糖尿病酮癥酸中毒急診采用胰島素泵治療的效果分析

劉軍志

[四川護理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院（四川省第三人民醫(yī)院）四川成都 610100]

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）起病急，病情變化快，病情重，患者可出現(xiàn)全身乏力、彌漫性腹痛、惡心嘔吐、嗜睡等癥狀。隨著病情進展，進入酸中毒失代償階段，患者可出現(xiàn)呼吸困難、呼氣有腐爛蘋果味等癥狀，后期則出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水現(xiàn)象，危及患者生命[1]。DKA 治療原則為盡快補充血容量，糾正脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂，降血糖。其中胰島素是治療DKA 的主要手段，其通過對內(nèi)源性葡萄糖生成、脂肪分解、生酮作用和胰高血糖素分泌的抑制來阻止DKA 進展。近年來研究指出，相比持續(xù)靜脈注射胰島素，胰島素泵治療DKA 可加快患者病情康復(fù)[2]。為進一步明確胰島素泵在DKA 急診治療中的實際效果，本研究回顧性分析70 例DKA 患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象來自本院急診科收治的70 例糖尿病酮癥酸中毒患者，收治時間為2021 年4 月～2022 年4 月。按照胰島素不同給藥途徑，將患者分為兩組，其中35 例采用CSII 治療者為觀察組；35 例采用CVII治療者為對照組。

對照組男性20 例，女性15 例；年齡27～68 歲，平均（50.13±7.12）歲；糖尿病病程1～15 年，平均（7.13±5.13 年）；入院時血糖17～30 毫摩爾/升，平均（23.63±2.13）毫摩爾/升，HbA1c9%～13%（10.12±3.12）%。

觀察組男性18 例，女性17 例；年齡28～69 歲，平均（53.46±7.25）歲；糖尿病病程1～17 年，平均（7.56±5.01）年；入院時血糖16～33 毫摩爾/升，平均（22.93±2.63）毫摩爾/升，HbA1c9%～13%（10.15±3.05）%。

兩組一般資料無顯著差異，P＞0.05。提示兩組一般情況接近，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合DKA 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者。（2）對研究內(nèi)容知情同意并簽字者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時合并嚴(yán)重的心腦血管疾病或嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等重要臟器器質(zhì)性障礙者；（2）合并乳酸酸中毒者；（3）合并其他內(nèi)分泌疾病者。

1.2 方法

所有患者入院確診后，立即給予常規(guī)急救處理，包括吸氧、建立靜脈通道、及時補液。

對照組給予諾和靈R[生產(chǎn)廠家：諾和諾德（中國）制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：S20191007；規(guī)格：3 毫升：300IU]持續(xù)靜脈滴注，劑量為0.1U/（千克·小時），治療過程中動態(tài)監(jiān)測患者血糖，并以此為依據(jù)對胰島素劑量進行調(diào)整，當(dāng)血糖降至＜13.9 毫摩爾/升，可改用5%葡萄糖注射液加胰島素混合滴注，葡萄糖和胰島素比例4∶1，持續(xù)靜脈滴注，直至患者尿酮轉(zhuǎn)陰，改為皮下注射短效胰島素，以患者血糖及進食情況為依據(jù)，對胰島素劑量進行調(diào)整。

觀察組采用胰島素泵[生產(chǎn)廠家：美敦力糖尿病科技（成都）有限公司；國械注準(zhǔn)：20213140346]24 小時持續(xù)皮下泵入諾和靈R，泵注速率0.5～1.0U/（千克·小時），動態(tài)監(jiān)測血糖，當(dāng)患者血pH 值恢復(fù)、尿酮轉(zhuǎn)陰，胰島素泵注模式可在進餐后改為基礎(chǔ)量加餐前加大劑量模式。其中基礎(chǔ)量為24 小時總劑量的50%，餐前加大量為24 小時總劑量的50%，根據(jù)血糖情況實時調(diào)整每日基礎(chǔ)量和餐前加大量。

兩組治療期間，若患者發(fā)生血鈉升高、血鉀降低、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥及時進行糾正，按照常規(guī)搶救原則進行補液，積極處理病因，防治并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組血糖達標(biāo)時間（每隔2 小時檢測患者手指末端血糖，靶血糖值為7.8～11.0 毫摩爾/升）、尿酮轉(zhuǎn)陰時間（每隔2 小時檢測一側(cè)尿酮體變化，記錄轉(zhuǎn)陰時間）、血酮達標(biāo)時間（每隔2 小時采集患者外周靜脈血，測定血酮體改變情況，目標(biāo)值為＜0.5 毫摩爾/升）、PH 值恢復(fù)正常時間（血液pH 值7.35～7.45為正常）、胰島素使用總量、人均低血糖發(fā)生次數(shù)（低血糖判定標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖＜2.8 毫摩爾/升）。

（2）分別于治療前后測定患者空腹血糖（FPG）、餐后2 小時血糖（2hPG）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者年齡、性別、糖尿病病程、入院PFG、HbA1c 等基線資料比較，無顯著差異，P＞0.05。提示兩組一般情況接近，有可比性。

2.2 兩組治療情況比較

與對照組相比，觀察組血糖達標(biāo)時間、尿酮轉(zhuǎn)陰時間、血酮達標(biāo)時間、PH 值恢復(fù)正常時間更短，胰島素使用總量更少，人均低血糖發(fā)生次數(shù)更少，差異顯著，P＜0.05。

2.3 兩組FPG、2hPG、CO2CP 水平比較

治療前，兩組FPG、2hPG、CO2CP 比較差異不明顯，P＞0.05；治療后，兩組FPG、2hPG 均較治療前降低，CO2CP 均較治療前升高，P＜0.05。但組間比較差異不明顯，P＞0.05。見表1。

表1 兩組治療前后FPG、2hPG、CO2CP 水平比較（）

表1 兩組治療前后FPG、2hPG、CO2CP 水平比較（）

FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）CO2CP治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=35）19.63±2.13 10.39±2.06 24.12±3.02 10.32±2.05 16.25±4.13 24.63±2.31對照組（n=35）18.93±2.63 11.12±2.01 24.36±3.09 11.11±2.04 16.31±4.08 23.93±2.19 t 1.224 1.501 0.329 1.616 0.061 1.301 P 0.225 0.138 0.744 0.111 0.951 0.198組別

3 討論

糖尿病是以慢性血液葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病，胰島素分泌缺陷或生物作用受損是其發(fā)病的重要機制。糖尿病可分為1 型糖尿病、2 型糖尿病、妊娠糖尿病與其他類型糖尿病4 個大類，其中2 型糖尿病患者群體龐大，約占所有糖尿病的90%以上。1 型糖尿病可發(fā)生于任何年齡階段，2 型糖尿病則主要出現(xiàn)在成年時期[3]。長期的高血糖狀態(tài)會導(dǎo)致機體全身大血管、微血管病變，從而累及心、腦、眼、腎等靶器官及神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在糖尿病病程進展過程中，患者可能由于胰島素抵抗激素的異常升高、胰島素重度缺乏等現(xiàn)象引起酮癥酸中毒（DKA）、高滲高糖綜合征等嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，危及患者生命。其中DKA 是糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥之一，同時也是導(dǎo)致患者住院率、死亡率升高的主要原因。DKA可見于血糖控制不佳的1 型糖尿病、2 型糖尿病及妊娠糖尿病患者中，其中以1 型糖尿病患者最為常見。

DKA 為糖尿病急性并發(fā)癥，是指糖尿病患者在外傷、感染、應(yīng)激等誘因作用下出現(xiàn)的胰島素相對缺乏或絕對缺乏，生長激素、胰高血糖素、兒茶氨酚等拮抗胰島素的異常升高而引起的脂肪、蛋白質(zhì)、糖類代謝紊亂，從而表現(xiàn)為高血糖、酮癥酸中毒。DKA 起病急，變化快，病死率高，且常可合并其他多系統(tǒng)病變，包括心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，如不及時治療常常危及患者生命[4]。故盡早識別診斷并給予合理的急救措施，對于挽救DKA 患者生命有重要意義。

DKA 治療原則是積極糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂、脫水，降血糖及防治并發(fā)癥。在病程中，DKA 患者多有不同程度的失水，積極補液能夠在改善患者腎臟灌注的同時降低血糖濃度。盡管補液能夠使血糖得到一定程度下降，但胰島素治療對抑制脂肪分解、生酮作用和促進血糖正?；饔幂^低。外源性胰島素進入人體后，與肝臟、脂肪、肌肉等組織胰島素受體結(jié)合發(fā)揮作用，促進脂肪酸和肝糖原的合成，從而對肝糖原分解、酮體生成產(chǎn)生抑制作用。胰島素還能提升脂肪、肌肉等組織對葡萄糖的攝取率，從而降低血漿葡萄糖濃度。胰島素可通過多種途徑給藥，包括靜脈注射、皮下注射、肌肉注射等。治療DKA 時，傳統(tǒng)給藥途徑通常為短效胰島素靜脈注射。但此種給藥途徑存在藥物劑量和速率把控難、血糖波動大等缺點，在治療過程中，若給藥速率過快，可能導(dǎo)致血糖迅速下降，進而使血漿滲透壓陡降，從而誘發(fā)低血糖甚至腦水腫等并發(fā)癥。低血糖是DKA 患者接受胰島素治療過程中常見的不良反應(yīng)，低血糖可誘發(fā)心腦腎等靶器官損傷；低血糖時，心臟供氧、供血開始下降，尤其在合并基礎(chǔ)心血管疾病的老年患者中，常常誘發(fā)心肌梗死、心率衰竭、惡性心律失常等并發(fā)癥，從而危及患者生命；低血糖還可導(dǎo)致腎小球濾過率降低，對于本身合并慢性腎衰竭的患者而言無疑導(dǎo)致死亡率的升高。此外，嚴(yán)重的低血糖會引起低血糖性腦損傷，長期、反復(fù)的低血糖甚至引起腦功能不可逆性損傷。由于靜脈持續(xù)輸注胰島素治療DKA 存在較高的低血糖發(fā)生率，因此尋找更加安全有效的治療方案成為臨床醫(yī)生面臨的重要課題。在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，胰島素泵在臨床的應(yīng)用逐漸增多，胰島素泵微量泵注胰島素非常接近生理性胰島素分泌的特點，在降低患者血糖的同時，還能有效改善患者氧化應(yīng)激、胰島素抵抗等問題。

胰島素泵持續(xù)皮下注射是重要的胰島素給藥途徑之一，其通過人工智能對胰島素劑量、輸注模式進行控制，利用脈沖釋放技術(shù)，以基礎(chǔ)量、餐前大劑量兩種給藥模式對生理性胰島素分泌的特點進行模擬，持續(xù)不間斷地向人體泵注胰島素，還能模擬人體胰島素分泌的波峰和波谷，符合人體生理特點。本次研究結(jié)果顯示，治療后兩組FPG、2hPG、CO2CP 均較治療前有所改善。而與對照組相比，觀察組血糖達標(biāo)時間、尿酮轉(zhuǎn)陰時間、血酮達標(biāo)時間、PH 值恢復(fù)正常時間更短，胰島素使用總量更少，人均低血糖發(fā)生次數(shù)更少，充分說明胰島素泵持續(xù)皮下泵注給藥在DKA 患者急診治療中應(yīng)用價值高，有良好的安全性和有效性。