探討公立醫(yī)院內部控制風險分析及應對措施

摘 要：內控風險管理是公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要組成，其不僅關系公立醫(yī)院經營水平，更對其服務效果具有較大影響。本文從公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理角度出發(fā)，在闡述內控風險管理重要性的基礎上，指出公立醫(yī)院存在經營風險、財務風險、醫(yī)療質量風險問題，并從內控管理角度出發(fā)，對這些內控風險問題展開分析，并探究公立醫(yī)院內部控制風險應對措施，指出在內部控制風險應對中，公立醫(yī)院需要構建完善的內部控制體系環(huán)境，加強公立醫(yī)院關鍵業(yè)務環(huán)節(jié)控制，在此基礎上，需精準實施內部控制監(jiān)督評價，加強內控環(huán)節(jié)信息管理。期望能有效規(guī)避內控風險，助力公立醫(yī)院良性發(fā)展。

關鍵詞：公立醫(yī)院；內部控制；風險管理

一、公立醫(yī)院內部控制風險管理的重要性

一方面，當前公立醫(yī)院的運營環(huán)境較為復雜，這要求在醫(yī)院經營及服務中加強內部控制和風險管理，建立科學完善的內控風險控制機制，并實施內控管理過程中的風險預測、分析、評估和控制工作，能實現(xiàn)公立醫(yī)院經營環(huán)境的持續(xù)優(yōu)化，這對于公立醫(yī)院的效益控制具有積極作用，有助于公立醫(yī)院服務質量的提升。另一方面，在過去的經營管理模式，公立醫(yī)院本身存在一定的內部控制風險，這些風險表現(xiàn)在多個層面，其中經營風險、財務風險、醫(yī)療質量風險是公立醫(yī)院內部控制風險的重要內容；積極開展內部控制風險管理工作，能有效地預防這些風險問題，助力公立醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展。此外從新冠疫情爆發(fā)后，公立醫(yī)院的運行成本持續(xù)增加，這種特殊的環(huán)境使得公立醫(yī)院經營管理的風險增加，需要進行內部控制風險的有效管理，與此同時，在醫(yī)療改革縱深化發(fā)展背景下，人們對于公立醫(yī)院的經營管理質量提出了較高的要求，要求公立醫(yī)院向著內涵質量效率型發(fā)展，在此背景下，實施內部控制風險管理已經成為公立醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的內在要求。

二、公立醫(yī)院主要風險類型

（一）經營風險

一方面，在現(xiàn)代醫(yī)療體制改革下，民營資本進入醫(yī)療市場，大量民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同平臺競爭，相比公立醫(yī)院，民營醫(yī)院雖然不具備資金、規(guī)模、品牌優(yōu)勢，但是其多能在經營管理中主動進行管理理念和方法創(chuàng)新，這增加了民營醫(yī)院在財務決策層面的優(yōu)勢，保證了民營醫(yī)院經營水平和服務效果，在一定程度上，這種優(yōu)勢會對公立醫(yī)院的發(fā)展產生沖擊，致使公立醫(yī)院經營發(fā)展中產生一定的風險。另一方面，在現(xiàn)代醫(yī)療體系下，我國財政部堅持“過緊日子”的思想，這使得政府減少了對公立醫(yī)院的財政撥款，對于公立醫(yī)院而言，其可以使用的公用費用不斷減少，在此背景下，如果公立醫(yī)院未能優(yōu)化自身的管理模式，則容易產生一定的經營風險。此外，從2019年開始，受疫情反復等因素的影響，公立醫(yī)院的運行受到較大影響，不可控成本增加，這給公立醫(yī)院帶來一定的經營風險。

（二）財務風險

財務風險是公立醫(yī)院經營中的主要風險。一是長期以來，公立醫(yī)院享受政府財政部門的撥款，致使其在運行中存在重業(yè)務、輕財務的問題，而在新時期，仍有公立醫(yī)院未能改變這一狀況，缺乏科學管理體系建設，且相關制度設計不夠完善，降低了公立醫(yī)院財務管理的規(guī)范程度，引起了一定的財務風險問題。二是在財務管理過程中，公立醫(yī)院財務管理人員本身缺乏風險意識，增加了財務項目控制管理的風險性。三是新醫(yī)改及政府會計制度改革背景下，公立醫(yī)院對于會計信息質量、資產和負債管理等內容提出了較高的要求，同時要求在財務管理中積極開展成本控制，并實施預算管理，但現(xiàn)實情況是公立醫(yī)院中的部分財務管理人員并非會計專業(yè)出身，這降低了財務管理的規(guī)范程度，引起了一定的財務風險。

（三）醫(yī)療質量風險

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和醫(yī)療政策的完善，我國深化醫(yī)療改革步入深水區(qū)，在經營發(fā)展及醫(yī)療服務中，公立醫(yī)院需要積極革新自身的醫(yī)療服務理念，提升醫(yī)療服務的整體效果。但仍有部分公立醫(yī)院在醫(yī)療服務中受傳統(tǒng)理念的影響較為明顯，即在醫(yī)療服務中存在不合理用藥、過度醫(yī)療的問題，有的公立醫(yī)院還存在違法物價規(guī)定收費、病例延遲等問題。這不僅影響了醫(yī)院的醫(yī)療服務質量，而且加劇了醫(yī)院和患者之間的矛盾，影響了社會的和諧性、穩(wěn)定性。現(xiàn)階段，為有效推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展，公立醫(yī)院需要在經營中將解決醫(yī)患矛盾列為關鍵問題，系統(tǒng)解決這些問題，以此來提升自身的服務質量。

三、公立醫(yī)院內部控制風險問題分析

（一）內部控制體系環(huán)境缺失

一方面，公立醫(yī)院具有事業(yè)單位屬性，其享受政府部門的財政撥，故而在運行中對于盈利情況的考慮較少，這種環(huán)境下，公立醫(yī)院本身缺乏內部控制意識和競爭意識。另一方面，公立醫(yī)院的管理者多來自教學、臨床等崗位，這些崗位的工作者缺乏相應的管理能力，甚至有的人員錯誤地以為醫(yī)院領導班子才是內控工作的責任人，這使得基層醫(yī)務人員未能主動參與到內控管理當中，降低了內控措施的實施效果。此外，公立醫(yī)院還缺乏完善的內部控制管理體系，這使得具體的管理活動缺乏有效的制度支撐，降低了內部控制管理的綜合效果。

（二）關鍵業(yè)務環(huán)節(jié)控制不足

一是公立醫(yī)院在醫(yī)保管理層面仍有疏漏，在醫(yī)療服務活動中，公立醫(yī)院出現(xiàn)了醫(yī)保拒付的問題，影響了公立醫(yī)院的形象。二是公立醫(yī)院存在醫(yī)療信息不對稱的問題，這使得公立醫(yī)院在經營管理及服務中容易出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，阻礙了正常醫(yī)療服務活動的開展。三是在公立醫(yī)院內部控制管理中的，對于預算績效的控制管理不足，受此影響，公立醫(yī)院預算在計劃、控制、協(xié)調中難以發(fā)揮作用。四是在公立醫(yī)院業(yè)務管理中，管理者對于資產管理工作的控制不足，導致醫(yī)院重買輕管的現(xiàn)象，如一些醫(yī)院采購了醫(yī)用磁共振成像設備、高清電子結腸鏡設備，同時也逐步配置了雙能X線骨密度測試儀、盆底肌電生物反饋儀等設備，這些設備整體較為先進，價值較高，但是在設備采購后，公立醫(yī)院對這些設備的使用率不高，并且在日常服務中心，公立醫(yī)院缺乏對這些設備的養(yǎng)護，導致設備過早損壞，造成了較為嚴重的資產損失問題。

（三）內控監(jiān)督評價不到位

公立醫(yī)院工作人員還需要積極開展內控監(jiān)評價工作?，F(xiàn)階段，一些公立醫(yī)院雖然開展了一定的內部控制管理工作，但是在具體工作落實中，公立醫(yī)院忽視了對內控管理活動的監(jiān)督和管理，且相應的監(jiān)督管理體系不健全，這降低了公立醫(yī)院內部管理的規(guī)范性。另外，在現(xiàn)代管理理念下，審計是極為重要且有效的一種內控手段，在公立醫(yī)院內部控制管理中，需積極開展內部審計工作，確保從根源上遏制違法亂紀、舞弊腐敗等行為。但現(xiàn)實情況是一些公立醫(yī)院的內部審計機構缺乏獨立性，這使得審計工作的精力投入、獨立性和權威性受到了較大的影響，難以有效發(fā)現(xiàn)內部審計中的缺陷和問題，阻礙了公立醫(yī)院內部控制和審計職能的發(fā)揮。

（四）信息化建設較為滯后

近年來，受財務層面的困局影響，公立醫(yī)院在內部控制信息化建設層面的投入不足，這使得公立醫(yī)院信息化建設進程受阻，引起了信息傳遞不及時、信息不對稱現(xiàn)象。譬如在公立醫(yī)院醫(yī)療服務項目中，門診、住院、醫(yī)保報銷等環(huán)節(jié)均涉及大量的信息數(shù)據資料，這要求公立醫(yī)院深化現(xiàn)代科技應用，建立數(shù)字化的管理平臺，實現(xiàn)醫(yī)療服務項目信息化管理；然而受資金短缺的等因素的影響，公立醫(yī)院在醫(yī)保授信系統(tǒng)建設中存在較大問題，同時門診HIS系統(tǒng)、住院電子病歷系統(tǒng)仍以后缺陷，這造成了醫(yī)療服務中信息資源共享不及時、監(jiān)督不到位的問題。另外，分析公立醫(yī)院管理過程可知，其不僅具有管理層級多的特征，而且組織結構鏈條長的狀況也較為明顯，此外醫(yī)院內部關系較為復雜，在這種復雜的關系下，公立醫(yī)院的信息傳遞可能出現(xiàn)錯誤，常見錯誤類型不僅包含信息數(shù)據傳送不及時，而且涉及信息表述錯誤，不論哪種錯誤類型，均會影響公立醫(yī)院內控管理的效率性和準確性。

四、公立醫(yī)院內部控制風險應對措施

（一）構建完善內部控制體系環(huán)境

建設完善的管理體系是公立醫(yī)院的迫切需要，其能為公立醫(yī)院內部控制工作的開展奠定良好基礎，這對于內部控制風險防范具有積極作用。在公立醫(yī)院內部控制體系建設中，一方面，公立醫(yī)院從領導層到基層應樹立較強的內控意識，結合相關規(guī)范制定本院內控管理的制度，遵循該制度規(guī)范內控行為，保證內控活動真實有效。另一方面，在過去，公立醫(yī)院內部控制組織框架的獨立性不夠，這使得醫(yī)院內控活動容易受到其他因素影響。對此需建設具有較高獨立性的內部控制管理部門，還需選擇具有較高專業(yè)與能力的人員參與內控管理活動，在實際管理中，除持續(xù)開展內控人員專業(yè)培訓外，還需要強化內控管理責任機制落實，形成良好的內部控管環(huán)境。此外，公立醫(yī)院需要將醫(yī)院文化環(huán)境建設放在關鍵位置，實現(xiàn)醫(yī)院文化與內控理念的結合，以此來夯實公立醫(yī)院內部控制管理的思想基礎，使得全體職工在潛移默化的影響中參與到內控工作當中。

（二）加強關鍵業(yè)務環(huán)節(jié)控制

公立醫(yī)院內部控制管理的重點主要體現(xiàn)在兩個層面，一是醫(yī)療互動的規(guī)范性，二是醫(yī)務人員工作的規(guī)范性；故而在公立醫(yī)院內部控制管理中，需重視醫(yī)院關鍵業(yè)務環(huán)境的控制管理。其一，考慮到醫(yī)院各項工作普遍存在風險性的特征，還需要規(guī)范建設醫(yī)療質量控制委員會，在該委員會的引導下，補全醫(yī)療服務過程的風險預警機制，并在相關職能崗位的作用下，分析以往的醫(yī)療事故，通過這些實例分析，準確識別、分析醫(yī)院未來經營中可能出現(xiàn)的風險，降低醫(yī)保拒付和處罰風險。其二，在關鍵業(yè)務環(huán)節(jié)風險控制中，需重視醫(yī)院醫(yī)患糾紛問題的處理，結合醫(yī)院被投訴案例看，主要的問題是費用及態(tài)度等問題；針對這些問題，公立醫(yī)院需要強化職工服務意識教育，要求一線醫(yī)務人員在工作中學會換位思考，主動與患者進行溝通，在增加了解和信任的基礎上，創(chuàng)造和諧的醫(yī)療環(huán)境，并及時解決患者問題，增強患者的就醫(yī)體驗及滿意度。其三，在全新經濟體系下，公立醫(yī)院還需要重視自身的預算績效管理，該環(huán)節(jié)中，需從預算編制、執(zhí)行、監(jiān)督、改進的各個環(huán)節(jié)出發(fā)，實施績效管理和獎懲控制，真正做到“花錢必問效、無效必問責”。其四，針對公立醫(yī)院“重買輕管”的問題，在新時期，還需要在固定資產管理中，做好采購項目的立項和考察，在此基礎上，需要對公立醫(yī)院的經營實際進行有效分析，實現(xiàn)高價值固定資產從采購到管理、使用、維護、報廢等環(huán)節(jié)的全過程追蹤和管理，在此過程中，公立醫(yī)院需要完善并落實責任管理制度，開展定期檢查工作，在提升醫(yī)療設備使用效率和質量的基礎上那個，實現(xiàn)醫(yī)院資金、設備、醫(yī)療服務的有機統(tǒng)一。

（三）精準實施內控監(jiān)督評價

積極開展內部控制監(jiān)督評價工作，能有效提升公立醫(yī)院內控管理水平，保證公立醫(yī)院的經營效益和服務水平。在公立醫(yī)院內控監(jiān)督評價中，一是在初期階段做好內部審計工作的有效設計，如在建立具有交給獨立性的審計機構后，公立醫(yī)院還需要結合工作需要配置審計人員，在持續(xù)監(jiān)督的基礎上，開展獨立性評估工作，提升公立醫(yī)院內部監(jiān)督和評價整體效果。二是在實際監(jiān)督和審計評價中，公立醫(yī)院需要在常規(guī)審計的同時，深化專項審計方法的應用，在具體審計方法實施中，公立醫(yī)院內控人員需要深化現(xiàn)代信息技術應用，建立數(shù)字化的內控審計系統(tǒng)，科學控制各個審計環(huán)節(jié)，確保公立醫(yī)院內部監(jiān)督和審計評價的效率性、準確性。

（四）加強內控信息溝通管理

信息溝通順暢是公立醫(yī)院組織正常運轉的基礎，同時也是公立醫(yī)院經濟活動、醫(yī)療服務項目開展的前提。要進一步提升公立醫(yī)院內部審計管理水平，應對公立醫(yī)院內部審計風險，還需要加強內部審計過程的信息管理。一方面，公立醫(yī)院本身需要加大資金投入，依托信息技術條件建設醫(yī)保授信系統(tǒng)、門診HIS系統(tǒng)、住院電子病歷系統(tǒng)等，為醫(yī)療信息的傳遞奠定良好基礎。另一方面，在這些信息傳遞應用時，公立醫(yī)院需要加強財務部門、科室醫(yī)療機構、內控管理部門的聯(lián)系，在此基礎上，需制定完善的溝通機制，加強元各部門交流溝通，及時消除內控問題。此外，在內控信息溝通管理中的基礎上，公立醫(yī)院還需積極預防信息網絡風險問題，確保內控信息管理的安全性。

結束語

新時期，公立醫(yī)院只有深刻認識到內部控制風險管理的重要性，結合醫(yī)院經營管理實際，深層次分析內部控制風險問題，實施內控風險的綜合管理，才能有效提升內控風險管理的整體水平。在深化醫(yī)療改革的背景下，開展公立醫(yī)院內部控制風險管理，還需要系統(tǒng)構建內部控制體系，加強關鍵業(yè)務環(huán)節(jié)管理，在此基礎上，還需要積極開展內控監(jiān)督評價，強化內控信息溝通管理，這樣才能創(chuàng)造良好的內控管理環(huán)境，提升公立醫(yī)院經營效益和服務質量，助力公立醫(yī)院的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

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（作者單位：上海市徐匯區(qū)牙病防治所）