基于“和法”思想淺析柴胡桂枝湯在痹病中的應(yīng)用*

徐宇，張金山，張莉萍，范靜，阮麗萍，梁成名

安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院 安徽 阜陽 236600

“和法”理論與柴胡桂枝湯

1 “和法”理論源流及其發(fā)展

“和”在中華傳統(tǒng)文化中所蘊(yùn)含的是整體協(xié)調(diào)之意，是指天地萬物之間相互依存、和諧共生的理想狀態(tài)[1]。如《論語》中有關(guān)“和為貴”的論述和《中庸》中指出“致中和，天地位焉，萬物育焉”。而“和法”即蘊(yùn)育于中華優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化、貫穿整個中醫(yī)診療思想當(dāng)中，是中醫(yī)的重要治療大法?！昂头ā狈譃閺V義和狹義之分，狹義的“和法”即是金元醫(yī)家成無已在《傷寒明理論》所首提的和解少陽法，后世八法中將其含義得以延申，是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)之下，利用具有和解、疏泄作用的方藥祛病除疾的治療方法；而廣義的“和法”是通過調(diào)暢人體樞機(jī)、調(diào)和臟腑氣血，以達(dá)到祛除病邪，恢復(fù)人體失衡關(guān)系，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境“以平為期”的健康狀態(tài)治療方法[2]。“和法”最早可溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，《素問·生氣通天論篇》中“因而和之，是謂圣度”是后世創(chuàng)立“和法”的理論源泉，明確提出了人類健康的標(biāo)準(zhǔn)是“陰陽調(diào)和”。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》還指出疾病發(fā)生發(fā)展的原因即為陰陽氣血不和。如《素問·生氣通天論篇》云：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏。”后世醫(yī)家張仲景在此理論基礎(chǔ)上，于《傷寒雜病論》中將“和法”這一治法廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐?！秱摗分小胺膊∪舭l(fā)汗……陰陽自和者，必自愈”“……津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也”。這些都體現(xiàn)了張仲景治病求和的思想，并且在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了一系列“和法”的代表方劑，如小柴胡湯、黃芩湯等。至金元醫(yī)家成無已于《傷寒明理論》中首提和解法，后世程鐘齡于《醫(yī)學(xué)心悟》將“和法”正式納入“八法”之中，此后醫(yī)家對“和法”的認(rèn)識逐漸加深拓展，如何廉臣認(rèn)為“和法”即為兩方合用，是分別針對主癥和次癥及預(yù)防后遺癥的合方；周學(xué)?！昂徒庹撸虾?、下之法而緩用之者?！彼J(rèn)為“和法”是其他治法相結(jié)合而成的，因此當(dāng)多種病理因素作用于人體時是和解方的使用指征。然而，歷代醫(yī)家雖從不同的角度對“和法”有不同的理解，如果把“和法”從廣義上理解為和，難免令人不明所以，無法體現(xiàn)出“和法”在諸多治法中獨(dú)立存在的意義，如果把“和法”從狹義上僅僅理解為法，又難以表達(dá)出“和法”全貌[3]。因此，本文所論“和法”立足于治法層面，既包括和解法，又是指調(diào)和法。

2 柴胡桂枝湯方證蘊(yùn)含“和法”思想

柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯合方，可理解為小柴胡湯加桂枝、芍藥或由桂枝湯加柴胡、黃芩、半夏、人參組成。該方首見于《傷寒論》中第146 條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡加桂枝湯主之”[4]。歷代醫(yī)家都指出本方集桂枝湯和小柴胡湯理法于一身，然而，細(xì)究柴胡桂枝湯，其組方意義，遠(yuǎn)非和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)這么簡單。該方最大的特點(diǎn)在和字上面。仲景云“桂枝本為解肌”，桂枝湯中桂枝辛甘發(fā)散，為陽，引藥上行，桂枝與芍藥相配伍，調(diào)和營衛(wèi)，既可溫陽散寒祛風(fēng)，又可活血通絡(luò)止痹，生姜助桂枝解肌散寒，姜棗草相伍，全方酸甘化陰，辛甘化陽，共起驅(qū)邪扶正，調(diào)和營衛(wèi)陰陽之功。“柴胡湯重于和里”，少陽三焦是人體津液代謝重要的樞紐，是氣機(jī)運(yùn)行的通道，三焦通暢則全身氣機(jī)運(yùn)行正常，氣血調(diào)和。方中柴胡辛苦，配合黃芩苦燥，一升一降，升降相宜，調(diào)暢氣機(jī)；半夏、生姜辛散，人參、大棗甘補(bǔ)，一補(bǔ)一瀉，補(bǔ)泄兼施，寒溫并用。故柴胡桂枝湯樞轉(zhuǎn)人體陰陽，調(diào)和氣血，既可解郁熱，又可行氣郁。如果從全方的作用機(jī)制來看，柴胡桂枝湯具有和解表里、調(diào)和營衛(wèi)之外，尚有燮理陰陽、通暢三焦、健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益氣血的功能，是典型的“和法”代表方。

痹病病因病機(jī)與柴胡桂枝湯的相關(guān)性

1 邪氣侵入、合而雜至

痹病是由于外感六淫邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，以筋骨、關(guān)節(jié)等部位發(fā)生疼痛、重著、麻木、屈伸不利甚至關(guān)節(jié)腫大變形為主要臨床表現(xiàn)的病證，是嚴(yán)重影響當(dāng)代人們生產(chǎn)生活的疾病之一[5]。因肢體關(guān)節(jié)筋骨部位均為外邪易侵犯而使局部經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通之部位，因此外邪阻滯筋骨經(jīng)脈則不通則痛[6]。如《素問·痹論篇》中指出了痹病的病因是風(fēng)寒濕三邪致病，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。后世醫(yī)家經(jīng)過臨床實(shí)踐總結(jié)，逐漸發(fā)展了對痹病受外邪所致的認(rèn)識，如張仲景在《金匱要略》中提出：“風(fēng)濕相博，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸”，進(jìn)一步闡述六淫致病中風(fēng)邪和濕邪的痹病的重要致病因素。仲景之后，唐代孫思邈提出了“風(fēng)毒”、“熱毒”致痹理論：如《金匱翼》中提出“熱毒流入四肢，歷節(jié)腫痛 ”。孫氏用毒邪、熱邪致病這一理論豐富了對中醫(yī)，對痹病受外邪侵淫的認(rèn)識。針對此病機(jī)，柴胡桂枝湯善治未解之外邪留戀肌表，將辛甘之品柴胡、桂枝與苦味藥黃芩相結(jié)合，解肌發(fā)汗調(diào)氣機(jī)，使痹病有外解之通路。

2 正虛邪侵、非虛不痹

痹病往往發(fā)生在虛體患者之中，一方面筋骨肌肉的生理功能的實(shí)現(xiàn)，靠的是氣血津液的滋養(yǎng)，氣血充足則邪不可干；另一方面若素體虧虛則營養(yǎng)精微難以達(dá)于全身筋脈，造成不榮則痛[7]。如《靈樞·始生》中“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，提示痹病的發(fā)生除了外邪侵襲外，正氣強(qiáng)弱也與之有關(guān)，《素問·痹論篇》曰：“榮者，水谷之精也……衛(wèi)者，水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣相合，故不為痹”。說明痹病是由于營衛(wèi)不合，衛(wèi)氣不固致使風(fēng)寒濕邪直入腠理而成?！秱摗分小吧訇幉。眢w痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。闡述痹病是由于素體陽虛，致使寒濕之邪凝結(jié)氣血關(guān)節(jié)所致。《諸病源候論》中“歷節(jié)風(fēng)之狀，短氣……亦有血?dú)馓?，受風(fēng)邪而得之者”。也闡述了氣血本虛，外邪與血?dú)庀嗖?，發(fā)為痹病。喻昌也指出痹病“非必為風(fēng)寒濕所痹，多因先天所稟腎氣衰薄，隨寒凝聚于腰膝而解?！辈窈鹬鏍I衛(wèi)氣血，調(diào)三焦津液，正氣存內(nèi)則邪不可干，應(yīng)用于痹病之中，更是有扶正驅(qū)邪、緩急止痛之效。

3 三焦不通，氣血失和

三焦由具有形質(zhì)的膜原和膜外的腠理構(gòu)成，包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜、血管等，是人軀體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜[8]。三焦素有“孤腑”之稱，其最主要的功能是通行氣津而為氣血通暢之道路。痹病牽涉臟腑及經(jīng)絡(luò)甚廣，由臟腑經(jīng)絡(luò)相連，其痛必下而知，三焦不暢是痹病發(fā)生的重要原因，而津液輸布全身必須經(jīng)過三焦這一通道，若三焦通道暢達(dá)，則氣血調(diào)和、五臟通暢，反之若三焦通行不利則水道不行，氣機(jī)不調(diào)，血行受阻，氣血水不歸常道，從而夾痰夾瘀，致經(jīng)絡(luò)壅滯不通則痛而為痹[9]?！端貑枴づe痛論篇》中:“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛”。提出痹病雖由外邪引發(fā)，然常常邪伏于膜原三焦，非直中經(jīng)絡(luò)?！夺t(yī)門法律》中：“風(fēng)入于陰分與寒濕互結(jié)，擾亂其血脈，致身中之陽，不通于陰，故致痹也?！碧岢鲂胺谌鼓ぴ陆?jīng)氣不暢，氣血痹阻而為痹。柴胡桂枝湯中小柴胡湯蘊(yùn)含寒溫并用、補(bǔ)瀉兼施、升降相宜組方思路，其疏通三焦水道，促進(jìn)津液運(yùn)行，使全身氣機(jī)通暢，氣血調(diào)和，通則不通。

綜上所述，痹病原因雖廣，然總離不開邪、虛、痰瘀三方面，其總體病機(jī)仍是陰陽失和，氣血失調(diào)。柴胡桂枝湯配方中涉及柴胡、桂枝祛風(fēng)散寒，黃芩清三焦之火，合半夏燥痰化濕，參草姜棗補(bǔ)氣活血，與痹病病機(jī)高度對應(yīng)。

柴胡桂枝湯在痹病中的應(yīng)用

1 醫(yī)家論述

中醫(yī)學(xué)痹病的概念由于涵蓋范圍較廣，歷代醫(yī)家對“痹”有著不同的命名和分類方法，缺乏對痹病內(nèi)涵及外延科學(xué)、公認(rèn)的界定[10]。 隨著中醫(yī)學(xué)規(guī)范化及中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家明確了痹病的范圍并將痹病分為廣義痹病和狹義痹病[11]。狹義痹病特指肢體痹，是指以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、 麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一類疾病。廣義痹病根據(jù)發(fā)病病因、病位、證候、特征的不同，分為五淫痹、肢體痹、官竅痹和臟腑痹等，其包括狹義痹病，與中醫(yī)學(xué)風(fēng)濕病內(nèi)涵基本一致[12]，本文所論痹病為廣義痹病。柴胡桂枝湯在廣義痹病治療中應(yīng)用較廣。謝煒[13]教授治療偏頭痛時，認(rèn)為偏頭痛的病機(jī)為少陽三焦樞機(jī)失和，夾雜風(fēng)、 濕、瘀、虛等多種病機(jī)，臨床用柴胡桂枝湯加葛根、蔓荊子升清陽，清利頭目，當(dāng)歸、川芎活血行氣，臨床取得較好療效。劉渡舟[14]教授治療肩周炎時，認(rèn)為肩周炎是由于外邪入侵，已致經(jīng)氣運(yùn)行不利，治療上用柴胡桂枝湯疏利經(jīng)氣，方中加姜黃、紅花、葛根等加強(qiáng)行氣活血通絡(luò)之效。高樹中[15]教授在治療結(jié)締組織病時，謹(jǐn)守病機(jī)，認(rèn)為其病位在皮里膜外，屬少陽三焦，臨床應(yīng)用柴胡桂枝湯治療此病抓住其病位特點(diǎn)，臨證加減常獲佳效。王笑清等[16]提出治療纖維肌痛時，如患者無明顯寒熱屬性時，臨床可選用柴胡桂枝湯以調(diào)和整體陰陽氣血來治療此病，并在實(shí)踐中取得明顯效果。蔡燕妮[17]在治療頸肩筋膜疼痛綜合征時，通過隨機(jī)實(shí)驗(yàn)對照，發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝湯在改善患者組織損傷上與單純傳統(tǒng)針灸療法相比有更顯著效果。綜上所述，不少醫(yī)家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝湯在各種痹病治療上的優(yōu)勢且取得了明顯的臨床療效。

2 醫(yī)案舉隅

范某，女，66 歲，農(nóng)民。2020 年6 月7 日初診。患者主訴：自覺全身關(guān)節(jié)疼痛，肩背脹痛3 余年?，F(xiàn)病史：患者3 年前無明顯誘因下出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)酸脹疼痛，肩背為甚，無明顯寒熱屬性，四肢沉重酸痛，精神疲憊，3 年來斷續(xù)服用補(bǔ)益氣血藥及養(yǎng)血祛風(fēng)藥，無明顯療效，全身疼痛仍反復(fù)發(fā)作。發(fā)病來無晨僵、眼干、齲齒、雷諾現(xiàn)象，睡眠差，每日僅睡4h 左右，飲食尚可，二便正常。脈沉稍弦，舌質(zhì)稍暗苔薄白潤。輔助檢查：血常規(guī)正常，風(fēng)濕三項(xiàng)無明顯異常，B27 陰性。查體亦無陽性體征。中醫(yī)診斷：痹病，營衛(wèi)不和證；西醫(yī)診斷：關(guān)節(jié)炎待查？未分化結(jié)締組織病？考慮患者三焦壅滯，營衛(wèi)不和，治以調(diào)和營衛(wèi)、通暢三焦。柴胡桂枝湯加減：柴胡10g，黨參15g，法半夏10g，桂枝10g，白芍10g，黃芩10g，郁金10g，炙甘草5g，生姜10g（自備），大棗15g（自備），7 劑，1 劑/d。

2020 年6 月15 日二診。服前方7 劑后，自述全身疼痛較前稍有好轉(zhuǎn)，四肢酸痛感減輕，睡眠較前好轉(zhuǎn)，前法起效，遂在原方基礎(chǔ)上加姜黃10g、酸棗仁15g 再進(jìn)7 劑，服法同前。

2020 年6 月23 日三診。患者上方服完后全身疼痛基本消失，唯肩背處稍有酸脹感，睡眠轉(zhuǎn)為正常，現(xiàn)每日可睡6h 以上。前方繼服，囑肩背處加強(qiáng)功能鍛煉。

按：患者自述全身關(guān)節(jié)疼痛3 年，輔助檢查及體檢無明顯異常，中醫(yī)診斷為痹病，營衛(wèi)不和證，蓋因患者年逾六旬，體內(nèi)臟腑陰陽失和，三焦壅滯，津液氣血運(yùn)達(dá)全身經(jīng)脈受阻，日久不通則痛而為痹，治當(dāng)調(diào)和表里寒熱陰陽，方選柴胡桂枝湯。仲景云：柴胡桂枝湯“和其榮衛(wèi)，以通津液”[18]，方中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)小柴胡湯暢達(dá)三焦，全方使三焦通暢，氣血自和，經(jīng)脈亦通，通則不痛，則痹病自除，二診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，前方加姜黃行氣活血、舒筋通絡(luò)，酸棗仁養(yǎng)血安神，三診后患者癥狀基本好轉(zhuǎn)，隨訪半年除偶有失眠諸癥未在反復(fù)。

結(jié) 語

基于“和法”理論從陰陽失和角度分析痹病病因病機(jī)，即痹病是由于機(jī)體陰陽氣血失和，內(nèi)外合邪，致使經(jīng)氣郁滯，從而在三焦不通的基礎(chǔ)上夾痰夾濕停于全身經(jīng)絡(luò)肌肉關(guān)節(jié)而成。總體病機(jī)歸結(jié)于外感類主要為營衛(wèi)不和，內(nèi)外合邪；內(nèi)傷主要為三焦氣機(jī)不暢，而三焦作為氣血津液的通道，三焦不通則津液代謝障礙，夾痰夾瘀阻滯全身四肢關(guān)節(jié)，日久不通則痛而為痹。而此病機(jī)正是柴胡桂枝湯之適應(yīng)癥，因此痹病的治療在“和法”的基礎(chǔ)上采用此方治療完全符合中醫(yī)辨證思想。目前柴胡桂枝湯治療痹病臨床實(shí)踐中存在以下問題：①基于“和法”理論采用柴胡桂枝湯治療痹病的臨床文獻(xiàn)研究數(shù)量較少，需在將來開展更多的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證柴胡桂枝湯在痹病中的臨床療效。②目前治療痹病的行業(yè)指南并不能完全解決臨床中遇到的實(shí)際困難，因此可將柴胡桂枝湯做為基點(diǎn)，進(jìn)一步完善“和法”理論并將其納入辨治痹病中醫(yī)體系中，為中醫(yī)治療痹病的理論研究奠定基礎(chǔ)。總之，今后應(yīng)將更多的傳統(tǒng)中醫(yī)理論進(jìn)行繼承創(chuàng)新，為中醫(yī)藥在痹病治療上發(fā)揮更多的理論優(yōu)勢及臨床價值。