針刀治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)作用機(jī)制及臨床研究進(jìn)展*

寧義菲，田雪梅，雷海桃

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅 蘭州 730000

2 甘肅省中醫(yī)院 甘肅 蘭州 730050

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis）主要表現(xiàn)為周圍對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)慢性炎癥性自身免疫病，其病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的滑膜炎，當(dāng)累及軟骨和骨質(zhì)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形[1]。目前臨床常采用中西醫(yī)藥物結(jié)合治療，在一定程度上能夠緩解臨床癥狀，但在改善關(guān)節(jié)功能方面效果不佳。近期有研究顯示[2-3]，針刀不僅能降低RA 患者血沉 （ESR）、類風(fēng)濕因子 （RF）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標(biāo)，而且可在RA 發(fā)作期緩解急性疼痛，在緩解期改善關(guān)節(jié)功能。因此，本文就目前研究淺談針刀療法治療RA 的相關(guān)作用機(jī)制及應(yīng)用價(jià)值，望為現(xiàn)代臨床治療該病提供新思路及新療法。

RA 病因及治療現(xiàn)狀

RA 病因目前尚未完全明確，但一般認(rèn)為與遺傳、感染、激素等有關(guān)，各類因素造成滑膜充血水腫，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、腫脹疼痛、畸形等癥狀[4]。中醫(yī)認(rèn)為RA 屬于“痹證”范疇，多由風(fēng)、寒、濕邪侵襲關(guān)節(jié)日久引起肝腎氣血虧虛、痰瘀互結(jié)、正氣耗傷，使病情虛實(shí)夾雜、纏綿難愈。在治療方面，中醫(yī)治療以扶正祛邪、標(biāo)本兼治為治療原則，采用中醫(yī)內(nèi)治法與外治法配合治療，但患者長(zhǎng)期服用中藥會(huì)出現(xiàn)拒藥的情況，且其療效尚不十分確切[5]。而長(zhǎng)期使用西醫(yī)藥物治療會(huì)引起部分患者嚴(yán)重的肝腎損傷、腸胃反應(yīng)等，造成患者依從性下降，難以堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律治療[6]。因此，尋求一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、有效的治療方法，對(duì)RA 防治至關(guān)重要。

針刀治療RA 的基礎(chǔ)性研究

目前研究顯示，針刀療法可以通過(guò)調(diào)控痛覺(jué)系統(tǒng)、炎癥因子、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、等多種途徑干預(yù)RA 的病理過(guò)程，對(duì)RA 病情具有一定緩解作用。

1 抑制痛覺(jué)中樞

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用針刀刺激、剝離粘連的肌腱、神經(jīng)時(shí)，局部組織蛋白得到分解，升高了痛覺(jué)感受器傳遞動(dòng)作電位的閾值，導(dǎo)致突觸前膜興奮性遞質(zhì)如血清中5-羥色胺、谷氨酸、神經(jīng)肽P 物質(zhì) （Substance P， SP）的釋放量減少，中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的興奮性氨基酸和神經(jīng)激肽等化學(xué)物質(zhì)增加，神經(jīng)遞質(zhì)成分被修飾，感受器興奮性降低，抑制中樞疼痛敏化，從而達(dá)到止痛效果[7]。有研究表明，針刀治療慢性疼痛的機(jī)制可能與TRPV 通道有關(guān)，針刀可以刺激機(jī)體抑制IL-1β、TNF-α、P 物質(zhì)等的合成，進(jìn)而抑制TRPV1、TRPV4 表達(dá)，最終達(dá)到緩解疼痛的目的[8]。曾維銓等[9]將24 只雄性新西蘭兔隨即分為空白組、模型組、針刀組，與模型組比較，針刀組軟骨表面較光滑，細(xì)胞排列較整齊，軟骨細(xì)胞數(shù)量增多，潮線較完整，Mankin's 評(píng)分明顯降低，細(xì)胞凋亡率及TRPV4、Caspase-3 mRNA和蛋白表達(dá)均明顯降低。

2 減輕炎癥反應(yīng)

有研究將20 只膠原蛋白誘導(dǎo)的RA 大鼠模型隨機(jī)分為模型組和針刀組，與模型組相比，針刀組左后足趾厚度及關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分減小，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)減輕，Bcl-2 mRNA、Bcl-2/Bax mRNA 表達(dá)明顯降低，Bcl-2/Bax 熒光強(qiáng)度明顯降低，認(rèn)為針刀治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的機(jī)制可能與下調(diào)滑膜組織中Bcl-2 表達(dá)，降低Bcl-2/Bax 比值有關(guān)[10]。殷勤等[11]探討RA 患者超敏C 反應(yīng)蛋白 （hs-CRP）、TNF-α 及IL-6 在針刀治療前后表達(dá)水平，分普通針灸組、針刀組，治療4 周后分析結(jié)果顯示，2 組患者血清炎性細(xì)胞因子IL-6、TNF-α、血清hs-CRP 表達(dá)水平均有降低，且針刀組顯著低于針灸組。在RA 大鼠模型中也觀察到，針刀組大鼠血清及滑膜中TNF-α、IL-6 表達(dá)降低，提示針刀療法可能是治療RA 的一種方法[12]。孫季維等[13]將24 只關(guān)節(jié)炎模型兔隨機(jī)分為模型組和針刀組，每組12 只，針刀組予以相應(yīng)治療，結(jié)果表明針刀松解可以下調(diào)關(guān)節(jié)軟骨中IL-1β、TNF-α 的表達(dá)以減輕炎癥反應(yīng)，上調(diào)關(guān)節(jié)液中IL-10 的表達(dá)以抑制炎癥相關(guān)因子釋放，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，改善膝關(guān)節(jié)功能。與此一致，有數(shù)據(jù)表明藥物聯(lián)合微創(chuàng)針刀鏡治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，能迅速降低關(guān)節(jié)液中IL-6 等炎性因子水平，緩解關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，改善病情[14]。

3 調(diào)控其他病理反應(yīng)

有數(shù)據(jù)表明，小針刀聯(lián)合藥物治療可顯著降低RA 患者丙二醛（Malondialdehyde， MDA）水平，升高超氧化物歧化酶水平 （Superoxide Dismutase， SOD），說(shuō)明針刀治療可以減輕氧化應(yīng)激以及炎癥反應(yīng)，改善患者臨床癥狀[15-16]。同時(shí)，李萌萌[17]的研究證實(shí)針刀干預(yù)膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎 （Collagen induced arthritis，CIA）大鼠可促進(jìn)滑膜組織中凋亡相關(guān)基因天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白水解酶3 和9 （Caspase-3 和Caspase-9）表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)滑膜細(xì)胞凋亡，抑制大鼠滑膜組織增生。除此之外，針刀治療可通過(guò)參與細(xì)胞凋亡緩解RA 疾病發(fā)展。如萬(wàn)碧江等[18]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用基礎(chǔ)藥物配合針刀治療可下調(diào)金屬基質(zhì)蛋白酶（matrix metallo proteinases， MMP）-1、MMP-9的表達(dá)，上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑 （tissue inhibitor of MMP，TIMP）-1 的表達(dá)，恢復(fù)MMPs 與TIMPs 系統(tǒng)失衡，有效抑制關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的降解，恢復(fù)受損的關(guān)節(jié)功能。因此，針刀可通過(guò)抑制氧化應(yīng)激、軟骨破壞，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，參與調(diào)控RA 的病情發(fā)展。

針刀治療RA 臨床性研究

針刀療法針對(duì)關(guān)節(jié)周圍的粘連點(diǎn)進(jìn)行治療，從而使關(guān)節(jié)活動(dòng)度擴(kuò)大，現(xiàn)已被證實(shí)可改善疾病臨床癥狀[19-21]。另外，針刀已開(kāi)始廣泛用于風(fēng)濕類疾病的治療，目前，有臨床報(bào)道指出，單獨(dú)使用針刀療法或針刀療法結(jié)合其他治療方式都在一定程度上可以達(dá)到調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的作用，從而增強(qiáng)RA 患者的關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量，改善臨床癥狀，鮮有不良反應(yīng)報(bào)道[22]。

1 針刀治療RA 伴腕關(guān)節(jié)病變

RA 患者病情時(shí)斷時(shí)續(xù)，常累積腕關(guān)節(jié)。有研究[23]采用針刀療法合并藥物治療RA 腕關(guān)節(jié)病變患者，對(duì)照組采用甲氨蝶呤片、葉酸片、雙氯芬酸鈉膠囊治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以針刀治療，經(jīng)治療4 周后，發(fā)現(xiàn)治療組在Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分上明顯高于對(duì)照組。與此一致，呂建春等[24]的研究再次證實(shí)了針刀聯(lián)合藥物治療可降低RA 患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) （RF、ESR、CRP、抗CCP 抗體）、升高Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分，改善患者腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。

2 針刀治療RA 伴膝關(guān)節(jié)病變

膝關(guān)節(jié)病變是RA 的常見(jiàn)合并癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)恢復(fù)期RA 膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者給予溫針刀治療每周2 次，6 次1 個(gè)療程，結(jié)果總有效率為94%[25]，且治療后關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、壓痛指數(shù)、晨僵時(shí)間均明顯降低，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍、活動(dòng)度、穩(wěn)定度等方面明顯好轉(zhuǎn)[26]。同時(shí)，采用針刀聯(lián)合常規(guī)藥物組治療RA 伴膝關(guān)節(jié)病變患者，治療后發(fā)現(xiàn)其總有效率明顯優(yōu)于藥物治療組，且在VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分、生活質(zhì)量 （SF-36）評(píng)分及日常生活動(dòng)作評(píng)價(jià)方面針刀組聯(lián)合藥物組也較單純藥物組改善顯著[27-29]。在微創(chuàng)針刀鏡方面，采用微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合基礎(chǔ)藥物 （甲氨蝶呤片、美洛昔康片）治療早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者24 周后結(jié)果分析表明，治療組總有效率為87.00%，對(duì)照組總有效率為44.00%，2 組MRI 檢測(cè)情況治療組較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)[30]。同時(shí)，張勝[31]觀察針刀聯(lián)合中藥（四妙丸）治療濕熱痹阻型RA 膝關(guān)節(jié)病變患者的臨床療效，以4 周為觀察期，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分、中醫(yī)證候積分高于對(duì)照組，DAS28 評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)CRP、ESR、RF、抗CCP 抗體等水平均低于對(duì)照組。除以上研究外，另一項(xiàng)研究顯示在甲氨蝶呤片基礎(chǔ)上加微創(chuàng)針刀鏡治療RA 膝關(guān)節(jié)病變患者12 周后，患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等方面均得到顯著改善，提示針刀治療可有效降低患者病情活動(dòng)度[32]。除以上研究外，有資料顯示運(yùn)用針刀+對(duì)照組 （甲氨蝶呤片+來(lái)氟米特片+加復(fù)方倍他米松關(guān)節(jié)腔注射）治療RA 難治性膝關(guān)節(jié)病變患者3 個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)與治療組Lysholm 評(píng)分、VAS 評(píng)分、DAS28 評(píng)分、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP 等均下降，且治療組下降程度較對(duì)照組更加顯著[33]。

3 針刀治療其他RA 病變

RA 最重要的臨床表現(xiàn)是疼痛與關(guān)節(jié)病變。劉芳等[34]研究發(fā)現(xiàn)針刀松解術(shù)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能有效抑制RA 肘關(guān)節(jié)僵硬患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)和氧自由基反應(yīng)，下調(diào)RF 水平，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床效果更優(yōu)。此外，肖倩[35]等人采用針刀松解術(shù)治療RA 肘關(guān)節(jié)僵硬患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)與口服藥物+電針組比較，口服藥物+針刀組治療后VAS 及Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯改善、骨保護(hù)素 （OPGOsteoprotegerin，OPG）含量明顯升高、核因子-кB 受體活化因子配 體 （Nuclear Factor KB Receptor Activator Ligand，RANKL）含量及RANKL/OPG 比值明顯下降。在另一項(xiàng)研究中，運(yùn)用針刀治療RA 晚期患者1 個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)判定的療效 （總有效率為76.92%）＞JOA 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)判定的療效 （總有效率為3.08）[36]，且針刀聯(lián)合藥物治療的研究也證明其有效率高于單純藥物治療組，顯示針刀治療效果確切[37]。同樣，謝師旅[38]研究針刀結(jié)合藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎紐扣花樣畸形肝腎不足證患者，治療后與對(duì)照組 （塞來(lái)昔布膠囊、來(lái)氟米特片、甲氨蝶呤片、葉酸片及獨(dú)活寄生湯）比較，觀察組 （針刀+對(duì)照組）VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)壓痛評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（CRP、ESR、RF）、中醫(yī)證候積分、安全性指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。與此一致，張彥[39]研究針刀聯(lián)合藥物治療RA 伴頑固性腫痛患者，經(jīng)治療后聯(lián)合組 （針刀+桂枝芍藥知母湯+外敷方）總有效率 （95.6%）均優(yōu)于針刀組 （80%）和對(duì)照組（62.2%），同時(shí)聯(lián)合組在療效指標(biāo)，如關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵持續(xù)時(shí)間、中醫(yī)癥候評(píng)分方面均得到顯著改善。王均玉等[40]以手法松解聯(lián)合針刀松解治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙的療效分析表明，治療6 個(gè)月后患者疼痛VAS 評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分均較治療前降低，可有效緩解疼痛、延緩關(guān)節(jié)侵蝕、增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善髖關(guān)節(jié)功能。姜瑞國(guó)等[41]針刀鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)O3注射治療RA，與對(duì)照組（甲氨蝶呤）相比，治療組（甲氨蝶呤聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔O3注射）患者DAS28 評(píng)分、VAS 評(píng)分及TNF-α、sTNFR Ⅱ的水平降低， 有效降低了治療關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)， 減輕患者疼痛，表明針刀聯(lián)和其他外治法的治療RA 的療效更顯著。

綜上所述，針刀療法在RA 的臨床治療中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，且在已經(jīng)取得了顯著療效。但是目前研究從實(shí)驗(yàn)指標(biāo)出發(fā)無(wú)法客觀評(píng)價(jià)針刀療法治療RA 的量效關(guān)系；此外，現(xiàn)階段針刀療法僅局限于臨床研究，其作用靶點(diǎn)、分子機(jī)制之間的關(guān)系尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。以上問(wèn)題有待于更多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證。

小結(jié)與展望

因此，針刀療法具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、止痛效果好、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕類疾病，特別是RA 的治療，在臨床中得到廣大患者的認(rèn)可和接受。且針刀的相關(guān)機(jī)制研究證明針刀治療既可以通過(guò)對(duì)血清中5-羥色胺、β-EP 等致痛因子含量的調(diào)節(jié)作用來(lái)緩解疼痛；也可通過(guò)降低IL-1β、TNF-α 及ASIC1 等炎性基因和蛋白表達(dá)水平達(dá)到抗炎作用；還可通過(guò)抑制MDA、MMP-3、MMP-9 水平表達(dá)，促進(jìn)SOD、Caspase-3 和Caspase-9 表達(dá)，降低Beclin-1 和Bax-2 水平，發(fā)揮抗氧化應(yīng)激、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、抑制骨破壞及調(diào)節(jié)細(xì)胞自噬的作用，從而減輕RA 患者的局部癥狀。且相關(guān)臨床研究表明針刀療法具有改善RA 關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、加速血液流動(dòng)、改善微循環(huán)的作用，可能是未來(lái)RA 防治的一種潛在新療法、新手段。

但目前研究仍有些許不足之處：第一，目前針刀研究多數(shù)局限于臨床研究，尚缺乏基礎(chǔ)研究進(jìn)一步證實(shí)針刀治療的確切靶點(diǎn)及分子機(jī)制；第二，目前研究從實(shí)驗(yàn)指標(biāo)出發(fā)無(wú)法客觀評(píng)價(jià)針刀療法治療RA 的量效關(guān)系，尚待研究進(jìn)一步證實(shí)；第三，現(xiàn)有研究高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)欠缺，故需進(jìn)行針刀治療RA 的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)打破這一現(xiàn)狀；第四，針刀治療是否適用于RA 病程進(jìn)展的任何階段，還需未來(lái)研究進(jìn)一步驗(yàn)證、補(bǔ)充。第五，將針刀與肌骨超聲、針刀鏡相結(jié)合，將針刀醫(yī)學(xué)可視化作為發(fā)展方向可能是未來(lái)針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展的發(fā)向。因此，針對(duì)以上問(wèn)題仍有許多值得探索的地方，故進(jìn)一步研究針刀療法與RA 的相關(guān)性，有可能為治療RA 開(kāi)辟新途徑。