急性無癥狀腦梗死臨床分析

劉愛琴

無癥狀性腦梗死(silent brain infarction,SBI)是指臨床上無明確的卒中病史,無明確神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征,而影像學(xué)檢查(頭顱CT或MRI)卻發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶,或雖有腦卒中病史,而影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)了不能解釋其癥狀和體征的非責(zé)任病灶[1]。近年來,隨著磁共振彌散加權(quán)成像(MRDWI)技術(shù)的應(yīng)用[2],能發(fā)現(xiàn)一些與臨床癥狀不符的病程在7 d以內(nèi)的急性無癥狀性腦梗死(acute silent brain infarction,ASBI)。現(xiàn)將我院 2004年 1月—2011年3月診治的46例ASBI患者的臨床資料、影像學(xué)檢查、危險因素進(jìn)行回顧性分析,以進(jìn)一步提高對該病的認(rèn)識,從而進(jìn)行正確的診斷治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例患者中男24例,女22例,年齡42歲～83歲(68.54歲±12.14歲)。全部病例均為其他疾病住院在7 d內(nèi)行MRI檢查時由彌散加權(quán)成像(DWI)發(fā)現(xiàn)有急性腦梗死病灶。

1.2 臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)不典型頭痛、頭暈17例(36.96%);出現(xiàn)注意力不集中、記憶力下降10例(21.34%);出現(xiàn)抑郁、焦慮情感異常5例(10.07%);出現(xiàn)短暫性腦缺血癥狀3例(6.52%);患者有上述一種或多種癥狀5例(10.87%),其余為無任何癥狀發(fā)現(xiàn)7例(15.22%)。

1.3 伴隨危險因素 伴有高血脂33例,腦梗死病史32例,高血壓病28例,糖尿病19例,冠心病12例,心律失常 5例,高纖維蛋白原血癥8例,高尿酸血癥8例,無明顯上述病變6例。同時合并上述兩種或兩種以上病變36例。其中腦梗死并高血脂13例,高血壓病9例,糖尿病4例,冠心病3例,心律失常1例,高纖維蛋白原血癥1例,高尿酸血癥1例。

1.4 影像學(xué)檢查 DWI顯示,病灶位于基底節(jié)區(qū)19例,位于放射冠區(qū) 8例,位于側(cè)腦室前后角區(qū) 4例,位于額葉1例,頂葉2例,枕葉2例,胼胝體1例,丘腦、腦干及小腦各 2例,頂枕顳葉交界區(qū)各1例,2處或以上病灶2例。

1.5 治療和預(yù)后 全部病例均采用內(nèi)科保守治療,給予抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等治療,同時對其危險的合并癥進(jìn)行控制性治療,患者均病情穩(wěn)定出院。

2 討 論

2.1 ASBI的診斷 SBI的準(zhǔn)確診斷僅能通過神經(jīng)病理證實。在臨床上,SBI的診斷主要依靠頭顱CT或MRI,而急性腦梗死的診斷主要依靠磁共振彌散加權(quán)成像[2],DWI對診斷急性腦梗死十分敏感,可以在腦血管閉塞后幾分鐘內(nèi)顯示異常信號區(qū)[3],區(qū)分出新舊梗死病灶。根據(jù)梗死發(fā)生至檢查MRDWI時間的不同,分為3組:Ⅰ組(超急性期)為發(fā)病在6 h以內(nèi);Ⅱ組(急性期)為發(fā)病在 6 h～72 h以內(nèi);Ⅲ組(亞急性期)為發(fā)病在3 d～10 d以內(nèi)。本組研究病例MRDWI報告均為亞急性期腦梗死,均符合ASBI診斷。

2.2 ASBI的特點(diǎn) 由于阻塞的血管是小血管,梗死灶小且不是腦的要害部位,如基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室前后角區(qū)、放射冠區(qū)等未影響語言、運(yùn)動、感覺等功能或影響甚微,故常多無特異性臨床癥狀;胼胝體、丘腦、腦干及小腦等病變時部分患者表現(xiàn)為一些非特異性癥狀,如頭暈、眩暈、輕微頭痛、一過性肢體麻木或乏力、語言不清等,而未引起足夠重視;被其他癥狀掩蓋,如原有肢體麻木或無力、血壓升高、血糖變化等;發(fā)生于非優(yōu)勢半球的頂枕區(qū)的病灶導(dǎo)致體像障礙,常主訴不明確,而枕葉梗死導(dǎo)致偏盲、象限盲時,常被忽視;其癥狀可能未被認(rèn)識,或被患者遺忘;高齡患者對癥狀不能準(zhǔn)確描述。

2.3 ASBI的危險因素 本研究表明,其危險因素依次為高脂血癥＞腦梗死病變＞高血壓?。咎悄虿。竟谛牟〉?而有癥狀急性腦梗死的主要危險因素也與其類似[4]。因此,說明ASBI與有癥狀急性腦梗死有相同的危險因素。近年來,由于許多癥狀性缺血性腦卒中患者的腦CT或MRI都證實既往存在SBI病灶,因此SBI被列入癥狀性缺血性腦卒中的一個獨(dú)立危險因素[5]。按美國1990年腦血管病新的分類標(biāo)準(zhǔn)SBI被列為第一種腦血管損害[6],我國1995年第四次全國腦血管學(xué)術(shù)會議上首次將SBI正式歸入腦血管疾病分類。故對于ASBI同樣需要積極地進(jìn)行危險因素的控制和監(jiān)測,避免腦梗死的發(fā)生發(fā)展。

2.4 ASBI治療與預(yù)后的關(guān)系 目前研究較少,國內(nèi)有一項研究結(jié)果表明,SBI治療與否和癥狀性腦梗死的轉(zhuǎn)化率關(guān)系非常密切,提示一旦發(fā)現(xiàn)SBI患者,應(yīng)正規(guī)治療,防止發(fā)展為癥狀性腦梗死,以降低致殘率和病死率[7]。SBI反復(fù)多次發(fā)作同樣可導(dǎo)致血管性癡呆、假性球麻痹、帕金森綜合征等出現(xiàn),如能對ASBI盡早發(fā)現(xiàn)積極治療,可有效減少或避免上述情況的出現(xiàn),故必須引起足夠的重視。

其實,所謂無癥狀只是相對的,無癥狀是指無特異性的腦功能障礙癥狀,而不是一點(diǎn)其他癥狀都沒有。一些癥狀如頭暈、頭痛、言語含糊、注意力不集中、動作笨拙、記憶力下降等都可以是無癥狀腦梗死的癥狀表現(xiàn)。本組病例選擇均是以這一定義為標(biāo)準(zhǔn)的。ASBI的檢出多是無意中發(fā)現(xiàn)或合并有其他病變時發(fā)現(xiàn)的,且均為住院后同意或可以接受MRDWI檢查的患者,因此本組資料具有很大的局限性,但也說明ASBI的發(fā)病率較發(fā)現(xiàn)的還要高,也說明了臨床對該病的認(rèn)識不足。如果仔細(xì)檢查,同時結(jié)合臨床生化檢查如 D-二聚體[8]、超敏C-反應(yīng)蛋白[9]、尿酸[10]等能反映急性腦梗死的實驗室指標(biāo)的應(yīng)用,在DWI檢查受限時,也可以提高診斷率或和DWI協(xié)同診斷。有條件者可定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂及上述指標(biāo)等,及時干預(yù)存在的危險因素,也是積極預(yù)防腦梗死的有效措施。因其危害與癥狀性腦梗死一致,一旦發(fā)現(xiàn)ASBI,應(yīng)按照急性腦梗死進(jìn)行積極個體化治療治療,減少死亡率和致殘率。

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