1例肛周膿腫合并壞死性筋膜炎伴高位復(fù)雜性肛瘺病例報(bào)告

張藝嘉,王宇,余清華,顧盡暉,3

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 肛腸科,貴州 貴陽(yáng) 550025;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 肛腸疾病診療研究中心,貴州 貴陽(yáng) 550025;3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)院 肛腸科;江蘇 蘇州 215001)

1 病例資料

患者男,57歲,貴州省獨(dú)山縣人士,于2019年11月3日以“突發(fā)肛周脹痛5 d”入院。查體:體溫37.0 ℃,心率每分鐘96次,呼吸每分鐘20次,血壓120/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心肺腹未見明顯異常。專科檢查(均取截石位):肛周皮膚色澤正常,無(wú)破潰、流膿,9點(diǎn)方向距肛門口1 cm捫及一大小約2 cm×3 cm硬結(jié),指套退出見染膿。輔助檢查:血常規(guī)檢查示白細(xì)胞(white blood cell,WBC)17.73×109L-1,中性粒細(xì)胞15.12×109L-1,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)為85.30%,血小板(platelet,PLT)357.00×109L-1;生化全套、凝血四項(xiàng)、免疫等檢查未見異常。否認(rèn)克羅恩病、結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎等病史。診斷為:肛周膿腫。完善術(shù)前相關(guān)檢查后,在腰硬聯(lián)合麻醉下,常規(guī)消毒鋪巾。肛門松弛好,可觸及肛周彌漫性腫塊,邊界欠清晰,局部皮溫高,電刀于液波最強(qiáng)7點(diǎn)距肛門3 cm處做長(zhǎng)約2 cm放射狀切口,彎鉗鈍性分離皮下組織至膿腔,引出膿液約100 mL,膿液惡臭、黏稠,伴有壞死組織,取適量膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)(結(jié)果回示:大腸埃希菌)。探查膿腫呈環(huán)狀沿肛管周圍淺筋膜層分布,波及陰囊下方筋膜層(考慮:壞死性筋膜炎),徹底清除壞死筋膜及壞死組織,取適量組織送病檢(結(jié)果:炎性組織并壞死),分別于2、5、11點(diǎn)進(jìn)行開窗引流。再次探查膿腔向雙側(cè)坐骨直腸窩、直腸后間隙延伸,深約6 cm。撥開膿腔縱隔,膿腔充分引流。分別于2―5點(diǎn)、7―11點(diǎn)作置管引流,利于肛周壞死性筋膜間隙的充分引流和沖洗。于5點(diǎn)、7點(diǎn)進(jìn)行置管引流,利于雙側(cè)坐骨直腸窩和直腸后間隙深部膿腫引流和沖洗,術(shù)中出血約100 mL,使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)3%的雙氧水200 mL、甲硝唑300 mL反復(fù)沖洗各腔隙,肛內(nèi)放入治邦泰抗菌凝膠保護(hù)直腸黏膜,無(wú)菌紗布、棉墊包扎肛周切口并膠帶固定。術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素頭孢哌酮抗感染,給予消腫、止痛、止血、換藥等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

出院后置管引流處難以愈合,逐漸出現(xiàn)溢液流膿。于2020年2月25日復(fù)診,查體示5、7、11點(diǎn)引流口處未完全愈合,擠壓見少許膿液流出,瘺管向肛門周圍延伸,壓痛,指診未捫及包塊,退指無(wú)染血及膿液。其余傷口愈合可(見圖1A)。盆腔MRI提示:肛周約7點(diǎn)鐘方向見瘺管形成,周邊合并少許感染(見圖1B)。血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、免疫、血糖等未見異常。診斷:(1)高位復(fù)雜性肛瘺;(2)壞死性筋膜炎術(shù)后。因患者為肛周膿腫、壞死性筋膜炎術(shù)后,瘢痕組織多,手術(shù)難度十分大,術(shù)后肛門功能損傷及復(fù)發(fā)率均較高。與患者及其家屬充分溝通后于2月28日在腰硬聯(lián)合麻醉下行高位復(fù)雜性肛瘺切除掛線術(shù)。術(shù)中5、7、11點(diǎn)見3個(gè)外漏口,擠壓有少許膿液流出。7點(diǎn)處探針探查瘺管向肛管括約肌外側(cè)迂回向深部延伸。經(jīng)5點(diǎn)瘺口處注入美蘭和雙氧水,見6點(diǎn)鐘方位肛管內(nèi)有藍(lán)色液體流出,由5點(diǎn)處逐層切開皮膚,切除皮下炎性組織,見內(nèi)口位于6點(diǎn)外括約肌上緣,為保證引流通暢及保護(hù)括約肌功能,予橡皮筋實(shí)掛線,充分剔除沿瘺管深達(dá)肛門后間隙及雙側(cè)坐骨直腸窩周圍纖維化結(jié)締組織。再次于11點(diǎn)處探針探查后注入美蘭,見液體自左側(cè)坐骨直腸窩流出;于11點(diǎn)瘺管外口處切開皮膚及皮下組織,見著色沿括約肌間隙行走,剔除瘺管并送病理檢查(病檢回示:肛瘺組織),充分?jǐn)U創(chuàng),5—6點(diǎn)、6—7點(diǎn)、7—11點(diǎn)、6—11點(diǎn)虛掛線,徹底剔除所有炎性及纖維化組織,后正中處伸至尾骨尖下緣處,多次探針探查未發(fā)現(xiàn)瘺管及出血點(diǎn)后予雙氧水反復(fù)沖洗切口,生理鹽水沖洗稀釋細(xì)菌群,甲硝唑沖洗局部抗炎,手術(shù)切口處予長(zhǎng)效麻醉藥(復(fù)方利多卡因)皮下注射鎮(zhèn)痛,切口處予碘伏紗布填塞,術(shù)畢,術(shù)中出血約20 mL。術(shù)后予抗感染(頭孢哌酮)、止痛、消腫、換藥等對(duì)癥處理,患者疼痛輕微,切口恢復(fù)快,無(wú)肛門失禁等不適。2個(gè)月后患者創(chuàng)面基本完全恢復(fù),無(wú)疼痛,無(wú)滲液,無(wú)大便失禁。分別于3個(gè)月、6個(gè)月、1 a后回訪,患者未訴特殊不適,大便正常。根據(jù)《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]及Wexner肛門功能評(píng)分[2]判斷肛門功能正常、痊愈。高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后情況見圖1C～F。

A為術(shù)前傷口情況;B為術(shù)前盆底MRI;C為術(shù)后第1天;D為術(shù)后第3天;E為術(shù)后第7天;F為術(shù)后第57天。

2 討論

肛周膿腫合并壞死性筋膜炎伴高位復(fù)雜性肛瘺屬臨床少見病例,診治不及時(shí)常可導(dǎo)致病情惡化、嚴(yán)重膿毒血癥、多器官衰竭甚至危及患者生命。30%～70%的肛周膿腫患者伴發(fā)肛瘺,在未伴發(fā)肛瘺患者中仍有1/3會(huì)在膿腫切開引流數(shù)月到數(shù)年內(nèi)診斷為肛瘺[3]。其病因以肛腺感染為主,以腸源性細(xì)菌感染為主,大腸埃希菌最常見[4],與本病例的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果吻合。高位肛瘺約占肛瘺病的5%[5],復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[6],這與解剖位置較高及其盆底結(jié)構(gòu)的特殊性有關(guān)。本病例肛周膿腫涉及雙側(cè)坐骨直腸窩、直腸后間隙,屬于高位復(fù)雜性馬蹄形膿腫[7],手術(shù)難度十分大,切開引流、保證引流通暢、防止復(fù)雜性肛瘺的形成、合理應(yīng)用敏感抗生素是目前主要治療手段。指南推薦:在保證引流充分且引流管周圍膿腔愈合時(shí)可拔除引流管(通常需要3～10 d);馬蹄形膿腫多起源于肛管后間隙,單向或雙向向坐骨肛管間隙擴(kuò)展,可行Hanley術(shù)或改良的Hanley術(shù);因炎癥反應(yīng)和組織水腫使得瘺管內(nèi)口難以辨別,盲目探查可能造成假道或更大創(chuàng)傷,因此同時(shí)行瘺管切開術(shù)為弱推薦;可待炎癥控制、引流道管壁形成后行二次肛瘺根治性手術(shù),以預(yù)防因手術(shù)創(chuàng)傷過大、括約肌損傷以及過多瘢痕組織形成而導(dǎo)致肛門功能異常[3,8]。

肛周壞死性筋膜炎是由多種細(xì)菌協(xié)同作用導(dǎo)致的、以肛周和會(huì)陰三角區(qū)皮膚和軟組織壞死并蔓延為特征的爆發(fā)性感染性疾病,發(fā)病率低,早期癥狀與肛周蜂窩組織炎、肛周膿腫相似,診斷十分困難,病情進(jìn)展快,病死率可高達(dá)25%左右[9]。本病例術(shù)前僅僅表現(xiàn)為肛周膿腫癥狀、白細(xì)胞高,無(wú)其他特異性表現(xiàn),且無(wú)相關(guān)高危危險(xiǎn)因素,術(shù)中發(fā)現(xiàn)肛管周圍淺筋膜層及陰囊下方筋膜層壞死,考慮肛周壞死性筋膜炎。因此,徹底清除壞死筋膜及壞死組織,充分?jǐn)U創(chuàng),且分別于截石位2―5點(diǎn)、7―11點(diǎn)作置管引流,確保肛周壞死性筋膜間隙的充分引流和沖洗。術(shù)后結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果,選用頭孢哌酮舒巴坦控制感染,消腫止痛,常規(guī)換藥、切口沖洗以保證引流通暢等對(duì)癥處理。

本病例二次行高位復(fù)雜性肛瘺根治術(shù),充分?jǐn)U創(chuàng),徹底剔除所有炎性組織和瘢痕組織,保證創(chuàng)面組織新鮮。其中內(nèi)口6點(diǎn)位采用實(shí)掛線,其余5―6點(diǎn)、6―7點(diǎn)、7―11點(diǎn)、6―11點(diǎn)虛掛線,虛實(shí)掛線相結(jié)合,進(jìn)而避免肛門括約肌的損傷,同時(shí)保證引流通暢且利于創(chuàng)面管理。肛瘺的治療原則主要是清除內(nèi)口及所有上皮化管道,并保護(hù)肛門括約肌功能[3]。其中切開掛線術(shù)是治療高位蹄鐵形肛瘺的經(jīng)典術(shù)式[10],對(duì)括約肌的損傷較小。早在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中就有“墜鉛錘懸”治療肛瘺的記載,具有“腸肌隨長(zhǎng),僻處即補(bǔ)”的優(yōu)點(diǎn)[11]。有研究顯示,該手術(shù)方法的有效率可高達(dá)95.92%～98.0%,且能有效降低術(shù)后疼痛、肛門狹窄等并發(fā)癥[12-13]。該病例為臨床少見病,病情復(fù)雜,為肛腸科難治性疾病之一,二次手術(shù)術(shù)后回訪1 a均未復(fù)發(fā)且無(wú)明顯肛門功能障礙,為臨床治愈病例,故報(bào)道。

該病例能取得如此顯著療效,得益于:(1)準(zhǔn)確對(duì)患者病情的評(píng)估、診斷及手術(shù)方式的選擇(首次行馬蹄形膿腫切開引流,術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)壞死性筋膜炎并徹底清除壞死性筋膜、壞死組織并擴(kuò)創(chuàng)引流,術(shù)后合理使用抗生素;二次行高位復(fù)雜性肛瘺的根治術(shù));(2)僅6點(diǎn)內(nèi)口處為實(shí)掛線,其余為虛掛線,徹底清除瘺管及炎性組織,擴(kuò)創(chuàng)保證引流通暢且減少對(duì)括約肌的損傷;(3)術(shù)后進(jìn)行無(wú)痛化管理,患者舒適度高,配合治療;(4)術(shù)后護(hù)理、觀察到位,確保深部引流通暢、肉芽組織新鮮及預(yù)防假腔愈合發(fā)生;(5)中醫(yī)藥特色療法,促進(jìn)切口愈合。不足之處:首次術(shù)前及二次術(shù)后均未行盆底MRI、直腸腔內(nèi)B超等檢查,對(duì)盆底病變的評(píng)估證據(jù)欠充分。MRI可以準(zhǔn)確判斷內(nèi)口位置和Parks分型[14],增強(qiáng)MRI和MRI聯(lián)合直腸腔內(nèi)B超檢查對(duì)瘺管、膿腔的診斷均可高達(dá)100.0%[3,15-16]。

因此,臨床上針對(duì)肛周復(fù)雜性病例,除仔細(xì)詢問病史、查體外,還應(yīng)盡可能完善術(shù)前、術(shù)后相關(guān)檢查,有益于患者病情評(píng)估,制定合理治療、手術(shù)方案及肛門功能預(yù)后評(píng)估。術(shù)后辨證應(yīng)用中藥及中醫(yī)特色療法可促進(jìn)創(chuàng)面愈合、軟化瘢痕、降低復(fù)發(fā)率等[17-19]。