者的生活質(zhì)量?？紤]到常規(guī)患側(cè)腘靜脈入路無法清除穿刺部位以遠(yuǎn)血栓,經(jīng)膝下深靜脈通過Angiojet血栓抽吸系統(tǒng)相關(guān)研究較少,故本研究主要探討了Angiojet機械血栓抽吸系統(tǒng)在健側(cè)股靜脈入路、患側(cè)腘靜脈入路及膝下深靜脈入路3組不同入路下的抽栓效果及療效。

3組患者均成功進行了手術(shù),其中健側(cè)股靜脈入路主要操作難度在于合并髂靜脈狹窄及血栓時,“翻山”難度增加,其中A組有1例患者因“翻山”操作困難,后行患側(cè)股靜脈穿刺,行PTA后使用抓捕器捕獲對側(cè)導(dǎo)絲而建立通路。腘靜脈入路組穿刺較為簡單,本研究B組患者主要通過超聲定位穿刺,穿刺成功概率高,由于部分患者腘靜脈血栓負(fù)荷量較大,會出現(xiàn)穿刺針置入后回抽血液不暢,常通過造影證實后在透視下送入泥鰍導(dǎo)絲,然而在患者合并嚴(yán)重肥胖、癱瘓或者骨折時,術(shù)中穿刺要求俯臥位或者側(cè)臥位時,患者配合難度較大。膝下深靜脈入路組穿刺通常較為簡單,但是由于混合型深靜脈血栓患肢小腿腫脹嚴(yán)重,且膝下深靜脈解剖變異較多,給定位及穿刺帶來困難。本研究中C組穿刺位置為小腿中下段,通過順行靜脈造影,在透視下常首次穿刺脛前靜脈或者脛后靜脈近端,成功率較高,原因是此處深靜脈管徑走行較直且較粗,解剖位置相對固定[14]。國外有研究表明,近端脛后靜脈和脛前靜脈具有較大的直徑和表面積,適用于穿刺置管[15];若反復(fù)穿刺失敗且患肢膝下深靜脈血栓負(fù)荷量較大時,可選擇在健側(cè)股靜脈穿刺,翻山導(dǎo)絲引導(dǎo)下穿刺患肢深靜脈,而腓靜脈由于血管直徑較細(xì)且位置較深,不建議在Angiojet抽栓時使用腓靜脈入路。

3組患者行機械抽栓后再次接受CDT的患者比率差別不大,其中C組患者聯(lián)合CDT治療的為6例(6/32),與A組(7/32)及B組(8/32)相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,此外在住院時間上C組短于B組,因為小腿深靜脈穿刺患者術(shù)后制動要求較低,穿刺點只需加壓4～6 h甚至更短時間,即可完全止血,而傳統(tǒng)腘靜脈入路及健側(cè)股靜脈穿刺入路通常需要加壓24 h,因此對于患者術(shù)后盡早下床活動、加快康復(fù)具有優(yōu)勢。而對于髂靜脈狹窄患者,當(dāng)需要行支架植入時,順行穿刺入路較健側(cè)股靜脈翻山入路有定位準(zhǔn)確的優(yōu)勢,順行穿刺入路下支架釋放由近心端向遠(yuǎn)心端釋放,可較精確覆蓋病變[16]。本研究中行髂靜脈支架植入患者A組6例,B組7例,C組7例,術(shù)后隨訪中12個月C組通暢率為100%,優(yōu)于A組(66.67%)和B組(42.86%)。此外,術(shù)后靜脈通暢改善度和PTS遠(yuǎn)期發(fā)生率方面,C組優(yōu)于其余兩組,主要原因是一期清除了腘靜脈及膝下深靜脈血栓,改善了流入道血流,但是缺點在于C組患者需要植入髂靜脈支架時,考慮到交換8F血管鞘可能對膝下深靜脈造成損傷,因此術(shù)中需要重新調(diào)整穿刺點至腘靜脈。

綜上,通過術(shù)前深靜脈彩超或者足背順行靜脈造影確定血栓位置及類型后,在有條件的情況下,對于急性期血栓,優(yōu)先選擇PMT,血栓清除不佳患者可聯(lián)合CDT治療[17]。對于單純的髂股型靜脈血栓,可選擇常規(guī)腘靜脈入路,患者體位不配合時可選擇健側(cè)股靜脈翻山入路。而對于急性混合型深靜脈血栓患者,建議行膝下深靜脈穿刺入路通過Angiojet清除血栓,可以一期清除小腿深靜脈和腘靜脈血栓,術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥無明顯增加,術(shù)后靜脈通暢改善度提高,住院時間縮短,遠(yuǎn)期PTS發(fā)生率降低。但是本研究仍有不足之處,僅為單中心研究,納入研究病例數(shù)較少,隨訪時間不足,下一步本中心將聯(lián)合其他中心,擴大樣本量,進行更為細(xì)致的研究。