葉天士運用甘麥大棗湯規(guī)律探析*

郭永勝，張震，呂姝菡，渠景連，黃書婷

1 貴州中醫(yī)藥大學 貴州 貴陽 550025

2 北京中醫(yī)藥大學 北京 100029

甘麥大棗湯出自張仲景《金匱要略》，為治療臟燥證的方劑。歷代醫(yī)家對甘麥大棗湯進行不同角度的闡發(fā)，其中葉天士最賞識此方[1]。在古代醫(yī)家著述中，葉天士（以《葉天士醫(yī)學全書》[2]為主）留存有關(guān)甘麥大棗湯的醫(yī)案可謂最為豐富。葉天士不僅治療臟躁病證，而且推廣用其治療肝心失調(diào)、木土失和等病證，涉及范圍包括外感溫病、內(nèi)傷雜病、婦產(chǎn)科病等[3]。茲將全面整理并研究葉天士著述中有關(guān)甘麥大棗湯的論述，探析葉天士對甘麥大棗湯的認識，揭示其臨證運用規(guī)律，并以此管窺葉天士對于張仲景學說的繼承與發(fā)展，以期為深入認識甘麥大棗湯的蘊意，并臨證靈活運用甘麥大棗湯提供借鑒。

古今醫(yī)家對甘麥大棗湯的認識概述

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！睂τ谂K躁病證的認識，古今說法不同，歷有分歧，如趙以德認為“肝虛肺并”，尤怡認為“子宮血虛”，魏荔彤認為“血虛臟空”等。而根據(jù)“心主神明”的理論認識，《醫(yī)宗金鑒》謂：“臟，心臟也，心靜則神藏，若為七情所傷，則心不得靜，而神躁擾不寧”，得到主流學界的認可[4]，并指出此多由情志不舒或思慮太過，氣郁化火，耗傷陰液；心脾兩虛，生化無源，陰血不足，心失所養(yǎng)，心神不寧，故有情志不寧、無故悲傷欲哭、頻作欠伸等證[5]。

對于甘麥大棗湯的功用主治，主流觀點認為甘麥大棗湯為甘緩柔潤之劑，具有補養(yǎng)心脾、寧心安神之能。方中小麥養(yǎng)心安神，甘草、大棗補中緩急，適用病機屬于氣郁陰損、虛熱躁擾的病癥，尤其是心失所養(yǎng)而精神失常之病，廣泛應用于治療抑郁癥、精神分裂癥、神經(jīng)官能癥、圍絕經(jīng)期綜合征等情志相關(guān)疾病，梅尼埃病、小兒抽動癥以及消化系統(tǒng)疾病、腫瘤等疾病[6-8]。

葉天士對甘麥大棗湯的病機解析

對于甘麥大棗湯中的運用，葉天士著述中相關(guān)記載達70 余處。其中記錄甘麥大棗湯組成、主治或釋義3 處，包含甘麥大棗湯的醫(yī)案19 處（包括《未刻本葉氏醫(yī)案》補錄3 則[9]），包含小麥-甘草的醫(yī)案14 處、小麥-大棗的醫(yī)案9 處，先用小麥-大棗而后繼用小麥-甘草的醫(yī)案1 處，單用小麥的醫(yī)案30 處。由于小麥為甘麥大棗湯的主藥，有時常將小麥的運用作為仿甘麥大棗湯法。故在研究時，將葉天士著述中以包含甘麥大棗湯及其加減（小麥-甘草、小麥-大棗）的醫(yī)案為主。

1 調(diào)補心脾，火土有權(quán)，則中宮有恃而病自安

《類證普濟本事方釋義》對甘麥大棗湯方進行了詳細的闡釋，指出甘麥大棗湯中各藥物的氣味、歸經(jīng)與主治：甘草氣味甘平，入足太陰；小麥氣味甘微寒，入手少陰、太陽；大棗氣味甘平，入足太陰；其藥物功用為甘草、大棗“獨補脾”，小麥“獨入心”，以此可奏調(diào)補心脾的功能。

甘麥大棗湯治療“婦人臟躁，悲傷欲哭，狀如遇祟者”，其病機屬于“中土不振則木來乘之”。葉天士運用五行生克制化規(guī)律，揭示甘麥大棗湯方的蘊意：心屬火，脾屬木，甘麥大棗湯不僅通過甘草、大棗以益脾土，且可借助“火為土之母”的關(guān)系，通過小麥補心的方式，以助于增強脾土的功能?！捌⑼翞槿f物之母”，中焦為氣血生化之源，“火土有權(quán)”而“中宮有恃”，則臟躁病證得愈。由此可見，葉天士認為甘麥大棗湯所主治的臟躁，涉及臟腑為脾、心與肝，主要責其脾土虛而肝木乘犯，故而通過甘麥大棗湯調(diào)補心脾，以使火土有權(quán)，則中宮有恃病自安。

2 肝苦急，急食甘以緩之，闡發(fā)鎮(zhèn)肝安胃之意

除了《類證普濟本事方釋義》中對甘麥大棗湯的方義闡釋，葉天士亦在《眉壽堂方案選存》醫(yī)案中闡發(fā)對甘麥大棗湯的創(chuàng)見：“議鎮(zhèn)肝安胃法，用麥甘大棗湯，麥以鎮(zhèn)逆，棗、甘益虛?！?指出甘麥大棗湯乃遵《素問·臟氣法時論篇》“肝苦急，急食甘以緩之”的經(jīng)旨，運用小麥、甘草、大棗等俱為甘味的藥物，以緩肝急。由此可知，此時甘麥大棗湯針對病機涉及肝胃，揭示甘麥大棗湯的治法為“鎮(zhèn)肝安胃法”，肝木肆橫，胃土必傷，故治用“麥棗以和胃制肝”，具體用小麥以鎮(zhèn)逆，大棗、甘草以補虛。

3 根據(jù)甘麥大棗湯五味屬性，演化為甘緩治法

甘麥大棗湯組成藥物小麥、甘草、大棗，在五味上均屬甘味。葉天士不僅僅用以緩肝急，而且揭示其蘊含有“甘緩”治法，從而進一步拓展其運用范圍。如陰傷陽乘所致崩漏，“甘緩主治”；失血氣逆，絡瘀氣痹，法宜宣通，但正氣已虛者，其治“當以甘緩”，均以甘麥大棗湯為主方。其他更為多見的是臟液不充而虛風鼓動，或內(nèi)風乘虛上擾，慮有痙厥變幻者，運用甘麥大棗湯以甘緩息風，其病機均與虛風內(nèi)動有關(guān)，涉及臟腑主要為肝。

葉天士對甘麥大棗湯運用規(guī)律闡釋

葉天士在仲景運用甘麥大棗湯治療臟躁基礎(chǔ)上，拓展治療驚、郁、悲等其他情志疾病，且根據(jù)所揭示的方義，廣泛治療臨證各科病證：崩漏、淋帶、產(chǎn)后、調(diào)經(jīng)等婦產(chǎn)科疾患；肝風、痙厥、頭痛、眩暈、木乘土、嘔吐、嘈證、腹痛、心悸、不寐、吐血、虛勞、汗證、脫證等內(nèi)傷雜病；傷寒誤治、溫病傷陰后期等外感熱病，以及咽喉等五官科疾病。這些治療病證超出了目前運用范圍，足可為當前臨證提供借鑒。

1 揭示甘緩主治，常佐養(yǎng)陰重鎮(zhèn)

葉氏遵從《素問·臟氣法時論篇》中“肝苦急，當食甘以緩之”的經(jīng)旨，凝練為“《內(nèi)經(jīng)》甘緩一法”，即“甘緩”治法。肝之陰血不足，則不能制約肝陽，以致肝陽易亢，甚或陽化內(nèi)風，此即為“肝苦急”，其治用甘麥大棗湯以緩其急。若陰血不足者，配伍甘寒之生地、麥冬、北沙參、天冬等，或伍咸寒之阿膠，以滋陰養(yǎng)液而濡養(yǎng)肝體，則肝木得以調(diào)達；又或佐山萸肉、白芍味酸柔肝，補肝體以泄肝陽；若陽氣不潛或化風擾動太過，則再佐以龍骨、牡蠣等介類重鎮(zhèn)潛陽之屬，則成“緩急重鎮(zhèn)法”。如崩漏之后而陰傷陽乘，致使營陰傷臟燥熱，治用“甘緩主治”之甘麥大棗湯以緩肝急，選用生地、麥冬、天冬滋營養(yǎng)液以熄風，山茱萸、白芍養(yǎng)陰以泄肝氣，甚者加阿膠以救其液涸，或加茯神安其神、人參扶其正。

2 益虛和胃制肝，鎮(zhèn)逆和陽熄風

葉天士認為小麥不僅體現(xiàn)味甘緩急，還具有“鎮(zhèn)逆”作用；小麥、大棗相伍具有“和胃制肝”、“鎮(zhèn)胃制肝”的功效，從而常用甘麥大棗湯治療肝陽乘胃之候、木犯土位之征，稱甘麥大棗湯反映了“鎮(zhèn)肝安胃法”。而木乘土的病機有兩種：“土虛木乘”與“木亢乘土”。

2.1 土虛木乘，重在安胃 針對以脾胃土虛為主而肝木乘犯者，具體又因中虛程度以及陰陽偏頗差異而不同。①中焦脾胃虛弱不甚者，直接用甘麥大棗湯原方。如血不營養(yǎng)經(jīng)脈，則內(nèi)風挾陽上升而眩暈，當以“鎮(zhèn)肝安胃法”，徑用甘麥大棗湯。②脾胃之氣虛弱明顯者，配伍人參、半夏、茯苓以益脾補胃，若氣逆甚者加牡蠣、代赭石等重鎮(zhèn)降逆之品。如咳而嘔逆，脈虛弦者，為土虛木旺證候，治“宜益肝胃”，“鎮(zhèn)其陽以理虛”。③若以胃之氣陰虧虛為主者，佐用人參、北沙參、麥冬以補陽明氣陰，此種配伍即為“熄風和陽法”。如吐血數(shù)發(fā)，陽明脈絡已虛，厥陰風陽上熾，治用甘麥大棗湯以補胃制肝，選用北沙參、麥冬、石斛養(yǎng)陰，氣虛者選用人參、黃芪益氣，風動甚者加牡蠣。

2.2 木亢乘土，主在制肝 肝為剛臟，非柔不和；胃為陽明之土，亦非陰柔不肯協(xié)和。若以陰液虧虛，無以涵木，致使肝陽亢逆，甚或化風，以致克犯脾胃者，當配伍阿膠、生地、麻仁、麥冬等藥以滋陰補液，葉氏謂此即“水生涵木之法”，蘊含“陽和風熄之理”。如咳嗽繼以失血，陰液無以上承，厥陽燔燎不已，治當“鎮(zhèn)胃制肝”，乃和陽熄風之義。藥用主以小麥、大棗“和胃制肝”，配伍咸寒濃厚滋膩之阿膠以“熄肝風、養(yǎng)腎水”，選用生地、麥冬、生白芍、北沙參、天冬等藥以滋陰養(yǎng)津。若肝風內(nèi)動過亢，則再配伍生牡蠣、石決明等重鎮(zhèn)潛陽之品。如冬藏不固，春木萌動，水弱木失滋榮，陽氣變化內(nèi)風，木犯土位，議用“鎮(zhèn)陽熄風法”，在前法基礎(chǔ)上加用平肝重鎮(zhèn)藥。

3 心脾氣營損耗，補脾益心鎮(zhèn)怯

《素問·靈蘭秘典論篇》謂：“心者，君主之官，神明出焉?！毙闹鞑厣瘢匈囉谛难某漯B(yǎng)。若營血不足，心神失養(yǎng)，易致心悸不寧、怵惕不安、寤多寐少等。小麥作為甘麥大棗湯的主藥，入手少陰心經(jīng)，味甘可補，性微寒除熱，功可養(yǎng)心除煩，常被葉天士用以治療心營血不足而致心神失養(yǎng)的病證。脾為氣血生化之源，甘草、大棗為補脾良品，故葉天士常以甘麥大棗湯為基礎(chǔ)方，治療心脾氣營損耗證，并常配伍柏子仁、酸棗仁、生白芍等以養(yǎng)營安神，用茯神以補心安神，或加蓮子以補中養(yǎng)心安神。如營血暗耗而心悸食減，或營虛氣怯甚而心悸不耐煩者，治當“調(diào)養(yǎng)溉灌營陰”，用藥以甘麥大棗湯為加減，而小麥為首選主藥。

若兼有陽浮神怯，或易驚恐畏懼者，治當“鎮(zhèn)怯理虛”，選藥常以甘麥大棗湯方為基礎(chǔ)，配伍酸棗仁質(zhì)潤養(yǎng)心安神，龍骨“收斂浮越之氣”以重鎮(zhèn)安神，并常加人參扶正理虛以“安精神、定魂魄、止驚悸”。而若兼有熱擾心神者，則稍佐以清心之品。如老年情志不適，郁則少火變壯火，致使心脾營損，木火劫爍精華者，在先用清肝解郁后，接服“養(yǎng)心脾之營，少佐苦降法”，藥用小麥養(yǎng)心除煩、人參益氣養(yǎng)脾、茯神養(yǎng)心安神、白芍益陰養(yǎng)營，并佐黃連、丹皮苦降清心肝壯火。

4 正傷陰虛陽冒，益陰潛陽收斂

《素問·生氣通天論篇》謂：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕?！标帪殛栔?，陽為陰之用，兩者協(xié)調(diào)平衡，共同維持機體的正常功能。陰精與陽氣互根互用又相互制約，若陰精不足，無以制陽，則致使陰陽分離而不相維系。

4.1 陰傷失攝陽不下潛，潛陽益陰 葉天士指出陰傷體虛，則陽氣不潛，上逆于上，治當“潛陽益陰”。其輕者用甘麥大棗湯以鎮(zhèn)逆補虛，配伍生地、知母以滋陰清熱；重者加用龍骨重鎮(zhèn)潛陽、茯神養(yǎng)心安神，并佐山萸肉以斂液固陰。如產(chǎn)后不久即長途驅(qū)馳以勞形神，加以母喪而悲哀哭泣，致使肉瞤易驚恐少寐，乃陰不攝陽，即用此法。

4.2 養(yǎng)正顧其根本，甘緩收斂鎮(zhèn)攝 陰弱失守，身中陽動，治當養(yǎng)正顧其根本，以冀邪解，仿古人“上下變病當治其中”，葉天士稱“此安胃第一要旨”。藥用甘麥大棗湯以和中緩急鎮(zhèn)逆，配伍人參補氣扶正，選用味酸之白芍、木瓜、烏梅、五味子等斂陰攝液或泄肝益陰和陽，或加重鎮(zhèn)之龍骨、禹余糧以“收斂浮越之氣”。若以陰傷為主而陰陽失戀者，則在甘麥大棗湯基礎(chǔ)上，配伍阿膠補液以留陽，選用北沙參、天冬、生地以養(yǎng)陰，佐以白芍味酸斂陰和陽，并用龍骨重鎮(zhèn)斂正，元氣虛餒者則加人參大補元氣。

結(jié) 語

葉天士尊崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》，自稱：“藥雖平衍無奇，實參軒岐底蘊”[10]。《金匱要略》甘麥大棗湯方，雖藥僅三味，看似平淡無奇，卻是對《素問·臟氣法時論篇》“肝苦急，急食甘以緩之”治法的體現(xiàn)，葉天士揭示其所蘊含的“甘緩”大法。在治療其他病證時，則注重肝胃關(guān)系的失調(diào)、心脾俱虛、心腎不交等。在病機上，不僅從調(diào)補心脾以使火土有權(quán)的角度，闡釋臟躁的病機，為治療其他情志病證提供補脾益心鎮(zhèn)怯的思路；其指出甘麥大棗湯具有鎮(zhèn)肝安胃、和陽熄風的作用，亦為廣泛治療肝胃失和的諸多病證提供借鑒。