不同NT-proBNP水平慢性腎臟病透析患者人體成分、營養(yǎng)狀況及心功能狀況

李倩倩,王建剛,劉新宇

(1.河南大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院,河南 開封 475000;2.南陽市中心醫(yī)院 血液凈化科,河南 南陽 473000)

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是危及人類健康的全球性重要問題,部分患者會進展至終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD),需要腎臟替代治療[1-2]。研究顯示,心血管相關(guān)并發(fā)癥是ESRD患者致殘和致死的主要原因,且伴隨著腎功能減退,ESRD患者發(fā)生心力衰竭等心血管疾病的風(fēng)險顯著升高[3-4]。氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)由心室肌細(xì)胞分泌,隨心力衰竭嚴(yán)重程度而升高,心室容量增加、心室壁張力增高、心臟負(fù)荷加重等因素均可引起NT-proBNP產(chǎn)生增多,是臨床中診斷心力衰竭的重要參考指標(biāo);同時,NT-proBNP也受年齡、性別、體重指數(shù)、腎功能、透析模式、透析時間等因素影響[5-6]。在CKD透析患者中,由于腎功能的減退,多有水負(fù)荷超載、營養(yǎng)不良、心功能下降等問題;在透析情況下,NT-proBNP的指導(dǎo)意義不是很明確,因此本研究通過回顧資料總結(jié)及分析不同NT-proBNP水平CKD透析患者人體成分、營養(yǎng)狀況及心功能指標(biāo)的差異,旨在為相關(guān)并發(fā)癥的識別、預(yù)防、治療及動態(tài)監(jiān)測提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2020年10月至2021年12月南陽市中心醫(yī)院診治的110例CKD透析患者的一般資料、人體成分分析情況、血液檢查指標(biāo)和心臟超聲檢查指標(biāo),其中男56例,女54例;年齡19～81歲,中位年齡59.50(47.75,70.00)歲;透析齡0.03～12 a,中位透析齡1.00(0.17,2.67)a;腎臟原發(fā)病主要為糖尿病腎病37例(33.64%),慢性腎小球腎炎25例(22.73%),高血壓腎損害23例(20.91%),多囊腎2例(1.82%),其他23例(20.91%)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)患者病史、臨床表現(xiàn)和體征結(jié)合腎功能等實驗室常規(guī)檢驗確診為CKD,且進行規(guī)律透析;(3)病情穩(wěn)定,臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性腎功能衰竭;(2)近1個月內(nèi)發(fā)生急性心力衰竭、急性心肌梗死;(3)體內(nèi)放置金屬支架等影響人體成分分析儀測定;(4)惡性腫瘤;(5)近期輸注白蛋白或血漿;(6)臨床資料不完善或缺失。本研究為回顧性隊列研究,研究過程符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定,已獲得審核同意。

1.2 檢測方法

1.2.1血清NT-proBNP測定 采集受試者透析前清晨空腹外周靜脈血2 mL,置于EDTA試管中,室溫下靜置20 min,3 500 r·min-1離心10 min,取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附測定法與干式熒光免疫分析儀檢測血清NT-proBNP水平,嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。檢測試劑盒購自深圳金準(zhǔn)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司,NT-proBNP正常范圍為0～100 ng·L-1,檢測范圍為0～35 000 ng·L-1。

1.2.2人體成分檢測 于透析前清晨,使用人體成分分析儀(body composition monitor,BCM)檢測。規(guī)范測量身高、體重、血壓后進行BCM檢測,囑患者取下金屬物件,引導(dǎo)患者平躺于床上,選取同側(cè)上下肢,在手腕、腳腕處分別粘貼近心端電極片,在手背、腳背處分別粘貼遠(yuǎn)心端電極片,并于此電極片處連接BCM導(dǎo)線,囑患者測量手遠(yuǎn)離軀體,雙腳分開25～30 cm。輸入患者年齡、性別、身高、體重、血壓等,通過儀器內(nèi)部公式自動求得患者的水負(fù)荷、體重指數(shù)、瘦組織指數(shù)、脂肪組織指數(shù)。

1.2.3血液指標(biāo)檢測 采集受試者透析前清晨空腹外周靜脈血,利用全自動生化分析儀對患者血液相關(guān)指標(biāo)進行檢測,包括:尿素氮、肌酐、總蛋白、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯。

1.2.4心臟超聲指標(biāo)檢測 受試者透析前行心臟彩超檢測,檢查時取左側(cè)臥位,常規(guī)超聲切面下測定左心房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、室間隔厚度、主動脈內(nèi)徑、左室舒張末期容積、左室收縮末期容積、左室射血分?jǐn)?shù)。

1.3 分組方法David等[7]對ESRD患者血漿NT-proBNP水平指示左心功能不全的界值進行初步探討,認(rèn)為診斷心功能不全的界值為7 200 ng·L-1。國內(nèi)研究指出,NT-proBNP>7 000 ng·L-1的維持性血液透析患者中左室肥厚及左室重構(gòu)均普遍存在[8]。本研究借鑒國內(nèi)外學(xué)者的報道[7-8],根據(jù)受試者透析前血清NT-proBNP水平的高低將其分為低NT-proBNP組(NT-proBNP<7 000 ng·L-1)和高NT-proBNP組(NT-proBNP≥7 000 ng·L-1),其中低NT-proBNP組38例,高NT-proBNP組72例。以透析模式為亞組分組依據(jù),分為血液透析組(透析頻次:每周3次,每次4 h)和腹膜透析組(透析頻次:每周7 d,每日4袋),其中血液透析組84例,腹膜透析組26例。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和臨床指標(biāo)與低NT-proBNP組患者相比,高NT-proBNP組患者水負(fù)荷、左室收縮末期內(nèi)徑、左室收縮末期容積水平較高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而體重指數(shù)、總蛋白、甘油三酯、左室射血分?jǐn)?shù)水平較低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者年齡、透析齡、透析模式、性別、身高、體重、瘦組織指數(shù)、脂肪組織指數(shù)、尿素氮、肌酐、總膽固醇、白蛋白、左心房內(nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、室間隔厚度、主動脈內(nèi)徑、左室舒張末期容積比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料與臨床指標(biāo)的比較

以透析模式為亞組分組依據(jù),將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進行亞組分析,結(jié)果顯示,在血液透析患者中,低NT-proBNP組與高NT-proBNP組患者水負(fù)荷、左室收縮末期內(nèi)徑、體重指數(shù)、甘油三酯、左室射血分?jǐn)?shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在腹膜透析患者中,低NT-proBNP組與高NT-proBNP組患者僅有左室收縮末期內(nèi)徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 血液透析患者一般資料與臨床指標(biāo)的亞組分析[M(P25,P75)]

2.2 CKD透析患者各項臨床指標(biāo)與血清NT-proBNP水平的相關(guān)性Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,水負(fù)荷、左室收縮末期內(nèi)徑、左室收縮末期容積水平與NT-proBNP水平呈正相關(guān)(r=0.347、0.234、0.219,P<0.05),甘油三酯、左室射血分?jǐn)?shù)與NT-proBNP水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.307、-0.218,P<0.05)。見表4。

表4 臨床指標(biāo)與血清NT-proBNP水平之間的相關(guān)性

2.3 CKD透析患者血清NT-proBNP水平影響因素的logistic回歸分析以CKD透析患者血清NT-proBNP水平作為因變量(NT-proBNP<7 000 ng·L-1組=0,NT-proBNP≥7 000 ng·L-1組=1),納入logistic回歸模型中,分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)。結(jié)果顯示水負(fù)荷與NT-proBNP水平獨立相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 CKD透析患者血清NT-proBNP水平的logistic回歸分析

3 討論

CKD透析患者由于腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙,常常伴隨水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂、腎性骨病、腎性貧血、營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥[9-11],可引起或加重高血壓、動脈粥樣硬化、心肌肥厚,導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生率增加[12]。有研究表明,NT-proBNP水平與CKD患者的腎功能損害進展相關(guān),是CKD患者病死率的獨立預(yù)測因子,不僅可用于CKD人群的心血管風(fēng)險分層,并且可能是評估普通人群未來CKD風(fēng)險的生物標(biāo)志物[13-15]。因此,在CKD透析患者中尋找到與NT-proBNP相關(guān)聯(lián)的指標(biāo),對識別和減少相關(guān)并發(fā)癥,提高患者的生存質(zhì)量,降低CKD透析患者病死率具有重要意義。

經(jīng)研究證實,NT-proBNP可用于評估CKD人群的心血管狀態(tài),其水平與左室功能障礙以及液體超載相關(guān)[16]。臨床上NT-proBNP異常升高的CKD患者,可通過利尿治療減輕容量負(fù)荷來降低其濃度水平[17]。本研究基于多頻生物電阻抗原理進行人體成分測定,結(jié)果顯示高NT-proBNP組患者水負(fù)荷高于低NT-proBNP組患者,Spearman相關(guān)性分析結(jié)果提示水負(fù)荷與NT-proBNP水平呈正相關(guān),logistic回歸分析結(jié)果顯示水負(fù)荷與NT-proBNP水平獨立相關(guān),表明水負(fù)荷影響CKD透析患者的NT-proBNP水平,水負(fù)荷水平越高,患者的NT-proBNP水平越高,并且是NT-proBNP水平的獨立影響因素。分析其原因可能為CKD透析患者腎臟排尿功能喪失,造成水分潴留,進而引起循環(huán)血容量增加,造成血壓升高,容量負(fù)荷與壓力負(fù)荷的雙重作用,均可導(dǎo)致心室肌大量分泌NT-proBNP[18]。因此,伴隨水負(fù)荷超載的CKD透析患者往往NT-proBNP水平偏高,而NT-proBNP是CKD透析患者判讀預(yù)后的可靠指標(biāo)[19-20]。與本研究結(jié)論較為一致,Park等[21]納入了血液透析組、腹膜透析組及健康對照組,發(fā)現(xiàn)血液透析和腹膜透析患者的平均容量超負(fù)荷和超水合狀態(tài)也與較高的NT-proBNP水平顯著相關(guān)。不同之處在于,本研究以透析模式為亞組分組依據(jù),將所有入組患者分為血液透析組和腹膜透析組進行亞組分析,結(jié)果顯示水負(fù)荷對NT-proBNP水平的影響主要發(fā)生在血液透析患者中,考慮可能與腹膜透析組樣本量小有關(guān)。因此,建議從CKD透析早期開始定期監(jiān)測NT-proBNP水平,尤其對于血液透析患者,可能對早期發(fā)現(xiàn)高危心血管事件患者并盡早采取預(yù)防干預(yù)措施至關(guān)重要。

國際腎臟營養(yǎng)和代謝協(xié)會推薦使用蛋白能量消耗(protein-energy wasting,PEW)來描述CKD患者營養(yǎng)不良,其發(fā)生率在維持性血液透析患者中可高達23%～76%[22],而蛋白、體重指數(shù)和體脂常被用作評估營養(yǎng)狀況[23-24]。一項薈萃分析納入了近年來有關(guān)血液透析患者PEW與NT-proBNP關(guān)系的相關(guān)研究,明確提出血液透析患者NT-proBNP升高與營養(yǎng)不良有關(guān)[25]。本研究結(jié)果顯示,高NT-proBNP組患者體重指數(shù)、總蛋白、甘油三酯低于低NT-proBNP組患者,Krauser等[26]同樣表明在體重指數(shù)偏高人群中,NT-proBNP水平偏低,考慮可能是體重指數(shù)相關(guān)的利鈉肽分泌缺陷引起。本研究認(rèn)為一方面營養(yǎng)不良易伴隨容量超負(fù)荷及左心室收縮功能障礙,心臟對于前后負(fù)荷增加的耐受性下降,造成心室重塑[27];另一方面人體存在利鈉肽-血壓節(jié)律軸,生理狀態(tài)下NT-proBNP的分泌具有晝夜節(jié)律性,而肥胖患者的利鈉肽-血壓節(jié)律軸失調(diào)[28]。綜上,合并營養(yǎng)不良的CKD透析患者往往NT-proBNP水平偏高,提示NT-proBNP水平可能是評估CKD透析患者營養(yǎng)不良的重要生物學(xué)指標(biāo)。

NT-proBNP水平是診斷維持性血液透析患者合并左室肥厚、評估左室功能及左室重構(gòu)的重要生物學(xué)指標(biāo)[7],本研究發(fā)現(xiàn)左室收縮末期內(nèi)徑、左室收縮末期容積水平與NT-proBNP水平呈正相關(guān),左室射血分?jǐn)?shù)與NT-proBNP水平呈負(fù)相關(guān),提示在CKD透析患者中,NT-proBNP水平的變化能夠從一定角度上反映左室收縮功能障礙的發(fā)生。和本研究一致,國外一項納入2 101名輕度至中度CKD患者的隊列研究,通過超聲心動圖測量左室質(zhì)量指數(shù)、左室收縮末期容積、左室舒張末期容積、左室射血分?jǐn)?shù)和左心房直徑,進行橫斷面分析發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平升高與高左室質(zhì)量指數(shù)、左室收縮末期容積、左室舒張末期容積、左心房直徑以及低左室射血分?jǐn)?shù)有關(guān)[29]。最后,本研究認(rèn)為應(yīng)密切關(guān)注高NT-proBNP水平CKD透析患者是否合并左室收縮功能障礙,對CKD透析患者心血管疾病的早期診斷及風(fēng)險評估有一定臨床指導(dǎo)意義。

綜上所述,CKD透析患者血清NT-proBNP水平與容量負(fù)荷、營養(yǎng)狀況及心功能密切相關(guān),維持良好的容量負(fù)荷、營養(yǎng)狀況及心功能是CKD透析患者管理的關(guān)鍵,對高NT-proBNP患者應(yīng)加強營養(yǎng)指導(dǎo)和監(jiān)測,定期進行人體成分和心臟超聲測定,監(jiān)測體內(nèi)水負(fù)荷、營養(yǎng)以及心功能狀況,進行個體化精準(zhǔn)治療,提高患者的生存質(zhì)量。本研究存在一定的局限性:單中心回顧性研究,樣本量相對較小,存在不可避免的選擇偏倚,在后續(xù)研究中還需擴大樣本量進行前瞻性、多中心隊列研究進一步論證,為臨床提高透析患者生存質(zhì)量提供依據(jù)。