布洛芬與對(duì)乙酰氨基酚用于口腔科鎮(zhèn)痛效果比較的Meta分析

高靜飛,王俐,管靜

疼痛是由某些組織變化引起的不愉快的感覺(jué),牙痛是口腔科最常見(jiàn)的主訴之一。據(jù)報(bào)道,疼痛是患者厭惡和停止治療的首要原因[1-2]。因此,在口腔科提高疼痛管理水平具有重要意義。筆者采用循證醫(yī)學(xué)的方法,對(duì)口腔科兩種常用鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬的療效進(jìn)行分析,為合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型:在口腔科比較對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬鎮(zhèn)痛療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs),二者給藥途徑不限,語(yǔ)種限中、英文。(2)研究對(duì)象:口腔科就診的患者,包括但不限于正畸、拔牙患者等;所有患者自愿簽署知情同意書。(3)干預(yù)措施:布洛芬組給予布洛芬治療,對(duì)乙酰氨基酚組給予對(duì)乙酰氨基酚。(4)結(jié)局指標(biāo):給藥后2、4、6 h與晚間及1、2、3、4、7 d時(shí)的疼痛評(píng)分(MD±SD)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)原始研究數(shù)據(jù)無(wú)法利用,聯(lián)系作者也不能獲得有用數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);(2)文獻(xiàn)研究中有布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚禁忌證者;(3)原始研究不包含結(jié)局指標(biāo),或疼痛評(píng)分時(shí)間點(diǎn)不包括2 h、4 h、6 h、晚上與1 d、2 d、3 d、4 d、7 d中的1個(gè)或2個(gè)時(shí)間點(diǎn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索和篩選 檢索策略:以ibuprofen、acetaminophen、analgesic、pain、布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚、鎮(zhèn)痛、疼痛為英、中文檢索詞,計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、Embase、PubMed、Cochrane Library、CNKI、維普、萬(wàn)方和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM),查找布洛芬對(duì)比對(duì)乙酰氨基酚在口腔科治療疼痛的RCTs文獻(xiàn),檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2020年12月。

1.4 資料選擇和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩位評(píng)價(jià)者按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.3的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%CI表示,計(jì)量資料采用SMD及其95%CI表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。首先對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性分析,若異質(zhì)性較大(I2>50%,P<0.1),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析;如不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小(I2≤50%,P≥0.1),采用固定效應(yīng)模型分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果和納入文獻(xiàn)特征 共檢得文獻(xiàn)2 797篇,逐層篩選后,最終納入12項(xiàng)研究[3-14],825例患者。納入研究的基本情況見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 圖1為文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

圖1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 分析結(jié)果

2.3.1 用藥2 h后疼痛評(píng)分:9項(xiàng)研究報(bào)道了2組用藥2 h后的鎮(zhèn)痛評(píng)分,各研究結(jié)果間存在輕度異質(zhì)性(I2=38%,P>0.1),采用固定效應(yīng)模型。布洛芬組和對(duì)乙酰氨基酚組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.08,95%CI(-0.28,0.11),P>0.05],見(jiàn)圖2,提示用藥后2 h布洛芬的鎮(zhèn)痛效果與對(duì)乙酰氨基酚類似。

圖2 布洛芬對(duì)照對(duì)乙酰氨基酚用藥2 h后鎮(zhèn)痛效果森林圖

2.3.2 用藥4 h后疼痛評(píng)分:3個(gè)研究報(bào)道了2組用藥4 h后的鎮(zhèn)痛效果,各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%,P>0.1),采用固定效應(yīng)模型。布洛芬組和對(duì)乙酰氨基酚組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.09,95%CI(-0.37,0.20),P>0.05],見(jiàn)圖3,提示用藥4 h后布洛芬的鎮(zhèn)痛效果與對(duì)乙酰氨基酚類似。

圖3 布洛芬對(duì)照對(duì)乙酰氨基酚用藥4 h后鎮(zhèn)痛效果森林圖

2.3.3 用藥6 h后疼痛評(píng)分:5個(gè)研究報(bào)道了2組用藥6 h后的鎮(zhèn)痛效果,各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%,P>0.1),采用固定效應(yīng)模型。布洛芬組和對(duì)乙酰氨基酚組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.02,95%CI(-0.21,0.18),P>0.05],見(jiàn)圖4,提示用藥6 h后布洛芬的鎮(zhèn)痛效果與對(duì)乙酰氨基酚類似。

圖4 布洛芬對(duì)照對(duì)乙酰氨基酚用藥6 h后鎮(zhèn)痛效果森林圖

2.3.4 當(dāng)天晚上的疼痛評(píng)分:3個(gè)研究報(bào)道了2組用藥當(dāng)天晚上的鎮(zhèn)痛效果,各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%,P>0.1),采用固定效應(yīng)模型。布洛芬組和對(duì)乙酰氨基酚組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.13,95%CI(-0.18,0.44),P>0.05],見(jiàn)圖5,提示當(dāng)天晚上布洛芬的鎮(zhèn)痛效果與對(duì)乙酰氨基酚類似。

圖5 布洛芬對(duì)照對(duì)乙酰氨基酚當(dāng)天晚上鎮(zhèn)痛效果森林圖

2.3.5 用藥1 d后疼痛評(píng)分:8個(gè)研究報(bào)道了用藥1 d后的鎮(zhèn)痛效果,各研究結(jié)果間存在中度異質(zhì)性(I2=71%,P<0.1),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。布洛芬組和對(duì)乙酰氨基酚組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.18,95%CI(-0.52,0.17),P>0.05],見(jiàn)圖6,提示用藥1 d后布洛芬的鎮(zhèn)痛效果與對(duì)乙酰氨基酚類似。

圖6 布洛芬對(duì)照對(duì)乙酰氨基酚用藥1 d后鎮(zhèn)痛效果森林圖

2.3.6 用藥2 d后疼痛評(píng)分:7個(gè)研究報(bào)道了用藥2 d后的鎮(zhèn)痛效果,各研究結(jié)果間存在重度異質(zhì)性(I2=90%,P<0.1),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。布洛芬組和對(duì)乙酰氨基酚組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.40,95%CI(-1.04,0.24),P>0.05],見(jiàn)圖7,提示用藥2 d后布洛芬的鎮(zhèn)痛效果與對(duì)乙酰氨基酚類似。

圖7 布洛芬對(duì)照對(duì)乙酰氨基酚用藥2 d后鎮(zhèn)痛效果森林圖

2.3.7 用藥3 d后的疼痛評(píng)分:6個(gè)研究報(bào)道了用藥3 d后的鎮(zhèn)痛效果,各研究結(jié)果間存在重度異質(zhì)性(I2=94%,P<0.1),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。布洛芬組和對(duì)乙酰氨基酚組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.86,95%CI(-1.95,0.23),P>0.05],見(jiàn)圖8,提示用藥3 d后布洛芬的鎮(zhèn)痛效果與對(duì)乙酰氨基酚類似。

圖8 布洛芬對(duì)照對(duì)乙酰氨基酚用藥3 d后鎮(zhèn)痛效果森林圖

2.3.8 用藥4 d后疼痛評(píng)分:5個(gè)研究報(bào)道了用藥4 d后的鎮(zhèn)痛效果,各研究結(jié)果間存在輕度異質(zhì)性(I2=43%,P>0.1),采用固定效應(yīng)模型。布洛芬組和對(duì)乙酰氨基酚組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.06,95%CI(-0.45,0.33),P>0.05],見(jiàn)圖9,提示用藥4 d后布洛芬的鎮(zhèn)痛效果與對(duì)乙酰氨基酚類似。

圖9 布洛芬對(duì)照對(duì)乙酰氨基酚用藥4 d后鎮(zhèn)痛效果森林圖

2.3.9 用藥7 d后的疼痛評(píng)分:4個(gè)研究報(bào)道了用藥7 d后的鎮(zhèn)痛效果,各研究結(jié)果間存在輕微異質(zhì)性(I2=12%,P>0.1),采用固定效應(yīng)模型。布洛芬組和對(duì)乙酰氨基酚組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.22,95%CI(-0.17,0.62),P>0.05],見(jiàn)圖10,提示用藥7 d后布洛芬的鎮(zhèn)痛效果與對(duì)乙酰氨基酚類似。

圖10 布洛芬對(duì)照對(duì)乙酰氨基酚用藥7 d后鎮(zhèn)痛效果森林圖

3 討 論

本研究共納入了12項(xiàng)RCTs,其中3項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究和9項(xiàng)國(guó)外研究,6項(xiàng)正畸鎮(zhèn)痛研究和6項(xiàng)拔牙鎮(zhèn)痛研究,Meta分析結(jié)果顯示,布洛芬與對(duì)乙酰氨基酚在2、4、6 h、晚上與1、2、3、4、7 d的鎮(zhèn)痛評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此,在口腔科布洛芬與對(duì)乙酰氨基酚的鎮(zhèn)痛效果相似。

牙科治療通常是痛苦的,有證據(jù)表明,在最初的24 h內(nèi),與手術(shù)拔牙相關(guān)的術(shù)后疼痛的強(qiáng)度從中度到重度不等[15-18]。外科拔牙通常與軟組織的創(chuàng)傷有關(guān),這種創(chuàng)傷通常伴有疼痛、腫脹[19-20]。正畸治療中的組織變化是由牙周膜的壓迫和牙齒血流的改變,從而釋放出前列腺素等化學(xué)介質(zhì)引起的[21-22]。固定正畸治療期間疼痛從第4～24小時(shí)逐漸增加,在第7天返回到正常程度[23-26]。布洛芬屬于芳基丙酸類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,對(duì)乙酰氨基酚不屬于非甾體抗炎藥[27];兩者均通過(guò)抑制環(huán)氧合酶從而減少前列腺素合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,而對(duì)乙酰氨基酚通常認(rèn)為主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),在外周組織對(duì)環(huán)氧合酶無(wú)明顯作用。學(xué)者們認(rèn)為非甾體抗炎藥可能會(huì)影響破骨細(xì)胞的活性,而破骨細(xì)胞是牙齒移動(dòng)所必須的,因此使牙齒正畸的速度減慢[28]。而對(duì)乙酰氨基酚不影響正畸牙齒移動(dòng)[29-30]。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中,有些研究偏倚較大,直接影響了結(jié)論的客觀性,分析偏倚存在的原因可能是由于:(1)部分研究設(shè)計(jì)方法不規(guī)范,無(wú)公開(kāi)的研究計(jì)劃書,如隨機(jī)分組方法和盲法無(wú)具體描述或正確實(shí)施、未能做到分配隱藏等,有些研究無(wú)失訪及病例脫落的記錄,可能有選擇性報(bào)告結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。(2)有些文獻(xiàn)采用了術(shù)前鎮(zhèn)痛,這種方法是在傳入神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)之前進(jìn)行阻斷,因此,治療是預(yù)防性的,而不是有癥狀的,通過(guò)給予術(shù)前鎮(zhèn)痛藥,術(shù)后疼痛強(qiáng)度可減輕和延遲,因?yàn)獒尫诺綋p傷部位的前列腺素?cái)?shù)量減少[31-33];隨著時(shí)間的推移,損傷組織釋放的前列腺素的積累增加,導(dǎo)致疼痛強(qiáng)度增大,從而疼痛評(píng)分的時(shí)間可能存在不一致[31-34]。因此,建議進(jìn)一步規(guī)范實(shí)施臨床RCT并提高報(bào)告的質(zhì)量,為循證醫(yī)學(xué)提供高質(zhì)量的證據(jù)。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。