未分化疾病如何與全科醫(yī)學(xué)同頻共振？

【編者按】 我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展已取得階段性成果，但與國際全科醫(yī)學(xué)發(fā)展水平間仍存在差距，這種差距尤為體現(xiàn)在學(xué)科建設(shè)水平和高質(zhì)量科研產(chǎn)出方面，故全科同仁需在反思中前行?；诖?，本刊特開辟“問道全科”欄目，針對全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究前沿及我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的熱/難點問題組織專家開展研討，以期助力全科醫(yī)學(xué)行業(yè)發(fā)展。未分化疾病是臨床上的常見問題，作為健康“守門人”，在首診時正確識別和科學(xué)處理常見未分化疾病是每位全科醫(yī)生應(yīng)掌握的基本技能。但當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作者、研究者對未分化疾病的認識程度不一，針對未分化疾病的診療規(guī)范尚未形成，與未分化疾病相關(guān)的科學(xué)研究相對薄弱。因此，本期“問道全科”欄目特邀任菁菁教授作為版主，就“全科醫(yī)學(xué)與未分化疾病管理”這一當(dāng)前我國全科領(lǐng)域亟須優(yōu)先解決的問題開展研討，希望本次研討可以激發(fā)出更加深入且具體的全科醫(yī)學(xué)研究。

【論壇組織人】 任菁菁，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任，博士生導(dǎo)師。

學(xué)術(shù)任職：中華醫(yī)學(xué)會全科分會委員，浙江省醫(yī)學(xué)會全科分會候任主委，中國醫(yī)師協(xié)會全科分會常務(wù)委員，海醫(yī)會全科分會常務(wù)委員，中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)生教育培訓(xùn)專家委員會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會全科分會副主任委員，浙江省數(shù)理醫(yī)學(xué)學(xué)會全科未分化疾病專委會主任委員。

【關(guān)鍵詞】 未分化疾??；全科醫(yī)學(xué)；教育，醫(yī)學(xué)；科學(xué)研究；縣域衛(wèi)生發(fā)展；醫(yī)患溝通

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.W0007

【引用本文】 潘琦，任菁菁，張萌，等. 未分化疾病如何與全科醫(yī)學(xué)同頻共振？［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（31）：3877-3883. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.W0007.［www.chinagp.net］

PAN Q，REN J J，ZHANG M，et al. How can undifferentiated diseases be synchronized with general practice？［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3877-3883.

彰顯全科學(xué)科標識度：我國未分化疾病領(lǐng)域發(fā)展的現(xiàn)狀與未來

潘琦，任菁菁*

310003浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

問題一：未分化疾?。∕UD）是如何命名的？

1985年Slavney和Teitelbaum醫(yī)生提出了未分化疾病的概念，即medically unexplained symptoms。目前國內(nèi)將此類疾病命名為未分化疾?。╩edically unspecified disease），指處于疾病的任一階段，基于其臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果尚不能做出明確診斷的一類疾病或病癥，如乏力、消瘦與水腫等。其特征為：常因某個或多個癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查異常反復(fù)就診；查體與實驗室檢查多正常或輕度異常；暫無法歸因于明確的器質(zhì)性疾病；常合并心理問題；可能與個體長期共存。臨床上包括因醫(yī)方主觀因素及客觀檢查手段受限所致目前暫未明確診斷的一類疾病。MUD的治療和管理通常需要全科醫(yī)師的長期隨訪，并通過對癥、支持、認知、敘事及中醫(yī)藥等綜合措施來實現(xiàn)。此概念自2014年由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科引入中國，經(jīng)過近十年的臨床實踐與科學(xué)研究已初見雛形。雖然此命名未必最為合適，亦尚未正式進入MeSH主題詞表等檢索工具，但這并不影響全科醫(yī)師開展此領(lǐng)域的探索。

問題二：我國MUD領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀如何？

目前，MUD的診斷標準尚未統(tǒng)一，但其流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)已日趨增多，崔利軍等［1］通過一項流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)普通人群中符合MUD診斷者約6.92%，綜合性醫(yī)院中內(nèi)科和神經(jīng)科門診MUD患者就診率約占18.2%，在全科門診中有18.6%～21.3%的患者因MUD就診［2］。部分MUD患者常伴抑郁等心理問題，MUD與患者心理和精神狀態(tài)有著一定的相關(guān)性［3］。因此，全科醫(yī)師在評估MUD過程中需遵循“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式對患者進行全方位診斷，并注意識別潛在的軀體疾病，對于復(fù)雜案例常需多學(xué)科、多角度的綜合性評估。治療上以認知行為療法、健康生活方式、傳統(tǒng)中醫(yī)理療等非藥物治療和藥物對癥治療為主。

相較于具體的急、慢性疾病，全科醫(yī)師對于MUD的認知度及診療能力尚存不足。張含之等［4］研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對MUD的診療能力培訓(xùn)、首診處理流程、轉(zhuǎn)診總體覆蓋比例均不足50%。周英達等［5］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前全科醫(yī)師認為MUD診療能力的不足可能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療及檢查手段受限、全科醫(yī)師自身業(yè)務(wù)水平有限、醫(yī)療聯(lián)合體聯(lián)動能力不足、患者對基層和全科醫(yī)師信任不足、缺少可用的臨床路徑或臨床輔助決策系統(tǒng)有關(guān)。也有研究認為，目前國內(nèi)社區(qū)全科醫(yī)師對MUD的管理存在盲區(qū)，現(xiàn)有指南/專家共識對MUD管理的具體內(nèi)容缺乏明確界定［6］。據(jù)不完全統(tǒng)計，全國50余家綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科已開設(shè)MUD相關(guān)門診，旨在為患者提供多方位、綜合性醫(yī)療服務(wù)，并不斷探索MUD診療規(guī)范。

問題三：未來MUD如何發(fā)展？

（1）起草MUD臨床診療指南/專家共識，規(guī)范MUD診治。全科醫(yī)師在MUD管理中處于中心地位，但臨床實踐中使用的處置策略尚未形成系統(tǒng)規(guī)范性流

程［7］?，F(xiàn)階段需著眼于制訂以“全科思維”為導(dǎo)向的MUD臨床路徑，規(guī)范社區(qū)診斷編碼，聚焦優(yōu)勢病種，研究適用于中國的MUD評估工具和管理框架，探索適用于我國的階梯管理方案，以“生物-心理-社會”的醫(yī)學(xué)模式為基準，注重醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷，探索多元化治療方案，完善中國MUD診療指南/專家共識制定，以促進全科醫(yī)師MUD診治水平同質(zhì)化。

（2）加強MUD崗位勝任力培訓(xùn)，提升全科醫(yī)師首診能力。于曉松教授提出將持續(xù)性管理MUD患者能力納入住院醫(yī)師崗位勝任力評價標準［8］。任菁菁［9］主編的《全科常見未分化疾病診療手冊》第3版已被納入“十四五”國家衛(wèi)生健康委員會全科醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材。未來應(yīng)加強全科醫(yī)師的MUD崗位勝任力培訓(xùn)，切實提升全科醫(yī)師首診能力，助力分級診療。

（3）創(chuàng)建MUD與多病共存診療中心，聯(lián)動多學(xué)科保障診療。周亞夫等［10］提出，綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)成為MUD與多病共存的診療中心，為治療MUD和多病共存提供多學(xué)科綜合性的診療保障。各市（縣）級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)開設(shè)MUD門診，設(shè)立MUD診療中心，發(fā)揮全科醫(yī)師在MUD綜合管理中的優(yōu)勢，開展MUD患者的專檔建立、健康評估與隨訪管理等工作。同時，以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，通過縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟、遠程醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)等實現(xiàn)上下聯(lián)動，成為“社區(qū)—全科—?？啤狈旨壴\療和“醫(yī)院—社區(qū)”雙向轉(zhuǎn)診的樞紐與紐帶，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合發(fā)展，進一步規(guī)范MUD診療路徑。

（4）聚焦學(xué)科交叉融合，加強MUD科學(xué)研究?？茖W(xué)研究是全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的重要內(nèi)生力之一。綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加強協(xié)作，鼓勵基層全科醫(yī)師參與大規(guī)模、高質(zhì)量的多中心MUD研究，整合科研資源，聚焦學(xué)科交叉融合，提升全科學(xué)科標識度。目前，MUD發(fā)生、發(fā)展的生物學(xué)基礎(chǔ)尚不明晰，缺乏可定量表征的客觀指標，呼吁通過各渠道申請在國家自然科學(xué)基金及其他科研專項中設(shè)立“全科醫(yī)學(xué)”的學(xué)科代碼，可使全科醫(yī)師在MUD病因?qū)W研究（生理、社會心理及遺傳因素等）、生物標志物研究及相關(guān)病理機制研究中有所突破，推動MUD表征體系的臨床驗證及應(yīng)用。

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如何開展全科未分化疾病的

教學(xué)與培訓(xùn)工作？

張萌1，尹朝霞2*

1.516200廣東省廣州市，中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

2.518060廣東省深圳市，深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系

靈活應(yīng)用多元化教學(xué)模式，引導(dǎo)學(xué)生理解未分化疾病（MUD）的內(nèi)涵，幫助其建立從識別“紅旗征”、排查“癥候群”到通過醫(yī)患溝通、規(guī)律隨訪實現(xiàn)最佳臨床決策的診療思路，是目前MUD帶教的基本目標。

要點1：正確認識MUD

關(guān)于MUD的定義，需引導(dǎo)學(xué)生理解以下3點內(nèi)涵：（1）在完成能考慮到的所有檢查后仍無法做出診斷、但也無法完全排除某種確切疾??；（2）癥狀持續(xù)時間可能較長；（3）在一定程度上可能影響患者生活質(zhì)量［1］。

要點2：快速識別“紅旗征”和排查“癥候群”

診斷MUD的重點除了盡可能明確診斷外，更要關(guān)注排除診斷。無論英國還是美國模式的全科醫(yī)師培訓(xùn)都非常重視預(yù)警癥狀的問診和識別［2］。在帶教時，要著重強調(diào)快速識別危及生命或嚴重疾病的警示信號——“紅旗征”。其次，可結(jié)合Murtagh J三聯(lián)征及診斷學(xué)基礎(chǔ)，不斷強化學(xué)生熟記“癥候群”，以快速聯(lián)想和排查一些可明確診斷的疾病。

要點3：強調(diào)醫(yī)患共同決策和隨訪

MUD的癥狀可能是某些疾病的早期表現(xiàn)，更多是社會心理因素導(dǎo)致的功能性不適。由于診斷的不確定性，傳統(tǒng)“以疾病為中心”的診斷及治療學(xué)思維面臨挑戰(zhàn)。醫(yī)生不僅要關(guān)注疾病本身，還要重視患者的生活方式、社會環(huán)境因素、對自身健康問題的看法和對醫(yī)療的期望等多個維度。因此，在每次診療活動中，醫(yī)患共同決策非常重要。又由于MUD病程為慢性，通過單次診查難以被診斷，患者希望獲得便利、可及和長期性照顧，故隨訪在MUD的連續(xù)性診療過程中尤為重要。因此，應(yīng)：（1）培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患共同決策的能力，帶教內(nèi)容至少包括4個維度，即具備扎實的專業(yè)知識〔診斷學(xué)基礎(chǔ)、癥狀學(xué)基礎(chǔ)（熟記Murtagh J 三聯(lián)征）〕、熟練查閱文獻的能力（少見病、罕見病的排除）、對患者的同理心和同情心、培養(yǎng)良好的溝通技巧，建議的教學(xué)方法為情景模擬、角色扮演；（2）幫助學(xué)生理解隨訪的重要意義及指導(dǎo)其如何做好隨訪，具體教學(xué)設(shè)計可掃描二維碼獲取。

要點4：臨床處置流程和多元化帶教模式切入點

具體流程和教學(xué)設(shè)計可掃描二維碼獲取。

參考文獻

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綜合醫(yī)院全科如何引領(lǐng)

未分化疾病科學(xué)研究？

何權(quán)，姚晨姣*

410013湖南省長沙市，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

健康中國行動推進委員會印發(fā)《健康中國行動（2019—2030年）》以來，在健全醫(yī)療體系，建立公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上，對綜合醫(yī)院全科提出了新的要求。我國未分化疾?。∕UD）研究起步晚，研究成果較少，綜合醫(yī)院全科可以利用自身優(yōu)勢在以下4個方向開展研究，以引領(lǐng)MUD的科學(xué)研究。

思路1：MUD病因和發(fā)病機制的探究

MUD的病因及發(fā)病機制尚未明確，國際上常從生物因素、環(huán)境暴露、社會心理負擔(dān)、心理障礙等方面進行病因探索，從某一MUD切入，探究某一病因引發(fā)MUD的機制。如BERSTAD等［1］認為，腸道葡萄球菌小菌落變異可能是MUD的原因；HERR等［2］研究發(fā)現(xiàn)，MUD的發(fā)生與環(huán)境空氣的暴露有關(guān)；MYINT等［3］發(fā)現(xiàn)，在患有復(fù)發(fā)性腹痛的兒童中，促炎狀態(tài)及伴隨的低濃度腦源性神經(jīng)影響因子可能在心理壓力和MUD中發(fā)揮作用。

思路2：MUD診斷、干預(yù)及預(yù)后的研究

國際上常采用國際疾病分類第11次修訂本（ICD-11）中部分軀體化癥狀內(nèi)容作為MUD的診斷標準。在此基礎(chǔ)上，DEN BOEFT等［4］探索了電子病歷（EMR）篩查方法的測試特征，以用于識別MUD患者。目前，國際研究熱點為評估某種MUD診斷工具在臨床上的應(yīng)用、診斷過程中使用的問診模式或?qū)υ捁ぞ?、信息化工具對診斷的輔助作用等，因此“醫(yī)工結(jié)合”等學(xué)科交叉或許可成為下一步的研究方向。

MUD的干預(yù)主要分為藥物干預(yù)、非藥物干預(yù)和藥物與非藥物的混合干預(yù)。藥物干預(yù)研究多聚焦某種或多種藥物干預(yù)的療效評估，非藥物干預(yù)的科學(xué)研究主要聚焦行為療法、行為認知療法、心理干預(yù)等方面，因此可開展MUD干預(yù)方法的研究。許多軀體癥狀可歸因于心理或精神問題，故可以在精神藥物療效方向展開相應(yīng)研究。國際上在草藥對MUD療效評估上已開展系列研究，故在中西醫(yī)結(jié)合領(lǐng)域也可進一步開展研究。

MUD會受身體素質(zhì)及外界環(huán)境影響最終分化為不同的疾?。?］，開展對MUD最終將造成怎樣影響的前瞻性科學(xué)研究具有現(xiàn)實意義。VAN DESSEL等［6］開展的PROSPECTS研究從癥狀嚴重程度及身體和社會功能方面評估MUD的過程和預(yù)后，并尋找其風(fēng)險因素，開發(fā)預(yù)測模型。

思路3：MUD預(yù)防的研究

MUD的預(yù)防缺少研究，可以開展流行病學(xué)調(diào)查和大數(shù)據(jù)研究，以為預(yù)防研究建立基礎(chǔ)。如BAITHA等［7］進行了一項患病率的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)女性患病率更高，MUD患者明顯年輕于其他診斷患者，非特異性、一般癥狀和各種類型的疼痛是常見主訴。與男性相比，女性的疼痛癥狀、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀、心悸和惡心更常見，為之后開展預(yù)防研究提供了方向。

思路4：MUD醫(yī)學(xué)教育研究

我國全科醫(yī)學(xué)教育目前缺少針對MUD的醫(yī)學(xué)教育相關(guān)研究。國際上，在MUD領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)教育研究已取得部分成果。WEILAND等［8］開發(fā)了一種循證溝通培訓(xùn)，使用認知行為療法，讓醫(yī)生尋找與患者癥狀相關(guān)或者可能加劇患者癥狀的因素，指導(dǎo)醫(yī)生如何更好地解釋MUD、有效安撫患者并避免不必要的診斷測試，提高了醫(yī)生在MUD咨詢中的綜合能力。未來，MUD醫(yī)學(xué)教育方向仍需要進一步的探索與科學(xué)研究。

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如何從未分化疾病入手，

體現(xiàn)市縣級醫(yī)院的全科特色？

吳靜怡，李開軍*，楊凱超

323000 浙江省麗水市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

觀點1：開設(shè)市（縣）級醫(yī)院全科未分化疾病門診和住院病房

現(xiàn)階段我國大部分市（縣）級醫(yī)院已常態(tài)化開展全科門診［1］，但僅有部分醫(yī)院開設(shè)有未分化疾?。∕UD）門診。邱艷等［2］的研究表明，在全科醫(yī)師的臨床工作中，有18.6%～21.3%的患者因MUD就診。因此，市（縣）級醫(yī)院需積極開設(shè)MUD門診，以此作為連接患者與其他專業(yè)科室的橋梁，使MUD門診成為全科特色疾病收治門診。為進一步建立健全全科MUD門診，建議全科醫(yī)師在MUD門診的坐診時長不少于1 d/周，以便于：（1）固定化MUD患者的隨訪科室及隨訪日期，減少患者尋找醫(yī)師所耗費的時間成本；（2）建立MUD患者連續(xù)管理制度，在患者診療過程中做到“以患者為中心”，體現(xiàn)“全人-全程”的照顧模式；（3）增加MUD醫(yī)師的專業(yè)知識，減少MUD患者就診次數(shù)、確診所需時間、醫(yī)療花費及科室轉(zhuǎn)診次數(shù)。

目前，有條件的市（縣）級醫(yī)院均在積極建設(shè)全科病房，但病房設(shè)置標準不夠明確，如何打造和規(guī)劃形成更具特色的全科病房是當(dāng)下的重點問題。相比于收治糖尿病、高血壓等?？苹穆圆》N，MUD的收治無疑更具全科特色。這也給全科帶來了新的挑戰(zhàn)：一方面，市（縣）級綜合醫(yī)院全科需建立一套完整的MUD收治流程，并對MUD住院患者進行標準化的住院管理；另一方面，建立MUD專治病房，并配套專職全科醫(yī)師和護士是必要的。

觀點2：將MUD納入全科醫(yī)師教育及再教育

現(xiàn)階段全科醫(yī)師及助理全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)制度已基本完善，但MUD的診治并未納入培訓(xùn)范疇，MUD的再教育也相對薄弱。對此，市（縣）級醫(yī)院作為全科（助理全科）醫(yī)師的培訓(xùn)基地及MUD的主要診療機構(gòu)，需加強對MUD的系統(tǒng)培訓(xùn)，提高全科醫(yī)師早期識別和診治MUD的能力，以滿足全科醫(yī)師門診及住院診治的需求。建議通過以下途徑提高全科醫(yī)師的MUD診治專業(yè)性：（1）開展MUD多形式、多渠道理論學(xué)習(xí)，如開設(shè)MUD小講課、教學(xué)查房、病例討論、病歷書寫培訓(xùn)等；（2）開展MUD的臨床實踐培訓(xùn)，如MUD門診輪轉(zhuǎn)、多學(xué)科討論等；（3）掌握MUD診治前沿，了解MUD熱點和趨勢，如閱讀國內(nèi)外文獻，參與學(xué)術(shù)會議和研討會等。

參考文獻

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社區(qū)全科醫(yī)師如何早期識別

與長程管理未分化疾病？

徐佳玙，朱蘭*

200032上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

步驟1：早期識別前的介入

這是基于社區(qū)全科醫(yī)師“扎根社區(qū)、長期履行契約服務(wù)”特點產(chǎn)生的。個體：在對未分化疾?。∕UD）進行早期識別前，社區(qū)全科醫(yī)師依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，已經(jīng)介入每一位簽約居民的全程健康管理，一旦患者出現(xiàn)相應(yīng)的MUD訴求則可及時回應(yīng)和處理，進而避免患者的無序就診和過度診療。群體：除了診室中有明確主訴的個體，社區(qū)全科醫(yī)師還需識別不同場合人群中的MUD患者，如社區(qū)健康宣教、人群健康體檢等，且對人群中MUD患者的識別應(yīng)早于診室患者。

步驟2：早期識別中的處理

MUD的表現(xiàn)多樣化，大多需要排除法才能明確診斷方向［1］。全科醫(yī)師立足社區(qū)，從易感、促發(fā)和維持因素與“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模型角度來分析MUD的起因，通過探查癥狀更好地了解患者和癥狀的性質(zhì)，通過探查潛在社會心理因素進一步深入了解患者的癥狀，同時識別患者是否合并精神疾?。?］。在探查過程中，全科醫(yī)師重點判斷癥狀的輕重緩急，依托家庭醫(yī)生簽約雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)和“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)資源，協(xié)助患者獲得社區(qū)缺乏但必要的檢查措施，隨時掌握患者各項診療過程及結(jié)果，依據(jù)詳細病史和各項檢查進行鑒別診斷，必要時對識別結(jié)果進行動態(tài)調(diào)整。常見的識別方法包括：（1）基于SOAP（subjective，objective，assessment，plan）病歷和RICE（reason，idea，concern，expectation）問診識別患者，具體參見《全科常見未分化疾病診療手冊》［3］。（2）通過徹底詢問病史，獲取生命體征、生化等常規(guī)檢查對患者進行評估，識別MUD患者，并從生理、社會、認知、行為4個方面尋找不適癥狀持續(xù)的可能因素［4］。（3）使用基層醫(yī)療國際分類系統(tǒng)（ICPC）收集資料，進而識別MUD患者。ICPC是由世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）為基層醫(yī)療研制的，相較于國際疾病分類（ICD），ICPC更有利于收集患者的家庭、社會和心理方面的資料，且更真實可靠、省時省力［5］。（4）通過PRESUME（preventive screening of medically unexplained physical symptoms）篩查法識別患者［6］。MUD根據(jù)癥狀、程度、病程和預(yù)后等可被分為低風(fēng)險、中等風(fēng)險、高風(fēng)險三類［7］，PRESUME能夠有效識別MUD，尤其是中等風(fēng)險以上患者。

步驟3：早期識別后的處理

治療：社區(qū)全科醫(yī)師應(yīng)具備MUD的常規(guī)診療和處理能力。治療“以患者為中心”，以改善癥狀、舒緩情緒、減少日常功能損害、降低醫(yī)療資源不合理消耗為目標。許多患者的癥狀未經(jīng)特殊治療即能改善，但當(dāng)患者的特定癥狀持續(xù)數(shù)周時，可以進行對癥處理和藥物治療，同時給予患者綜合生活方式指導(dǎo)。國際上對MUD的治療主要包括心理干預(yù)、藥物治療和綜合干預(yù)［8］。雙向轉(zhuǎn)診：當(dāng)MUD患者在疾病演變過程中癥狀出現(xiàn)變化需要上級醫(yī)療機構(gòu)進一步診治時，全科醫(yī)師可將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)的承接科室；全科醫(yī)師應(yīng)定期與患者溝通，跟進診療情況；待患者癥狀平穩(wěn)后回歸社區(qū)。整個過程均實施MUD的社區(qū)管理。

步驟4：長程隨訪管理

MUD的轉(zhuǎn)歸難以預(yù)測，最終可能改善、痊愈，也可能發(fā)展為慢性癥狀或在各種因素影響下分化為一種特定疾病［2］。全科醫(yī)師應(yīng)定期進行患者隨訪，在患者出現(xiàn)癥狀改變時重新開展評估，如有需要可再次進行查體和實驗室檢查。全科醫(yī)師也應(yīng)隨時關(guān)注患者的身心健康，對各種健康需求做出及時反應(yīng)。長程管理對改善患者病情和預(yù)后有極大幫助，也有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

（1）管理方法。共同決策：全科醫(yī)師應(yīng)通過有效策略（包括認真傾聽癥狀描述、相信主訴真實性、解釋醫(yī)學(xué)原因等）與患者就治療達成共識，以此達成的管理策略也最有可能被患者接受［9］。階梯療法：根據(jù)患者癥狀的嚴重程度，為患者提供相應(yīng)分級的治療管理。如對于中等風(fēng)險患者，使用全科對癥藥物治療聯(lián)合心理干預(yù)，為患者建立個人健康管理檔案，并要求其定期復(fù)

診［10］。（2）管理范疇。全家：在對MUD患者進行管理的過程中，通過開展家庭健康評估項目，可使家庭成員在管理過程中受益。全人：部分MUD患者還存在其他慢性病，故應(yīng)實施“以人為中心”的整合型全程全生命周期健康管理。（3）管理“抓手”。依托信息化支撐和慢性病健康管理支持中心的建設(shè)，建立和完善個人健康檔案、家庭健康檔案，為臨床決策提供信息支持。

雖然MUD的患者管理在國內(nèi)外研究中越來越受關(guān)注，但目前相關(guān)實踐和研究仍處于初級階段。如何提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的整體服務(wù)能力，提高全科醫(yī)師對MUD的認知水平和診療能力，充分發(fā)揮全科醫(yī)師在MUD診療中的作用和優(yōu)勢，開發(fā)出適合我國疾病譜特征并具有臨床指導(dǎo)性的MUD識別管理規(guī)范指南，均是需要不斷思考和實踐的方向。

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側(cè)耳應(yīng)聽弦外音：

未分化疾病中的醫(yī)患溝通問題

王箴

241001安徽省蕪湖市，皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

未分化疾?。∕UD）是全科診療的常見就診原因，不僅使得患者因癥狀遷延難愈而輾轉(zhuǎn)反側(cè)、反復(fù)求診，導(dǎo)致醫(yī)療資源的過度耗費［1］，而且患者常對診療過程不滿意，導(dǎo)致醫(yī)患雙方對彼此的認同感下降，表現(xiàn)為MUD患者對醫(yī)患關(guān)系有著更低的評價，醫(yī)生也傾向?qū)⒒颊邭w類到“困難患者（difficult patient）”“問題患者（problem patient）”，甚至不愿接診此類患者，最終導(dǎo)致醫(yī)患矛盾產(chǎn)生［2］。

1 溝通應(yīng)是MUD的診療核心

在MUD患者的診療過程中，處于核心環(huán)節(jié)的醫(yī)患溝通和交流決定了MUD的診療質(zhì)量，實際上溝通不僅是醫(yī)患雙方信息傳遞的主要媒介，更有可能給患者帶來超出醫(yī)學(xué)治療本身的超額價值，如通過言語鼓勵可以增強患者對治療的感知和預(yù)期，有助于緩解疼痛［3］，或促進疾病康復(fù)［4］。但研究發(fā)現(xiàn)，相較于罹患“醫(yī)學(xué)可以解釋的軀體癥狀”（medically explained symptoms，MES）的患者，全科醫(yī)生花費了更多的時間診治MUD患者，但這額外的時間卻并未被用于正向性的充分溝通，醫(yī)生忽視了在分析癥狀的同時去接納患者自身的想法、盼望和感受［5-6］。

2 患者對溝通的需求

MUD患者除了期待獲得明確的診斷和有效的治療方案外，更期待一個更適宜的溝通模式［7］。其需要一個開放和放松的環(huán)境，醫(yī)生能夠“共情”于其不適，能夠真正理解不適癥狀給其帶來的軀體和精神壓力；因為不愿重復(fù)自己的“故事”，其希望每次由相同的醫(yī)生接診，并期待醫(yī)生能夠通過之前的病史和背景信息做足溝通準備；其期待醫(yī)生能在溝通中將其視作平等的伙伴（equal partners），理解并給予其足夠的情感支持，讓其有機會完整地陳述而不被打斷，特別是讓其有機會參與自己的診療方案決策；此外，MUD患者非常在意交流過程中醫(yī)生的非語言元素，如眼神的接觸、平靜的面部表情和放松的身體姿勢等［8］。

3 醫(yī)者對溝通的反思

全科醫(yī)生本身也希望在接診過程中與MUD患者形成良好的醫(yī)患關(guān)系，但與理想情形相悖的是，全科醫(yī)生越是努力想要給MUD患者一個明確的生物學(xué)解釋，為其提供軀體性干預(yù)措施，越是容易在溝通中感受到壓力［9］。

因此，全科醫(yī)生對溝通困難的原因也進行了反思，包括：未能在交流中堅持開放性的對話，尤其是出于節(jié)省時間的目的，或者主觀認為患者會拒絕分享家庭和心理困境時；另一方面，全科醫(yī)生承認混亂無序的溝通結(jié)構(gòu)會增加交流的障礙，如尚未做恰當(dāng)?shù)捏w格檢查就已經(jīng)開始輕率地對癥狀進行解讀；而“以患者為中心”的“人本主義”的缺失，讓全科醫(yī)生似乎獨立于溝通之外，成為“忙于操作電腦”的人［9］。

4 良好的溝通呼喚傾聽患者的心聲

臨床推理（clinical reasoning）是醫(yī)生面對求診患者時必然的思考過程，自從兩千五百年前誕生于希波克拉底時代以來，臨床推理已成了科學(xué)與藝術(shù)交織的混合產(chǎn)物，生物醫(yī)學(xué)模式下的化驗、影像數(shù)據(jù)遠不足以滿足全科醫(yī)學(xué)所面臨的診療需求，正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的開創(chuàng)者威廉·奧斯勒所言“好的醫(yī)生治療疾病，偉大的醫(yī)生療愈患病的人”。全科醫(yī)學(xué)核心技能之一的“RICE（reason，

idea，concern，expectation）問診模式”和“以患者為中心的溝通模式”都強調(diào)關(guān)注患者自身的想法，采用開放性溝通技巧，在癥狀之外能夠傾聽患者的情感背景等與疾病息息相關(guān)的弦外之音，并且尊重、回應(yīng)患者的情緒，表達共情，分享醫(yī)療決定的過程［10］，而對醫(yī)生開展積極的溝通訓(xùn)練能夠明顯提升患者的診療滿意度［11］。

必須承認的是，相比國外全科醫(yī)學(xué)對于MUD疾病研究維度的廣泛性，國內(nèi)這一領(lǐng)域才剛剛起步，但隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域普及人文素養(yǎng)理念的深入人心，構(gòu)建以“人本主義”為核心的全科醫(yī)學(xué)溝通技術(shù)性與藝術(shù)性并舉的教育框架，應(yīng)成為全科基礎(chǔ)教育與繼續(xù)教育中的重要環(huán)節(jié)。

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（收稿日期：2023-04-14；修回日期：2023-06-02）

（本文編輯：王鳳微）