基于MMC平臺的2型糖尿病患者用藥依從性現(xiàn)狀調(diào)查

周忠梅,程曉亮,班立麗,趙云慧,楊婉瑩

2型糖尿病患者服用藥物依從率低是一種普遍現(xiàn)象,有研究表明,該患者群體服藥不依從率為36%～93%[1-2]。藥物不依從會導(dǎo)致代謝控制不良,最終導(dǎo)致腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、心肌梗死和中風(fēng)等并發(fā)癥[3];此外,藥物不依從還與住院率較高、健康結(jié)果欠佳、發(fā)病率和病死率增加及保健費(fèi)用增加顯著相關(guān)[4]。因此開展用藥依從性調(diào)查和評估,改善患者用藥依從性具有重要意義。標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)作為一個多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作管理的糖尿病管理平臺,可明顯提高糖尿病患者的整體診療水平,臨床藥師參與MMC平臺工作可發(fā)揮協(xié)同用藥管理的作用,進(jìn)一步改善患者用藥依從性。本研究通過調(diào)查MMC平臺新入組的2型糖尿病患者用藥依從性現(xiàn)狀,探討其影響因素及其與糖化血紅蛋白(HbA1c)水平的關(guān)系,為藥師進(jìn)一步參與MMC平臺糖尿病個體化用藥管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對2022年5—6月于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院MMC平臺新入組的2型糖尿病患者進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在溝通障礙者;(2)不愿意參與問卷調(diào)查者。本研究已通過本機(jī)構(gòu)倫理委員會審核(倫理批件號:審-PJ-科-2022-121)。

1.2 研究方法 采用Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)[5]調(diào)查患者用藥依從性,中文版MMAS-8信度為0.65,效度為0.84;總分值為8分,其中6～8分判定為依從,6分以下判定為不依從。采用羅氏C501型號糖化分析儀進(jìn)行HbA1c檢測,并按照2020年版中國2型糖尿病防治指南,將HbA1c控制情況分為:良好組(<7.0%),欠佳組(≥7.0%)[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel軟件,SPSS 26.0軟件對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性統(tǒng)計(jì)分析采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率表示,計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)及二分類Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 用藥依從性影響因素單因素分析 調(diào)查2型糖尿病患者195例,剔除資料不全3例,共計(jì)納入192例,其中男123例(64.1%)、女69例(35.9%)。人口學(xué)特征以漢族(89.1%)、城鎮(zhèn)居民(96.4%)、已婚(92.7%)為主;年齡集中在45～59歲(47.9%);醫(yī)療保障主要以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為主(62.5%);家庭年收入主要為3萬～10萬元(77.1%);具有高中及以上學(xué)歷者占65.6%;在職者占51.1%;職業(yè)分布以企業(yè)工人(27.1%)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員(22.9%)為主。192例患者用藥依從性評分均值為(5.47±1.84)分,其中依從、不依從性的患者分別為97例(50.5%)、95例(49.5%);HbA1c均值為(9.10±2.21)%,其中達(dá)標(biāo)者31例(16.1%),未達(dá)標(biāo)者161例(83.9%)。將依從組和不依從組進(jìn)行組間用藥依從性影響單因素方差分析,結(jié)果顯示,2組患者民族、職業(yè)、吸煙、病程、用藥種類、不良反應(yīng)比較存在顯著性差異(P<0.05),見表1。

表1 2型糖尿病患者用藥依從性影響因素單因素分析結(jié)果 [例(%)]

2.2 用藥依從性二元logistics回歸分析 為降低混雜因素的影響,將上述單因素分析中與用藥依從性有關(guān)聯(lián)的因素進(jìn)一步進(jìn)行二元Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,控制了其他變量后對用藥依從性有顯著影響的因素主要包括:民族、吸煙、病程、用藥種類、不良反應(yīng)。少數(shù)民族患者(OR=4.264)用藥依從率為漢族患者的4.264倍;用藥種類4～6種的患者(OR=3.130)和用藥種類≥7種的患者(OR=5.662)的用藥依從率分別為用藥種類≤3種患者的3.130倍和5.662倍;病程5～10年的患者(OR=0.409)和病程>10年的患者(OR=0.303)用藥依從率分別為病程<5年患者的40.9%和30.3%;吸煙患者(OR=0.304)用藥依從率只有不抽煙患者的30.4%;有不良反應(yīng)的患者(OR=0.199)用藥依從率只有無不良反應(yīng)患者的19.9%,見圖1。

圖1 2型糖尿病患者二元Logistic回歸森林圖

根據(jù)二元Logistic回歸數(shù)據(jù)模型生成依從率檢驗(yàn)結(jié)果變量,將概率結(jié)果變量繪制成ROC曲線,預(yù)測依從性結(jié)果。ROC曲線下面積為0.814,在0.7～0.9之間,表明該模型的預(yù)測價值較好。同時P<0.001,說明該模型具有一定的解釋能力。

2.3 用藥依從性與HbA1c關(guān)系 對2型糖尿病患者用藥依從性和HbA1c進(jìn)行皮爾遜相關(guān)分析,結(jié)果顯示用藥依從性評分與HbA1c值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.184,P=0.010):HbA1c=-0.222×用藥依從性評分+10.31。用藥依從性得分越高,HbA1c值越低,見圖2。

圖2 2型糖尿病患者用藥依從性和HbA1c相關(guān)性散點(diǎn)圖

對不同等級HbA1c值區(qū)間與用藥依從性評分均值的關(guān)系進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,HbA1c達(dá)標(biāo)的人群用藥依從性評分均值為6.31分,處于依從范圍;而隨著HbA1c的升高,用藥依從性評分均值呈階梯式下降,當(dāng)HbA1c≥13%時,用藥依從性評分均值低至4.88分,為不依從范圍,見圖3。

圖3 2型糖尿病患者用藥依從性評分均值柱形圖

3 討 論

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一種全球性的流行病,具有發(fā)病率高、并發(fā)癥嚴(yán)重的特點(diǎn),目前仍無法徹底治愈[6]。良好的血糖控制可預(yù)防或延緩糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,而堅(jiān)持服藥是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的首要決定因素之一[7]。因此,探討影響2型糖尿病患者用藥依從性的危險因素具有重要臨床意義。本研究中,49.5%的2型糖尿病患者對藥物不依從,與Nonogaki等[8](50.7%)、Thapar等[9](43.5%)的研究結(jié)果相近,但高于Aravindakshan[10](39.9%)、Jiraporncharoen等[11](33.0%)的研究結(jié)果。結(jié)果之間的差異可能是由于抽樣設(shè)計(jì)、研究設(shè)置、衛(wèi)生系統(tǒng)、受訪者的社會經(jīng)濟(jì)特征和(或)用于衡量藥物依從性的工具的差異性。民族、吸煙、病程、用藥種類、不良反應(yīng)是影響用藥依從性的獨(dú)立因素。

3.1 用藥依從性影響因素

3.1.1 民族:研究發(fā)現(xiàn),相比于漢族,少數(shù)民族的患者用藥依從性更好,這在以往國內(nèi)的研究未曾報道過。分析可能是因?yàn)?少數(shù)民族的宗教信仰、種族特征、居住環(huán)境與漢族人有明顯差異。云南地處西南,少數(shù)民族具有豐富的宗教信仰與儀式,在以往的研究中,精神信仰、宗教信仰和文化信仰被證明對藥物依從性有顯著影響[12];此外,少數(shù)民族患者家庭聯(lián)系緊密,家庭支持程度高,而家庭成員在振奮患者的精神、減輕患者心理痛苦、遵循飲食與治療計(jì)劃和增加身體活動方面發(fā)揮著重要作用[13]。因此,臨床藥師在進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)時應(yīng)充分考慮到宗教信仰、文化和其他信仰對患者依從性水平的影響,同時積極鼓勵患者家屬參與到治療管理中,提高患者家庭支持度。

3.1.2 吸煙:本研究中,吸煙的2型糖尿病患者治療依從性更低,與Wibowo等[14]、Yaguchi等[15]研究結(jié)果一致,但Jiraporncharoen等[11]研究顯示無明顯相關(guān)性。原因可能是不吸煙者比吸煙者對自己的健康和治療更感興趣,對于有害健康的行為自我約束能力較強(qiáng),從而對藥物的依從性較好[15]。研究表明,吸煙是2型糖尿病的危險因素,通過戒煙可大大降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險及糖尿病患者微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[16]。呂黃霞等[17]的研究中,通過對患者提供專業(yè)知識的講解和針對性戒煙干預(yù),吸煙者6個月或以上的戒煙成功率超過30%。這提示臨床藥師在2型糖尿病管理中更應(yīng)扮演好教育者和監(jiān)督者的角色,注重戒煙知識宣教,將煙草危害知識的傳播詳細(xì)化、數(shù)據(jù)化,讓吸煙者能夠更直觀了解其危害,調(diào)動其主觀能動性,從根源上降低吸煙人群。

3.1.3 病程:本研究表明,糖尿病病程越長,其用藥依從性越差。與Jannoo等[18]、Achouri等[19]的研究結(jié)果一致。一方面,病程越長的患者,疾病復(fù)雜性增加,治療費(fèi)用也增加;另一方面,糖尿病病程較久的患者,病情易反復(fù),易使患者產(chǎn)生消極心理,增加心理困擾程度,從而降低患者治療依從性[13]。但在Xu等[7]的研究中,病程卻與用藥依從性呈正相關(guān),這可能是因?yàn)?病程較長的患者可能接受過更多的疾病指導(dǎo),對疾病的認(rèn)知了解較為全面,自我效能較強(qiáng)。因此,對于2型糖尿病患者應(yīng)制定合理的用藥策略,降低其治療費(fèi)用;同時應(yīng)對患者積極進(jìn)行藥物和疾病宣教,提高患者自我效能,對于病程長的患者,及時進(jìn)行心理干預(yù),幫助患者建立正確的用藥觀念。

3.1.4 用藥種類:本研究表明,用藥種類越多的患者,其治療依從性越好,與Horii等[3]的研究結(jié)果一致,但在Thapar等[9]的研究中卻發(fā)現(xiàn)用藥種類與依從性無關(guān)。這可能是因?yàn)?患者服用藥物的數(shù)量往往取決于糖尿病和共病的嚴(yán)重程度,服用多種藥物的患者往往合并其他慢性病或糖尿病并發(fā)癥,而疾病出現(xiàn)的癥狀使患者對疾病認(rèn)知加強(qiáng),即對自己的疾病有更強(qiáng)的感知能力,對自己的健康更有責(zé)任感,從而有著更高的主觀依從性[20]。Bilondi等[21]的研究表明,適當(dāng)?shù)慕】敌拍?如對疾病嚴(yán)重性的感知、對并發(fā)癥的易感性,可預(yù)測糖尿病患者更好的依從性。因此,在對2型糖尿病患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)時,應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行疾病知識的相關(guān)宣教,使患者對自己的疾病有更強(qiáng)的感知力,提高其自我責(zé)任感,增加患者對治療方案的依從性。

3.1.5 不良反應(yīng):本研究中,不良反應(yīng)的發(fā)生和藥物依從性差高度相關(guān),與Thapar等[9]、Ranjbaran等[22]的研究一致。研究發(fā)現(xiàn),患者對不良反應(yīng)的恐懼被認(rèn)為是患者停止或自我調(diào)整治療方案的原因,與降糖藥物相關(guān)的不良反應(yīng)事件將會使患者不愿堅(jiān)持治療方案[14];同時Sohal等[23]研究描述了南亞2型糖尿病管理的障礙和促進(jìn)因素,指出了不依從患者往往存在諸如減少或漏服劑量可減少藥物不良反應(yīng)及認(rèn)為中藥或傳統(tǒng)治療比西藥更安全等誤解。

除以上因素外,Ranjbaran等[22]的研究發(fā)現(xiàn),患者用藥依從性還與對疾病和藥物的了解、定期隨訪和對藥物有效性和動機(jī)的積極信念呈高度正相關(guān)。這提示臨床藥師可以在2型糖尿病患者的管理中開發(fā)并加入堅(jiān)持用藥的課程。課程內(nèi)容可以包括:糖尿病疾病講解、糖尿病急性和長期并發(fā)癥講解、抗糖尿病藥物及其療效和不良反應(yīng)講解、定期用藥對控制血糖水平的重要性講解等,從而有效提高患者的疾病認(rèn)知及用藥意識,幫助患者克服用藥依從障礙[24]。

3.2 用藥依從性和HbA1c相關(guān)性 HbA1c是糖尿病患者病死率和發(fā)病率最重要預(yù)測指標(biāo)之一[19]。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的流行病學(xué)分析顯示,HbA1c每降低1%,微血管并發(fā)癥減少37%,心肌梗死減少14%,中風(fēng)減少12%[25]。然而,目前全球糖尿病患者中僅有15%的患者達(dá)到了HbA1c<7%的控制目標(biāo),且HbA1c平均水平高達(dá)8.4%[26]。本研究中僅16.1%的患者血糖控制良好,HbA1c平均水平為9.1%,高于全球水平,提示MMC平臺新入組2型糖尿病患者血糖控制現(xiàn)狀較差;HbA1c水平與用藥依從評分密切相關(guān),與Horii等[3]、Yaguchi等[15]的研究結(jié)果相一致。本研究還發(fā)現(xiàn),用藥依從性每提高1分,其HbA1c平均降低0.22%。早期國外Schectman等[27]的研究中,服藥依從性每增加10%,HbA1c就會下降0.16%;Egede等[28]的研究中,用藥依從性每提高1%,血糖控制不佳的可能性降低48%。上述研究結(jié)果可知,不堅(jiān)持用藥與較高的HbA1c顯著相關(guān)。因此,對于未達(dá)到血糖目標(biāo)的患者,在進(jìn)行任何糖尿病治療方案改變之前,都應(yīng)該強(qiáng)調(diào)和加強(qiáng)對藥物的依從性,以達(dá)到更好的血糖控制效果。

綜上所述,MMC平臺新入組2型糖尿病患者的用藥依從性和HbA1c達(dá)標(biāo)率均欠佳,民族、吸煙、病程、不良反應(yīng)是影響用藥依從性的主要因素,且用藥依從性差與高HbA1c密切相關(guān)。本研究為單中心橫斷面研究,樣本數(shù)量與調(diào)查范圍有一定的局限性;此外愿意加入MMC綜合管理平臺的患者健康素養(yǎng)或自身保健意識較常規(guī)治療人群好,因此依從性和達(dá)標(biāo)率也可能較高。后續(xù)可進(jìn)一步開展多中心長期隊(duì)列隨訪研究,以更全面了解2型糖尿病患者用藥依從性的影響因素及其對血糖控制的影響。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。