處方前置審核系統(tǒng)規(guī)則維護(hù)聯(lián)合處方點(diǎn)評(píng)對(duì)急診兒科處方質(zhì)量的影響

杜旭,劉玲

為保障合理安全用藥,2018年7月相關(guān)部門聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》,提出所有處方均應(yīng)審核,且通過后,才能進(jìn)行劃價(jià)收費(fèi)及調(diào)配環(huán)節(jié),未經(jīng)審核通過的處方,不能進(jìn)行收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)[1]。在患者支付藥品費(fèi)用取藥前審方藥師必須完成對(duì)處方的審核,發(fā)現(xiàn)問題處方及時(shí)干預(yù),并及時(shí)與醫(yī)師反饋,提高處方質(zhì)量,這對(duì)藥學(xué)人員提出了更高要求,尤其是審方藥師要擔(dān)當(dāng)起法律責(zé)任。如何運(yùn)用智能軟件實(shí)施前置處方審核工作,提升處方審核效率和正確性已成為藥學(xué)工作的重要組成部分[2]。處方評(píng)審工作是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和臨床應(yīng)用管理的重要組成部分,但其最主要的缺點(diǎn)是有延遲性,抽樣評(píng)審或許會(huì)導(dǎo)致抽樣的結(jié)果出現(xiàn)偏差,且起不到監(jiān)督實(shí)時(shí)合理、安全用藥的作用[3],相較而言,處方前置審核更具有即時(shí)性和全面性[4]。江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部2020年5月全面安裝相應(yīng)軟件試運(yùn)行,急診科于2020年8月開始試運(yùn)行前置審方,實(shí)行科室逐步覆蓋,最終實(shí)行急診科室全部覆蓋。藥學(xué)部基于急診兒科科室,對(duì)系統(tǒng)審核的急診兒科不適宜處方進(jìn)行匯總整理,最終以《前置審方規(guī)則臨床確認(rèn)單》的形式呈現(xiàn),與各科室溝通確認(rèn),維護(hù)規(guī)則。急診科室2021年2月正式上線,處方質(zhì)量明顯提高。本研究通過比較前置審方系統(tǒng)使用前后的不合理處方率,評(píng)價(jià)前置審核系統(tǒng)規(guī)則維護(hù)聯(lián)合處方點(diǎn)評(píng)對(duì)急診兒科處方質(zhì)量的影響,促進(jìn)臨床合理用藥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院2020年3—7月(處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前)、2021年3—7月(處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后)經(jīng)由衛(wèi)寧處方點(diǎn)評(píng)軟件抽取的所有兒科急診處方作為研究對(duì)象,每月200張,共計(jì)2 000張。

1.2 方法 2020年3—7月,前置審核系統(tǒng)暫未覆蓋到急診兒科,藥師僅利用信息化系統(tǒng)進(jìn)行事后點(diǎn)評(píng);2021年3—7月,急診兒科前置審核系統(tǒng)上線,藥師在利用信息化系統(tǒng)進(jìn)行事后點(diǎn)評(píng)的同時(shí),開展處方前置審核干預(yù)。成立審方中心工作小組,明確分工,密切合作,確保處方前置審核工作規(guī)范、有序進(jìn)行。我院采用的是衛(wèi)寧審方干預(yù)系統(tǒng),具有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫(kù),可設(shè)置數(shù)百萬條規(guī)則,促進(jìn)藥師和醫(yī)師進(jìn)行實(shí)時(shí)在線互動(dòng)、交流,實(shí)現(xiàn)最終處方/醫(yī)囑審核的實(shí)時(shí)性,提高處方審核的效率,提升處方合理率,促進(jìn)藥師與醫(yī)師合作,溝通交流更加順暢,降低處方用藥差錯(cuò)及醫(yī)患沖突矛盾[5]。醫(yī)院審方中心在確保合理用藥的前提下,制訂基礎(chǔ)規(guī)則和個(gè)性化規(guī)則并結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用,完善系統(tǒng)規(guī)則庫(kù),實(shí)現(xiàn)事前審方高效性。審方形式是通過系統(tǒng)初步審核與審方藥師再次人工線上審核相結(jié)合,針對(duì)不適宜處方,采用8級(jí)強(qiáng)制級(jí)別(剛性攔截)、5級(jí)警告級(jí)別(藥師在線攔截,柔性攔截)和提示級(jí)別3種攔截模式,提高處方事前審核的效率和用藥安全性。系統(tǒng)經(jīng)過不斷優(yōu)化,目前審方流程見圖1。

圖1 處方前置審核系統(tǒng)審方流程圖

1.2.1 完善規(guī)則:依據(jù)藥品說明書,設(shè)置藥品適應(yīng)證、給藥途徑、禁忌證、重復(fù)用藥、用法用量及相互作用等基礎(chǔ)規(guī)則。該數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容廣泛,有利于安全合理用藥。概率小但影響大的關(guān)鍵性錯(cuò)誤設(shè)立8級(jí)管控,強(qiáng)制攔截,使無法開具,包括極量設(shè)定、年齡禁忌、性別禁忌、疾病禁忌、重復(fù)開藥[(1)避免不同科室或同一科室重復(fù)開不同規(guī)格或不同廠家的同一種藥品;(2)避免同一例患者處方開具成分功效相似藥品]、精麻藥品處方時(shí)間用量限定等。2020年8月—2021年2月,設(shè)置所有評(píng)審規(guī)則為5級(jí)提醒級(jí)別,在不干擾醫(yī)師日常正常工作的情況下,導(dǎo)出系統(tǒng)判定的不合理處方/醫(yī)囑,由審方中心成員進(jìn)行匯總。針對(duì)出現(xiàn)頻次較高的處方,以及審方中心成員對(duì)某些藥品的審核建議不統(tǒng)一時(shí),查看相應(yīng)指南,作出級(jí)別調(diào)整。系統(tǒng)于2020年5月6日試運(yùn)行,2020年8月1日兒科急診科與兒科住院實(shí)行試運(yùn)行,審方藥師及時(shí)與醫(yī)師溝通交流系統(tǒng)審核的不適宜處方/醫(yī)囑,并維護(hù)相關(guān)的規(guī)則;審方藥師對(duì)科室進(jìn)行事后點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的不合理處方/醫(yī)囑,在合理用藥小組點(diǎn)評(píng)會(huì)討論,經(jīng)醫(yī)務(wù)處發(fā)文,對(duì)此類不合理處方/醫(yī)囑,進(jìn)行規(guī)則完善與維護(hù)。如醫(yī)師對(duì)規(guī)則有疑問與不滿意,可與審方中心溝通,填寫審方中心印發(fā)的《審方中心臨床溝通記錄表》《審方規(guī)則修訂申請(qǐng)表》,并提交其科室主任簽字同意,遞交至審方中心,由合理用藥小組點(diǎn)評(píng)會(huì)討論決定是否通過。

1.2.2 處方點(diǎn)評(píng):依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》、藥品說明書、指南、專家共識(shí)及《處方管理辦法》等資料實(shí)行處方事后點(diǎn)評(píng),比較處方前置審核系統(tǒng)使用前后的處方合理率。

1.2.3 藥房窗口攔截:依據(jù)急診藥房調(diào)劑窗口截獲的所有的不合理處方,比較處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前后不合理處方攔截率。

1.2.4 系統(tǒng)審核:分析處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后(2021年3—7月)的成效。依據(jù)系統(tǒng)后臺(tái)審核并提醒、臨床醫(yī)師積極修改處方、審方藥師實(shí)時(shí)干預(yù),評(píng)價(jià)處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后的成效。系統(tǒng)評(píng)審不合理率=系統(tǒng)審核不適宜處方數(shù)/系統(tǒng)審核總處方數(shù)×100%,醫(yī)師主動(dòng)修改率=臨床醫(yī)師主動(dòng)修改處方數(shù)/系統(tǒng)審核不適宜處方數(shù)×100%,藥師干預(yù)問題處方成功率=醫(yī)師接受藥師意見返回修改處方數(shù)/醫(yī)師提交藥師審核處方數(shù)×100%[2]。

2 結(jié)果與分析

2.1 處方點(diǎn)評(píng) 2020年3—7月(處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前)急診兒科處方合理率為90.20%,2021年3—7月(處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后)為97.30%,處方合理率提高7.10%,不合理處方率明顯下降,見表1。

表1 處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前后急診兒科處方主要處方不合理類型比較 [張(%)]

2.2 調(diào)劑窗口攔截效果 2021年3—7月(處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后)適應(yīng)證不全、用法用量不適宜、重復(fù)用藥、給藥途徑不適宜處方攔截率降低,特別是在8級(jí)強(qiáng)制管控重大錯(cuò)誤方面效果顯著,急診藥房窗口攔截不合理處方率由5.59%降至2.24%,見表2。如處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前,急診兒科醫(yī)師夜間開具醫(yī)囑“頭孢克洛干混懸劑1包,靜脈滴注每天2次”,給藥途徑錯(cuò)誤,藥房窗口藥師攔截,告知醫(yī)師修改處方。而前置審方系統(tǒng)上線后,醫(yī)師開具上述處方時(shí),前置審方系統(tǒng)會(huì)有5級(jí)彈框提醒給藥途徑錯(cuò)誤,處方醫(yī)師查看相應(yīng)彈框提醒后修改處方。窗口藥師工作量大,尤其在急診藥房,夜間僅1名藥師值班,前置審方系統(tǒng)上線后,提高了窗口藥師的工作積極性,工作效率明顯提高,防止患者在診室、收費(fèi)處、藥房來回往返,避免醫(yī)患護(hù)的糾紛矛盾,提高患者的滿意度。

表2 處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用前后藥房窗口攔截不合理處方比較 [張(%)]

2.3 系統(tǒng)審核效果 處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后,系統(tǒng)強(qiáng)制攔截(直接8級(jí)設(shè)置攔截)處方126張,其中重復(fù)用藥41張,超極量處方31張,存在年齡禁忌28張,給藥途徑不適宜20張,注射劑配伍禁忌6張?！皬?qiáng)制攔截”的嚴(yán)重錯(cuò)誤處方數(shù)量雖較少,但起到非常重要的作用。如醫(yī)師錯(cuò)誤地將“0”寫多了,致使開具孟魯司特鈉咀嚼片的單次用量最終為40 mg,劑量是常規(guī)開具劑量的10倍;在為兒童開具左氧氟沙星片時(shí),依據(jù)其說明書,明確闡明禁用于18歲以下的患兒。根據(jù)最終整理,其中系統(tǒng)審查不合理率為32.60%;臨床醫(yī)師主動(dòng)修改的處方67張,占系統(tǒng)審核總處方數(shù)的0.13%,醫(yī)師主動(dòng)修改率為65.30%;經(jīng)由醫(yī)師自愿提交進(jìn)入系統(tǒng)經(jīng)藥師人工審核的處方1 312張,占系統(tǒng)審核總處方數(shù)的2.52%;藥師干預(yù)問題處方成功率為80.60%,可見運(yùn)用審方系統(tǒng)能高效攔截不適宜處方。針對(duì)處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后以事后點(diǎn)評(píng)與藥房窗口攔截的不合理處方為研究對(duì)象,可剖析處方審核前置系統(tǒng)未能截獲該類處方的緣由。最終通過事后處方點(diǎn)評(píng)及調(diào)劑窗口攔截整理不適宜處方56張,其中由于攔截規(guī)則設(shè)置問題導(dǎo)致的處方40張,因?yàn)閷彿剿帋煂徍耸д`導(dǎo)致的處方8張,因醫(yī)師堅(jiān)持使用導(dǎo)致的處方8張。40張由于攔截規(guī)則設(shè)置問題導(dǎo)致的不合理處方中,由于規(guī)則設(shè)置不適宜導(dǎo)致的處方20張,由于規(guī)則設(shè)置疏漏導(dǎo)致的處方12張,由于更換廠家未及時(shí)補(bǔ)充規(guī)則而導(dǎo)致的處方8張。表明為提高系統(tǒng)審核處方的準(zhǔn)確性和效率,仍需要對(duì)規(guī)則庫(kù)進(jìn)行不斷補(bǔ)充和完善。

2.4 規(guī)則庫(kù)維護(hù) 處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后,藥師需查找超說明書的用藥證據(jù),在處方三級(jí)點(diǎn)評(píng)會(huì)議上討論級(jí)別高的循證證據(jù),與醫(yī)師達(dá)成共識(shí),在系統(tǒng)規(guī)則里進(jìn)行維護(hù),并匯總主要超說明書用藥規(guī)則,見表3。

表3 處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用后藥師補(bǔ)充系統(tǒng)規(guī)則內(nèi)容

3 討 論

本研究采用處方前置審核系統(tǒng)審核、處方事后點(diǎn)評(píng)、調(diào)劑窗口攔截3種研究方法,最終結(jié)果表明,處方前置審核系統(tǒng)可有效攔截不適宜處方,規(guī)范醫(yī)師安全合理的用藥,搭建藥師和醫(yī)師線上溝通的平臺(tái),保障安全用藥[6]?？烧嬲龑?shí)現(xiàn)事前審核、事中監(jiān)督、事后評(píng)估的藥事閉環(huán)管理模式,可有效規(guī)范醫(yī)師的處方行為,確保醫(yī)療質(zhì)量,保障患者合理用藥,加強(qiáng)醫(yī)風(fēng)建設(shè),杜絕藥物的過度使用及浪費(fèi),有效節(jié)省醫(yī)保的醫(yī)藥費(fèi)用,真正實(shí)現(xiàn)讓醫(yī)改政策落地生根[7]。

醫(yī)院處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施后,處方合理率顯著提升,與張清華等[8]文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相一致。前置處方審核系統(tǒng)結(jié)合信息系統(tǒng)與藥師人工審核模式,可有效提高處方審核的效率及質(zhì)量,更好優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)流程,保障用藥安全。

本研究采用3種評(píng)價(jià)方法,其中,事后處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示,應(yīng)用處方前置審核系統(tǒng)后,急診兒科不合理處方率明顯下降,可有效保障合理用藥;根據(jù)調(diào)劑窗口的攔截效果,處方前置審核系統(tǒng)在攔截不合理處方方面發(fā)揮重大的作用,減輕調(diào)劑部門窗口藥師審方的壓力,提高工作效率。聯(lián)合處方事后點(diǎn)評(píng)及調(diào)劑窗口截獲的不適宜處方類別結(jié)果可發(fā)現(xiàn),該系統(tǒng)仍存在諸多弊端,仍存在許多設(shè)置的規(guī)則不當(dāng),存在規(guī)則疏漏,仍需進(jìn)一步完善規(guī)則庫(kù),如在重復(fù)用藥、給藥途徑、適應(yīng)證、用法用量等方面,同時(shí)審方藥師還需加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn),提高審方能力,并同步更換新藥信息。

在進(jìn)一步完善處方前置審核系統(tǒng)的過程中,發(fā)現(xiàn)以下問題:(1)假陰性問題,即處方其實(shí)存在不適宜用藥而審方系統(tǒng)未審核出問題[9]。雖這類問題占比較小,但不易被發(fā)現(xiàn),反而會(huì)對(duì)患者的用藥安全產(chǎn)生危害。關(guān)于這些缺陷,建議采用下列措施改善處方審核工作:增強(qiáng)事后處方點(diǎn)評(píng),依據(jù)最終的點(diǎn)評(píng)結(jié)果完善系統(tǒng)規(guī)則庫(kù);增加審方中心成員、調(diào)劑藥師的交流,搭建溝通與交流線上平臺(tái),發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)漏洞并及時(shí)解決;增強(qiáng)收集與匯總整理新藥信息、維護(hù)用藥軟件信息,并及時(shí)更新信息。(2)過多的無效提醒,處方審核規(guī)則的數(shù)據(jù)絕大多數(shù)來源于藥品說明書,與臨床實(shí)際使用情況不同,會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)提醒的疲勞,可能最終會(huì)致使醫(yī)師錯(cuò)過極重要的系統(tǒng)警示,使?jié)撛诘牟缓侠碛盟幍陌l(fā)生率增加。由于系統(tǒng)是由工程師設(shè)計(jì)和編寫,程序代碼存在一定的機(jī)械性,難免會(huì)有漏洞和不合理性[7]。因此,處方審核需在無效警示與必要的警示提醒之間取得平衡,且需及時(shí)對(duì)審方規(guī)則庫(kù)進(jìn)行維護(hù)[10]。改善措施:增強(qiáng)超說明書用藥的備案,擴(kuò)大適應(yīng)證范圍,減少超適應(yīng)證問題的提醒;分級(jí)管理禁忌證問題與藥物相互作用類別等問題,同時(shí)提高系統(tǒng)提醒級(jí)別,降低低級(jí)別問題的提醒。(3)審方藥師在應(yīng)用該系統(tǒng)期間會(huì)發(fā)現(xiàn),患者處方信息相對(duì)簡(jiǎn)單,在使用事前審核系統(tǒng)過程中,不能瀏覽到患者的ADR史、兒童體質(zhì)量、肝腎功能和血常規(guī)檢測(cè)等生化指標(biāo),這些問題可直接影響藥師審核處方的速度與質(zhì)量。醫(yī)院管理部門應(yīng)高度重視患者處方信息的完善,將所有的處方信息與檢查信息承接起來,保障合理用藥。(4)關(guān)于一些自定義的規(guī)則,當(dāng)更換來自不同廠家的同種藥品時(shí),系統(tǒng)必須手動(dòng)維護(hù)針對(duì)該藥品的自定義規(guī)則,系統(tǒng)無法自動(dòng)匹配該自定義規(guī)則。(5)審方系統(tǒng)對(duì)重復(fù)用藥的審核較死板,如同一類藥品給藥途徑不同,聯(lián)合使用含有單一成分藥品和含此成分的復(fù)方藥時(shí),需要思考如何改進(jìn)軟件計(jì)算該成分的總含量,實(shí)現(xiàn)有效攔截。

綜上所述,我院實(shí)施處方前置審核系統(tǒng),對(duì)藥師來說是機(jī)遇也是挑戰(zhàn),伴隨著不斷優(yōu)化處方前置審核系統(tǒng)及不斷完善規(guī)則庫(kù),處方合格率顯著提升,處方質(zhì)量明顯提高,用藥差錯(cuò)減少,在保障安全合理用藥方面明顯起到良好的推動(dòng)作用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。