非藥物干預(yù)改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀療效的網(wǎng)狀Meta分析

【摘要】 背景 失眠癥狀的出現(xiàn)會(huì)降低圍絕經(jīng)期女性生活質(zhì)量，并且會(huì)增加其罹患其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)。目前，可用于改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀的非藥物干預(yù)措施眾多，何種干預(yù)措施效果最好尚有分歧。目的 采用網(wǎng)狀Meta分析方法評(píng)價(jià)非藥物干預(yù)對(duì)改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀的效果。方法 于2022年3月，檢索Cochrane Library、PubMed、EmBase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中關(guān)于非藥物干預(yù)改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)限均為建庫至2022年3月。在兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)，并采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)之后，采用R 4.1.3軟件和GeMTC包對(duì)不同非藥物干預(yù)措施下，圍絕經(jīng)期失眠癥狀改善的總有效率，以及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分、kupperman評(píng)分、雌二醇（E2）水平改善情況進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析。結(jié)果 共納入44項(xiàng)RCT，包括3 354例患者，涉及12種非藥物干預(yù)措施（艾灸、電針、耳穴壓豆、刮痧、火龍罐、撳針、推拿、溫針、蜂針、穴位埋線、音樂療法、針刺）。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示：在改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀的總有效率方面，艾灸、電針、針刺的效果優(yōu)于鎮(zhèn)靜安眠西藥（Plt;0.05），艾灸成為最佳干預(yù)措施的可能性最大。在改善PSQI評(píng)分方面，艾灸、電針、刮痧、針刺的效果優(yōu)于鎮(zhèn)靜安眠西藥（Plt;0.05），艾灸的效果優(yōu)于溫針（Plt;0.05），艾灸成為最佳干預(yù)措施的可能性最大。在改善kupperman評(píng)分方面，不同干預(yù)措施的效果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），刮痧成為最佳干預(yù)措施的可能性最大。在改善E2水平方面，不同干預(yù)措施的效果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），針刺成為最佳干預(yù)措施的可能性最大。結(jié)論 當(dāng)前證據(jù)顯示，對(duì)于圍絕經(jīng)期女性而言，艾灸在改善失眠癥狀總有效率和PSQI評(píng)分，刮痧在改善kupperman評(píng)分，針刺在提高E2水平方面具有優(yōu)勢(shì)，但還需要通過開展更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證此結(jié)論。

【關(guān)鍵詞】 非藥物干預(yù)；圍絕經(jīng)期；失眠；網(wǎng)狀Meta分析；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；循證醫(yī)學(xué)

【中圖分類號(hào)】 R 195 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0707

【引用本文】 何靜漪，王芳，稅曉玲，等. 非藥物干預(yù)改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀療效的網(wǎng)狀Meta分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（31）：3963-3974. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0707. ［www.chinagp.net］

HE J Y，WANG F，SHUI X L，et al. Efficacy of non-pharmacological interventions to improve perimenopausal insomnia symptoms：a network meta-analysis［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3963-3974.

Efficacy of Non-pharmacological Interventions to Improve Perimenopausal Insomnia Symptoms：a Network Meta-analysis HE Jingyi1，WANG Fang2*，SHUI Xiaoling1，LI Ling1，LIANG Qian1

1.School of Nursing，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075，China

2.Director's Office，Guang'an Hospital，Affiliated Hospital of Chengdu University of Chinese Medicine/Guang'an Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guang'an 638001，China

*Corresponding author：WANG Fang，Chief superintendent nurse；E-mail：1697070757@qq.com

【Abstract】 Background The presence of insomnia symptoms reduces the quality of life of perimenopausal women and increases their risk of developing other diseases. Currently，there are numerous non-pharmacological interventions available to improve perimenopausal insomnia symptoms，with disagreement as to which intervention is most effective. Objective To evaluate the efficacy of non-pharmacological interventions in improving perimenopausal insomnia symptoms using a network meta-analysis. Methods In March 2022，Cochrane Library，PubMed，EmBase，Web of Science，CNKI，Wanfang Data Knowledge Service Platform，VIP and CBM were searched for the randomized controlled trials（RCTs）on the improvement of perimenopausal insomnia symptoms by non-pharmacological interventions from inception to March 2022. Two investigators independently screened the literature，extracted data，and evaluated the risk of bias of the included literature using the RCT bias risk assessment tool recommended by the Cochrane Manual of Systematic Review 5.1.0. A Bayesian network meta-analysis was performed on the overall response rate to the improvement of perimenopausal insomnia symptoms，as well as improvement in Pittsburgh Sleep Quality Index Scale（PSQI）score，Kupperman score and estradiol（E2）level under different non-pharmacological interventions by using R 4.1.3 software and the GeMTC package. Results A total of 44 RCTs including

3 354 patients were selected，involving 12 non-pharmacological interventions（moxibustion，electroacupuncture，acupoint pressing with beans，scraping，fire dragon pot，thumbtack needle，massage，warm acupuncture，bee acupuncture，acupoint embedding，music therapy，acupuncture）. The results of meta-analysis showed that moxibustion，electroacupuncture，and acupuncture were superior to sedative-hypnotic western drugs in overall response rate to the improvement of perimenopausal insomnia symptoms（Plt;0.05），and moxibustion was identified as the most probable superior intervention. Moxibustion，electroacupuncture，scraping，and acupuncture were superior to sedative-hypnotic western drugs（Plt;0.05），moxibustion was more effective than warm acupuncture（Plt;0.05）in the improvement of PSQI score and identified as the most probable superior intervention. There was no significant difference in the improvement of Kupperman score and E2 level among different interventions（Pgt;0.05），with scraping emerging and acupuncture as the most probable superior intervention，respectively. Conclusion Current evidence demonstrates that moxibustion is superior in overall response rate to the improvement of perimenopausal insomnia symptoms and PSQI score in perimenopausal women，while scraping is superior in improving Kupperman score and acupuncture has advantages in improving E2 level，however，further validation of this conclusion is needed by conducting more high-quality studies.

【Key words】 Non-drug intervention；Perimenopause；Insomnia；Network meta-analysis；Randomized controlled trial；Evidence-based medicine

圍絕經(jīng)期是指女性絕經(jīng)前后的一段時(shí)期，女性在這段時(shí)期因卵巢功能衰退、下丘腦-垂體功能退化，性激素水平易出現(xiàn)波動(dòng)，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而可使其失眠、頭暈、疲乏等癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。失眠是患有圍絕經(jīng)期綜合征的女性普遍會(huì)出現(xiàn)的癥狀，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠時(shí)間短、多夢(mèng)易醒等［1］。長期睡眠質(zhì)量差會(huì)引起身體抵抗力下降、情緒低落、精神狀態(tài)不佳等健康問題，不僅會(huì)對(duì)圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，還會(huì)明顯增加其罹患其他疾病的可能性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，臨床上常使用激素替代療法及鎮(zhèn)靜安眠藥物治療圍絕經(jīng)期失眠，但有研究結(jié)果顯示，前者會(huì)使女性乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率升高，并增加其心腦血管系統(tǒng)出現(xiàn)病變的風(fēng)險(xiǎn)；后者容易使女性出現(xiàn)耐藥、藥物依賴和反跳性失眠等不良反應(yīng)［2］。因此，尋求一種更安全、有效的治療方式非常有必要。近年來，使用非藥物干預(yù)緩解失眠癥狀的趨勢(shì)有所增強(qiáng)［3］，已有相關(guān)研究證實(shí)，非藥物干預(yù)能有效改善圍絕經(jīng)期女性失眠癥狀［4-6］，然而目前各種非藥物干預(yù)方法的效果還未明確。網(wǎng)狀Meta分析是一種新的Meta分析方法，其最大的優(yōu)勢(shì)在于可實(shí)現(xiàn)對(duì)不同干預(yù)措施進(jìn)行間接比較和定量分析，并支持根據(jù)干預(yù)措施對(duì)改善結(jié)局指標(biāo)效果的優(yōu)劣對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行排序，從而選擇出最佳的治療方法［7］。因此，本研究采取網(wǎng)狀Meta分析來探討非藥物干預(yù)對(duì)改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀的療效，以期為臨床治療和護(hù)理方案的制定提供參考與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象：圍絕經(jīng)期失眠女性，病程、年齡不限，采用的圍絕經(jīng)期判斷標(biāo)準(zhǔn)出自《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］或《中醫(yī)婦科學(xué)》［8］，采用的失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)出自《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）》［9］或《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］，失眠的中醫(yī)證候分型不限。（2）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組，采用非藥物干預(yù)；對(duì)照組，采用鎮(zhèn)靜安眠西藥，包括艾司唑侖、阿普唑侖、右佐匹克隆、谷維素等，或不同于試驗(yàn)組的非藥物干預(yù)措施、安慰劑對(duì)照、空白對(duì)照。（4）結(jié)局指標(biāo)：圍絕經(jīng)期失眠癥狀改善的總有效率，以及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分、Kupperman評(píng)分、雌二醇（E2）水平改善情況。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）采用聯(lián)合干預(yù)法或混合手段對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組進(jìn)行干預(yù)，難以判斷單一干預(yù)措施的效果；（2）無法獲取全文或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）數(shù)據(jù)被重復(fù)使用或有誤的文獻(xiàn)；（4）數(shù)據(jù)無法被提取的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索Cochrane Library、PubMed、EmBase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中建庫至2022年3月發(fā)表的關(guān)于非藥物干預(yù)改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀的RCT，并進(jìn)一步追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括“圍絕經(jīng)期/更年期”“失眠/睡眠障礙/不寐”“隨機(jī)/隨機(jī)對(duì)照”。英文檢索詞包括“perimenopause/menopause”“insomnia/sleep disorder”“randomized/randomized control”。以PubMed為例，具體檢索策略為：

#1 perimenopause［MeSH Terms］

#2 perimenopause［Title/Abstract］

#3 #1 OR #2

#4 menopause［MeSH Terms］

#5 menopause［Title/Abstract］

#6 #4 OR #5

#7 insomnia［MeSH Terms］

#8 insomnia［Title/Abstract］

#9 #7 OR #8

#10 sleep disorder［MeSH Terms］

#11 sleep disorder［Title/Abstract］

#12 #10 OR #11

#13 randomized［MeSH Terms］

#14 randomized［Title/Abstract］

#15 #13 OR #14

#16 randomized control［MeSH Terms］

#17 randomized control［Title/Abstract］

#18 #16 OR #17

#19 #3 AND #6 AND #9 AND #12 AND# 15 AND #18

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由兩位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)結(jié)果，當(dāng)產(chǎn)生分歧時(shí)通過與第三方共同商討解決。借助EndNote 20文獻(xiàn)管理工具剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。提取的數(shù)據(jù)包括作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、平均年齡、平均病程、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)長和結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 兩位研究者獨(dú)立依照Cochrane系統(tǒng)手冊(cè)5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［11］評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果，當(dāng)產(chǎn)生分歧時(shí)通過與第三方共同商討解決。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括7個(gè)方面，每個(gè)條目的選項(xiàng)包括“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”和“風(fēng)險(xiǎn)不明確”。若文獻(xiàn)完全滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級(jí)為A；若文獻(xiàn)部分滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級(jí)為B；若文獻(xiàn)完全不滿足評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級(jí)為C。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)于連續(xù)性變量，采用均數(shù)差（mean difference，MD）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）描述合并效應(yīng)量；對(duì)于二分類變量，采用比值比（odds ratio，OR）和95%CI描述合并效應(yīng)量。采用R 4.1.3軟件和GeMTC包進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析，繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖和累積排序概率圖［12-13］；選擇4條馬爾可夫鏈，初始更新迭代次數(shù)設(shè)定為5 000，繼續(xù)更新迭代次數(shù)初值設(shè)定為20 000。采用潛在尺度縮減因子（potential scale reduced factor，PSRF）評(píng)估模型的收斂性，當(dāng)PSRF接近1時(shí)說明模型收斂性較好，反之則繼續(xù)增加迭代次數(shù)。當(dāng)網(wǎng)狀關(guān)系圖中存在閉合環(huán)時(shí)，用節(jié)點(diǎn)拆分法進(jìn)行局部不一致性檢驗(yàn)，Pgt;0.05為一致性較好［14］。通過累積排序概率圖下面積（SUCRA）呈現(xiàn)每種干預(yù)措施成為最佳干預(yù)措施可能性，0≤SUCRA≤1，根據(jù)SUCRA值的大小對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行優(yōu)劣排序。采用Stata 15.0軟件繪制漏斗圖，判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 通過檢索各數(shù)據(jù)庫獲得中、英文文獻(xiàn)共3 595篇，經(jīng)過層層篩選，最終納入44篇［15-58］文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入41篇［15-19，21-40，42-54，56-58］中文文獻(xiàn)，3篇［20，41，55］英文文獻(xiàn)，包括3 354例患者。共涉及12種非藥物干預(yù)措施，包括艾灸、電針、耳穴壓豆、刮痧、火龍罐、撳針、推拿、溫針、蜂針、穴位埋線、音樂療法、針刺。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的44篇文獻(xiàn)中，25篇［15-17，20-21，24，26-27，31，34，36-38，40-43，45，48，51，53-54，56-58］提及使用隨機(jī)數(shù)字表法或者軟件生成的隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行隨機(jī)分組，2篇［28，49］提及采用信封法進(jìn)行隨機(jī)分組，1篇［22］提及按就診順序隨機(jī)分組，16篇［18-19，23，25，

29-30，32-33，35，39，44，46-47，50，52，55］提及“隨機(jī)”字樣；由于部分非藥物干預(yù)措施的特性，在干預(yù)過程中較難實(shí)施盲法，僅8篇［36-37，41，45，51-52，55-56］提及使用了盲法；同時(shí)，13篇［24，28，31，36-37，41，43，45，49，51，53，55-56］提及進(jìn)行了分配隱藏；13篇［24，26-27，31，36-38，43，45，53-56］提及存在人員脫落的情況，且均說明了脫落對(duì)象來自的組別及脫落的具體原因。納入的44篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B。納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

2.4 網(wǎng)狀關(guān)系與一致性分析

2.4.1 網(wǎng)狀關(guān)系圖 在圍絕經(jīng)期失眠癥狀改善的總有效率，以及PSQI評(píng)分、kupperman評(píng)分改善情況3個(gè)結(jié)局指標(biāo)下，部分節(jié)點(diǎn)之間形成了三角形閉合環(huán)，提示部分非藥物干預(yù)措施之間存在同時(shí)被直接和間接比較的情況。本研究具備進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析的基本條件，各干預(yù)措施間的網(wǎng)狀關(guān)系如圖3所示。

2.4.2 一致性檢驗(yàn)與收斂性評(píng)估 局部不一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P均gt;0.05，表明直接和間接比較結(jié)果之間無明顯差異，可采用一致性模型進(jìn)行分析。4個(gè)結(jié)局指標(biāo)的PSRF均趨近于1，提示收斂性良好。

2.5 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.5.1 圍絕經(jīng)期失眠癥狀改善總有效率 共34項(xiàng)［15-18，22，24-25，27，29-40，42，44-48，50-54，56-58］RCT報(bào)告了圍絕經(jīng)期失眠癥狀改善的總有效率。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀總有效率方面，艾灸、電針、針刺的效果優(yōu)于鎮(zhèn)靜安眠西藥（Plt;0.05）；艾灸的效果優(yōu)于空白對(duì)照（Plt;0.05），見表2。SUCRA排序結(jié)果顯示：艾灸（0.87）gt;火龍罐（0.77）gt;電針（0.72）gt;耳穴壓豆（0.63）gt;針刺（0.61）gt;穴位埋線（0.55）gt;溫針（0.53）gt;刮痧（0.51）gt;撳針（0.49）gt;推拿（0.45）gt;音樂療法（0.39）gt;蜂針（0.39）gt;安慰劑針刺（0.26）gt;鎮(zhèn)靜安眠西藥（0.21）gt;空白對(duì)照（0.11），艾灸成為最佳干預(yù)措施的可能性最大（圖4）。

2.5.2 PSQI評(píng)分改善情況 共34項(xiàng)［15-16，18-28，30-31，33-36，39，41-43，45，47-52，54-57］RCT報(bào)告了PSQI評(píng)分的改善情況。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在改善PSQI評(píng)分方面，艾灸、電針、刮痧、針刺的效果優(yōu)于鎮(zhèn)靜安眠西藥和安慰劑針刺（Plt;0.05）；艾灸、電針、耳穴壓豆、刮痧、撳針、推拿、蜂針、穴位埋線、針刺、鎮(zhèn)靜安眠西藥的效果優(yōu)于空白對(duì)照（Plt;0.05）；艾灸的效果優(yōu)于溫針（Plt;0.05），見表3。由于PSQI評(píng)分越低提示睡眠質(zhì)量越好，SUCRA越小，表明該干預(yù)措施對(duì)于降低PSQI評(píng)分的效果越好。SUCRA排序結(jié)果顯示：艾灸（0.09）gt;刮痧（0.26）gt;電針（0.30）gt;蜂針（0.31）gt;耳穴壓豆（0.33）gt;撳針（0.36）gt;針刺（0.40）gt;穴位埋線（0.52）gt;推拿（0.60）gt;鎮(zhèn)靜安眠西藥（0.74）gt;安慰劑針刺（0.80）gt;溫針（0.80）gt;空白對(duì)照（0.98）（圖4），艾灸在降低PSQI評(píng)分方面成為最佳干預(yù)措施的可能性最大。

2.5.3 kupperman評(píng)分改善情況 共8項(xiàng)［22，27，34，42-44，47，54］RCT報(bào)告了kupperman評(píng)分改善情況。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在改善圍絕經(jīng)期kupperman評(píng)分方面，不同干預(yù)措施的效果兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。由于kupperman評(píng)分越低提示圍絕經(jīng)期綜合征嚴(yán)重程度越輕，SUCRA值越小，表明該干預(yù)措施對(duì)于降低kupperman評(píng)分的效果越好。SUCRA排序結(jié)果顯示：刮痧（0.27）gt;針刺（0.34）gt;電針（0.37）gt;溫針（0.49）gt;鎮(zhèn)靜安眠西藥（0.54）gt;空白對(duì)照（0.62）gt;安慰劑針刺（0.87）（圖4），刮痧在降低kupperman評(píng)分方面成為最佳干預(yù)措施的可能性最大。

2.5.4 E2水平改善情況 共9項(xiàng)［27，36，41-43，45，50-51，58］RCT報(bào)告了E2水平改善情況。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在提高E2水平方面，不同干預(yù)措施的效果兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。SUCRA排序結(jié)果顯示：針刺（0.69）gt;安慰劑針刺（0.67）gt;刮痧（0.55）gt;鎮(zhèn)靜安眠西藥（0.33）gt;穴位埋線（0.25）（圖4），針刺在提高E2水平方面成為最佳干預(yù)措施的可能性最大。

2.6 安全性評(píng)價(jià) 共10項(xiàng)［16-17，20-22，27，31，35，48，55］RCT報(bào)告了患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，10項(xiàng)研究納入的患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，見表6。

2.7 發(fā)表偏倚分析 以圍絕經(jīng)期失眠癥狀改善的總有效率和PSQI評(píng)分改善情況這兩項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)為代表，繪制漏斗圖。漏斗圖顯示，散點(diǎn)不完全對(duì)稱，說明有存在發(fā)表偏倚的可能性（圖5）。

3 討論

圍絕經(jīng)期是女性生命中的重要階段之一，研究結(jié)果顯示中國圍絕經(jīng)期女性失眠的發(fā)生率為47%～65%［59-61］。長期睡眠不足會(huì)對(duì)圍絕經(jīng)期女性身心健康產(chǎn)生影響，嚴(yán)重降低其生活和工作質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女性圍絕經(jīng)期失眠與“下丘腦-垂體-卵巢軸”在衰退過程中的調(diào)節(jié)功能失代償有關(guān)［62］，引起失眠的關(guān)鍵因素可能是雌激素水平下降［63］。目前，圍絕經(jīng)期失眠的干預(yù)措施主要包括藥物干預(yù)措施和非藥物干預(yù)措施。由于藥物干預(yù)易使女性出現(xiàn)耐藥、藥物依賴，且藥物普遍具有副作用，近年來采用非藥物干預(yù)措施來改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀得到了廣泛關(guān)注。常見的非藥物干預(yù)措施包括針刺、艾灸、刮痧、電針、耳穴壓豆、推拿、音樂療法等，但目前尚無研究評(píng)價(jià)何種非藥物干預(yù)措施在改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀中的效果最好，因此本研究通過網(wǎng)狀Meta分析的方法比較不同非藥物干預(yù)措施在改善圍絕經(jīng)期患者失眠癥狀中的優(yōu)劣。

網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，在改善圍絕經(jīng)期女性失眠癥狀的總有效率方面，艾灸、電針、針刺的效果優(yōu)于鎮(zhèn)靜安眠西藥，根據(jù)SUCRA排序結(jié)果，效果最好的是艾灸；在改善圍絕經(jīng)期女性PSQI評(píng)分，即睡眠質(zhì)量方面，艾灸、電針、刮痧、針刺的效果優(yōu)于鎮(zhèn)靜安眠西藥，SUCRA排序結(jié)果顯示，效果最好的同樣是艾灸。艾灸普適性強(qiáng)、操作方法簡(jiǎn)單，在治療圍絕經(jīng)期失眠方面具有安全、有效、可長期使用等優(yōu)勢(shì)［64］。據(jù)《本草綱目》記載，艾葉生溫熟熱，純陽也?？梢匀√栒婊?，可以回垂絕元陽。服之則走三陰，而逐一切寒濕，轉(zhuǎn)肅殺之氣為融和。灸之則透諸經(jīng)，而治百種病邪，起沉疴之人為康泰，其功亦大矣［65］。有研究表明，基于灸法的適宜刺激不但能激發(fā)人體內(nèi)在的自穩(wěn)能力，調(diào)節(jié)并維持人體的陰陽平衡，還能扶助正氣、提高人體的免疫力［66］。陳曉琴等［67］的研究表明，艾灸可使熱力滲透至肌肉深層，有溫陽行氣、補(bǔ)益陰血的作用，并且可以促進(jìn)新陳代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力的提升。張明明等［68］的研究結(jié)果表明，艾灸可以通過促進(jìn)松果體分泌褪黑素產(chǎn)生助眠作用。

在改善圍絕經(jīng)期女性kupperman評(píng)分方面，各非藥物干預(yù)措施的效果與鎮(zhèn)靜安眠西藥相比均無明顯差異，根據(jù)SUCRA排序結(jié)果，刮痧可能效果最好。中醫(yī)理論認(rèn)為，人體作為一個(gè)有機(jī)整體，臟腑、經(jīng)絡(luò)與皮膚之間相互聯(lián)系。刮痧可以調(diào)節(jié)臟腑功能，疏通經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽［69］。此外，有研究證明刮痧可通過刺激淺表皮膚，使毛細(xì)血管逐漸破裂，進(jìn)而通過自身溶血反應(yīng)，為人體免疫系統(tǒng)提供新的刺激素；其不僅具有加快代謝速度、促進(jìn)血液和淋巴液循環(huán)的作用，還能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，提高人體免疫力和抗氧化能力［70-72］。但相關(guān)研究較少，還需要開展更多的研究來證實(shí)其療效。

在提高圍絕經(jīng)期女性E2水平方面，各非藥物干預(yù)措施的效果與鎮(zhèn)靜安眠西藥相比均無明顯差異。根據(jù)SUCRA排序結(jié)果，針刺可能效果最好。有研究指出，針刺可以有效改善圍絕經(jīng)期失眠女性睡眠相關(guān)的神經(jīng)反射弧功能，從而促進(jìn)局部組織氣血的運(yùn)行［73］。也有動(dòng)物研究證實(shí)，針刺具有疏肝解郁、滋陰補(bǔ)腎、調(diào)理沖任的功效，可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸等的功能，改善圍絕經(jīng)期大鼠血清E2水平，并助力雌激素部分負(fù)反饋?zhàn)饔玫闹亟?，從而有利于減少圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀的發(fā)生［74］。

本研究存在一定的局限性：（1）涉及部分非藥物干預(yù)措施的RCT較少，樣本量也較小；（2）本研究?jī)H對(duì)不同非藥物干預(yù)措施進(jìn)行了比較，但納入研究的干預(yù)周期不同，并未根據(jù)干預(yù)周期進(jìn)行亞組分析；（3）納入研究均來自中國，可能造成結(jié)果存在一定的地域偏倚；（4）雖然SUCRA排序結(jié)果顯示刮痧與針刺分別在改善kupperman評(píng)分與E2水平方面的效果最優(yōu)，但在兩結(jié)局指標(biāo)下，不同干預(yù)措施的效果兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故在應(yīng)用、推廣此結(jié)論時(shí)仍需結(jié)合實(shí)際。

綜上所述，有限證據(jù)表明，對(duì)于圍絕經(jīng)期女性而言，艾灸在改善失眠癥狀總有效率和PSQI評(píng)分，刮痧在改善kupperman評(píng)分，針刺在提高E2水平方面具有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)由于本研究存在局限性，今后還需要開展更多大樣本、規(guī)范性強(qiáng)的高質(zhì)量研究來進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)圍絕經(jīng)期女性的整體情況選擇適宜的非藥物干預(yù)方式，以取得更好的治療效果。

作者貢獻(xiàn)：何靜漪負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)和撰寫；王芳負(fù)責(zé)文章整體的監(jiān)督管理、對(duì)文章進(jìn)行質(zhì)量控制及審校；何靜漪、稅曉玲、梁倩負(fù)責(zé)收集并整理數(shù)據(jù)；何靜漪、李玲負(fù)責(zé)結(jié)果分析和解釋；何靜漪、王芳負(fù)責(zé)論文的修訂；李玲、梁倩負(fù)責(zé)英文的修訂。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

謝幸，孔北華，段濤. 婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：353-356.

彭曉明，丁曉華. 圍絕經(jīng)期失眠癥的治療新進(jìn)展［J］. 西部中醫(yī)藥，2018，31（2）：141-145.

HSU H C，TSAO L I，LIN M H. Improving sleep quality interventions among menopausal women with sleep disturbances in Taiwan：a preliminary study［J］. Applied Nursing Research，2015，28（4）：374-380.

蔣東麗，江鋼輝，蔣東君. 針灸治療圍絕經(jīng)期失眠療效的Meta分析及試驗(yàn)序貫分析［J］. 護(hù)理研究，2021，35（14）：2481-2488.

羅彩鳳，魏清琳，王正婷，等. 中醫(yī)綜合療法治療圍絕經(jīng)期失眠癥［J］. 中醫(yī)藥臨床雜志，2020，32（10）：1986-1990.

JOKAR M，ZAHRASEIFI，BARADARANFARD F，et al. The effects of lavender aromatherapy on menopausal symptoms：a single-blind randomized placebo-controlled clinical trial［J］. International Journal of Pharmaceutical Research，2018，10（4）：182-188.

蔣玲潔，岳偉崗，王盛均，等. 非藥物干預(yù)比較改善ICU患者睡眠質(zhì)量效果的網(wǎng)狀Meta分析［J］. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2020，20（4）：403-411.

馬寶璋. 中醫(yī)婦科學(xué)［M］. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：119-120.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì). 中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）［M］. 3版. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：118-119.

中華人民共和國衛(wèi)生部. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］. 北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，1993：186.

The Cochrane Collbration. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions，version 5.1.0［EB/OL］. ［2022-05-07］. http：//handbook-5-1.cochrane.org/.

MADDEN L V，PIEPHO H P，PAUL P A. Statistical models and methods for network meta-analysis［J］. Phytopathology，2016，106（8）：792-806.

NEUPANE B，RICHER D，BONNER A J，et al. Network meta-analysis using R：a review of currently available automated packages［J］. PLoS One，2014，9（12）：e115065.

VAN VALKENHOEF G，DIAS S，ADES A E，et al. Automated generation of node-splitting models for assessment of inconsistency in network meta-analysis［J］. Res Synth Methods，2016，7（1）：80-93.

劉航，胡秀武，鄧陳英. 長蛇灸治療肝郁氣滯型更年期失眠臨床觀察［J］. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2022，20（6）：113-115.

李佳. 雷火灸治療圍絕經(jīng)期婦女失眠癥的臨床研究［D］. 廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

陳秀玲，徐凱，秦小紅. 電針治療女性圍絕經(jīng)期失眠癥療效觀察［J］. 上海針灸雜志，2011，30（6）：366-367.

柯慶宗. 郁三針配合定神針治療更年期睡眠障礙的臨床研究［D］. 廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

王婉娣. 陰陽調(diào)衡透刺針法電針與安慰電針治療圍絕經(jīng)期失眠的臨床觀察［D］. 上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

LI S，WANG Z，WU H，et al. Electroacupuncture versus sham acupuncture for perimenopausal insomnia：a randomized controlled clinical trial［J］. Nature and Science of Sleep，2020，12：1201-1213.

師維. 電針治療圍絕經(jīng)期睡眠障礙的臨床隨機(jī)對(duì)照研究［D］. 成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

于心同，牟艷艷，孫栩秋，等. 電針對(duì)肝腎陰虛型圍絕經(jīng)期失眠患者睡眠和生活質(zhì)量的影響［J］. 中醫(yī)藥信息，2022，39（3）：69-73.

賈美君，黃麗華，艾葉盛. 耳穴壓珠治療更年期失眠的臨床療效［J］. 世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2018，5（4）：458-461.

楊松柏，梅志剛，蔡三金，等. 三種不同針刺方法對(duì)女性更年期失眠癥的療效比較：隨機(jī)對(duì)照研究［EB/OL］. （2013-09-09）［2022-05-07］. https：//d.wanfangdata.com.cn/conference/8350325.

陳麗蘭，陳阿蘭，廖惠玲，等. 全息刮痧療法干預(yù)女性圍絕經(jīng)期失眠的臨床研究［J］. 中醫(yī)外治雜志，2021，30（1）：6-7.

彭德忠，王紅艷，申渝泉，等. 基于子午流注理論的刮痧療法治療圍絕經(jīng)期女性失眠的臨床研究［J］. 時(shí)珍國醫(yī)國藥，2014，25（9）：2186-2187.

王子岳. 子午流注納支刮痧法治療痰濕體質(zhì)圍絕經(jīng)期失眠的臨床觀察［D］. 成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

楊娟. 刮痧治療更年期綜合征失眠癥狀的臨床應(yīng)用［J］. 健康大視野，2020，27（18）：69.

施蘭來，楊毅華，黃荷賢，等. 火龍罐療法對(duì)心腎不交型圍絕經(jīng)期患者睡眠障礙的影響［J］. 護(hù)理學(xué)雜志，2021，36（12）：56-59.

陳陽，趙銳，章小娟，等. 撳針治療圍絕經(jīng)期婦女心腎不交型失眠的療效觀察［J］. 健康女性，2021，13（47）：12.

李清玲. 新型撳針治療圍絕經(jīng)期失眠的臨床研究［J］. 四川中醫(yī)，2017，35（6）：202-204.

高亮. 背腧穴擦法治療更年期失眠臨床觀察［J］. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（5）：458-460.

王藝晴. 點(diǎn)按推拿四步療法對(duì)緩解圍絕經(jīng)期心腎不交型失眠的臨床觀察研究［D］. 貴陽：貴陽中醫(yī)學(xué)院，2018.

王甜. 溫針灸治療圍絕經(jīng)期心腎不交型失眠的臨床研究［D］. 武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

崔威，王淑平，成永明，等. 嶺南無痛蜂針療法治療更年期睡眠障礙的臨床研究［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（10）：1700-1703.

韓慧，劉洋. 針刺蹺脈與穴位埋線治療圍絕經(jīng)期失眠的療效對(duì)比研究［J］. 針灸臨床雜志，2020，36（2）：14-18.

李霞，何志勇. 星狀神經(jīng)節(jié)為主埋線治療圍絕經(jīng)期失眠癥的療效［J］. 東方藥膳，2019，25（23）：101.

劉志霞，暢紅梅，龔?fù)? 穴位埋線法治療圍絕經(jīng)期失眠癥40例療效觀察［J］. 新中醫(yī)，2014，46（10）：177-179.

俞鑫佳，王松根. 穴位埋線治療女性更年期失眠療效觀察［J］. 上海針灸雜志，2015，34（4）：323-325.

王苑，黎麗嫻，馮欣欣. 音樂療法對(duì)31例圍絕經(jīng)期女性睡眠障礙的影響［J］. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2020，11（2）：50-51.

ZHAO F Y，KIM J H，YUE L P，et al. SOOJI CHIM（Koryo hand acupuncture）for perimenopausal insomnia：evidence from actigraphy and serum hormone testing［J］. World Journal of Acupuncture-Moxibustion，2019，29（4）：274-278.

郭琴. 調(diào)任通督針刺法治療對(duì)圍絕經(jīng)期失眠患者睡眠質(zhì)量、神經(jīng)內(nèi)分泌水平的影響［J］. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2021，18（27）：82-85.

黃文雄，余秀梅，曾小紅. 腹針聯(lián)合頭針治療圍絕經(jīng)期失眠療效及其機(jī)制探討［J］. 天津中醫(yī)藥，2021，38（10）：1294-1298.

李泓，袁斕，周仕軼，等. 不同針刺方法治療圍絕經(jīng)期肝郁化火失眠癥的療效觀察［J］. 成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，39（3）：34-37.

李歐靜，王凡. 針刺五臟俞加膈俞配神門穴治療女性更年期失眠臨床研究［J］. 中國針灸，2018，38（5）：469-472.

李亞男. 針刺下三皇治療更年期失眠120例療效觀察［J］. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（19）：244-246.

林文馨，尹平，徐世芬. 調(diào)任通督針刺法對(duì)圍絕經(jīng)期失眠的臨床療效評(píng)價(jià)［J］. 上海針灸雜志，2017，36（8）：900-904.

秦媛媛. 基于從肝論治失眠理論針刺治療圍絕經(jīng)期失眠肝亢腎虛證的臨床研究［D］. 成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

王延玉. 針灸治療更年期失眠28例［J］. 中國保健營養(yǎng)，2017，27（33）：386.

向華平. 針刺五臟俞加膈俞配神門穴治療女性更年期失眠臨床分析［J］. 養(yǎng)生保健指南，2020，19（6）：246.

楊繼若，許會(huì)英，白晶梅，等. 頭針體針并用治療圍絕經(jīng)期失眠癥81例［J］. 西部中醫(yī)藥，2017，30（2）：4-6.

楊玉婷. 房式十三針治療圍絕經(jīng)期失眠癥的臨床療效［J］. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，31（7）：71-72.

張婉容，郭華，譚少華，等. 針刺與艾灸引氣歸元穴組治療圍絕經(jīng)期失眠癥的隨機(jī)對(duì)照研究［J］. 針刺研究，2019，44（5）：358-362.

張巍，皮燕，陳婷，等. 從肝論治針刺治療圍絕經(jīng)期失眠的臨床觀察［J］. 四川中醫(yī)，2017，35（9）：152-155.

FU C，ZHAO N，LIU Z，et al. Acupuncture improves peri-menopausal insomnia：a randomized controlled trial［J］. Sleep，2017，40（11）：zsx153.

紀(jì)峰. 交通心腎針刺法治療更年期失眠癥臨床觀察［J］. 上海針灸雜志，2008，27（12）：21-22.

盧晨，楊秀娟，胡潔. 疏肝理脾與調(diào)理督脈取穴針刺治療圍絕經(jīng)期失眠癥療效對(duì)比［J］. 中國針灸，2014，34（8）：759-762.

孫枚，張繼芳. 交通心腎針法治療更年期失眠癥的效果評(píng)價(jià)［J］. 中國農(nóng)村衛(wèi)生，2016，4（6）：89-90.

高鳳霞，張曉穎，陳飛. 北京市平谷區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員圍絕經(jīng)期相關(guān)情況及認(rèn)知調(diào)查［J］. 生殖醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（5）：458-462.

盛祝梅，黃堅(jiān)，馬林，等. 杭州地區(qū)圍絕經(jīng)期綜合征患病狀況分析調(diào)查［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（36）：121-124.

朱曉璐，李萍，孫東梅，等. 上海徐匯區(qū)中年婦女圍絕經(jīng)期癥狀調(diào)查［J］. 中國婦幼健康研究，2016，27（1）：38-41.

TERAUCHI M，OBAYASHI S，AKIYOSHI M，et al. Effects of oral estrogen and hypnotics on Japanese peri- and postmenopausal women with sleep disturbance［J］. J Obstet Gynaecol Res，2011，37（7）：741-749.

黃旭博，周艷艷，周俊英，等. 圍絕經(jīng)期女性失眠的治療研究進(jìn)展［J］. 中國民間療法，2022，30（2）：119-123.

董小慶，黃琴峰，謝晨，等. 艾灸治療失眠的臨床應(yīng)用規(guī)律分析［J］. 世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2019，21（8）：1615-1621.

文幸，米建平. 艾灸背俞穴聯(lián)合電針治療圍絕經(jīng)期睡眠障礙臨床觀察［J］. 新中醫(yī)，2013，45（5）：129-131.

王洪彬，李曉泓，莫捷，等. 灸法與治未病［J］. 中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（9）：2264-2266.

陳曉琴，李瑛，秦爾奇，等. 針刺配合重灸涌泉穴治療圍絕經(jīng)期失眠40例臨床觀察［J］. 國醫(yī)論壇，2019，34（6）：

37-39.

張明明，高希言，李瀟，等. 針刺背俞穴結(jié)合透灸法治療安眠藥物依賴性失眠23例［J］. 中國針灸，2019，39（3）：251-252.

MENG F，DUAN P B，ZHU J，et al. Effect of Gua sha therapy on perimenopausal syndrome：a randomized controlled trial［J］. Menopause，2017，24（3）：299-307.

孟方，段培蓓，胡倩，等. 刮痧療法用于圍絕經(jīng)期失眠患者的效果觀察［J］. 護(hù)理學(xué)雜志，2016，31（12）：49-52.

鄭娟，朱燕，李瑾. 調(diào)腎安神刮痧對(duì)圍絕經(jīng)期失眠病人負(fù)性情緒及血清E2、FSH、5-HT的影響［J］. 全科護(hù)理，2021，19（30）：4256-4259.

WANG X，EUNGPINICHPONG W，YANG J，et al. Effect of scraping therapy on weightlifting ability［J］. J Tradit Chin Med，2014，34（1）：52-56.

閆雪麗，于遠(yuǎn)東，楊丹丹. 針刺結(jié)合香附湯加減治療圍絕經(jīng)期失眠肝郁氣滯證的臨床研究［J］. 中國中藥雜志，2020，45（6）：1460-1464.

楊文佳. 從雌激素及其受體研究針刺治療圍絕經(jīng)期失眠的臨床療效及神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制［D］. 上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

（收稿日期：2022-09-29；修回日期：2023-05-20）

（本文編輯：陳俊杉）