肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后栓塞綜合征管理的研究進(jìn)展

荔婷婷 史素玲

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率和病死率均較高[1-2]。肝癌的治療首選外科手術(shù)切除,但肝癌發(fā)病較隱匿,通常只有不到30%的患者有機(jī)會(huì)接受手術(shù)治療[2]。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization,TACE) 是目前臨床治療肝癌的一種重要非手術(shù)治療手段,具有安全性高、創(chuàng)傷小等特點(diǎn),是臨床上失去手術(shù)機(jī)會(huì)或不愿接受手術(shù)患者的常用治療方法[3]。TACE在取得治療效果的同時(shí),也存在很多不良反應(yīng),其中栓塞綜合征是最常見的不良反應(yīng)[4]。栓塞綜合征的發(fā)生對(duì)患者造成嚴(yán)重的癥狀負(fù)擔(dān),降低患者生活質(zhì)量及治療依從性[5-6],因此,TACE術(shù)后管理十分重要。文章對(duì)栓塞綜合征的概念、評(píng)估方法、癥狀管理進(jìn)行了綜述,以期為肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)患者的護(hù)理及研究提供參考。

1 栓塞綜合征的概念

關(guān)于栓塞綜合征的概念,目前沒有統(tǒng)一定義。1981年,栓塞綜合征被首次提及,是指發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道反應(yīng)等癥狀[7]。2011年,研究[8]指出栓塞綜合征為一種自限性癥狀,包括發(fā)熱、頑固的惡心、全身不適、食欲不振和腹痛等。2017年,Yang等[9]將栓塞綜合征定義為肝癌患者在TACE術(shù)后發(fā)生的惡心、嘔吐、發(fā)燒、腹痛、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高5種癥狀或體征之一。雖然栓塞綜合征的概念至今沒有統(tǒng)一,但可以肯定的是栓塞綜合征包含多種癥狀,其中最常見的癥狀為發(fā)熱、腹痛、惡心及嘔吐[10]。臨床上一般將栓塞綜合征定義為肝癌患者TACE術(shù)后出現(xiàn)非感染性發(fā)熱、腹痛、惡心及嘔吐等癥狀[11]。

2 栓塞綜合征評(píng)估方法

對(duì)于栓塞綜合征的評(píng)估,臨床尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。最初,學(xué)者們僅評(píng)估栓塞綜合征的癥狀。應(yīng)用較多的有視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)、數(shù)字評(píng)分法(numericrating scale,NRS)及惡心程度語言描述分級(jí)(degree of nausea language description,NVSD)[12-13]。這些單一癥狀評(píng)估方法雖然針對(duì)性強(qiáng),對(duì)癥狀的評(píng)估較具體,但缺乏對(duì)栓塞綜合征其他癥狀的評(píng)估,忽視了對(duì)栓塞綜合征整體的評(píng)估[10]。之后,郭燕等[14]編制了肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后栓塞綜合征癥狀評(píng)估問卷,該問卷是針對(duì)栓塞綜合征癥狀的特異性評(píng)估工具,包含軀體不適癥狀群、胃腸道反應(yīng)癥狀群、心理社會(huì)癥狀群3個(gè)維度,共15個(gè)條目。問卷總分范圍為 0～74 分,分值越高代表癥狀越嚴(yán)重。該問卷填寫簡單,易于操作,但不足之處為該問卷還未正式投入臨床應(yīng)用,臨床的適用性和準(zhǔn)確性有待實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 栓塞綜合征相關(guān)癥狀管理

3.1 疼痛管理

疼痛是栓塞綜合征最主要的表現(xiàn)。研究[15]表明,近80%的肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)右上腹疼痛,且中重度疼痛達(dá)到1/3。疼痛癥狀成為栓塞綜合征管理的重點(diǎn)。傳統(tǒng)針對(duì)此類患者的鎮(zhèn)痛模式主要是應(yīng)用阿片類藥物臨時(shí)鎮(zhèn)痛,這種鎮(zhèn)痛方式維持時(shí)間短,鎮(zhèn)痛效果不理想[12]。將鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用,并采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵方式給藥后,可延長鎮(zhèn)痛時(shí)間,避免患者疼痛反復(fù),并能減少鎮(zhèn)痛藥物的用量[16]。多模式鎮(zhèn)痛管理作為疼痛管理的新理念,是一種將多種疼痛管理模式,如藥物鎮(zhèn)痛、心理護(hù)理、舒適護(hù)理及中醫(yī)疼痛管理相結(jié)合,從生理、心理等多途徑、多層級(jí)阻斷疼痛發(fā)生機(jī)制,進(jìn)而達(dá)到協(xié)同作用,更好地緩解疼痛,同時(shí)降低相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率的方法[17]。宋麗娜[18]對(duì)TACE術(shù)后患者應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛管理方案,發(fā)現(xiàn)術(shù)后48 h應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛患者的疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組,可見多模式疼痛管理有利于提高鎮(zhèn)痛效果。此外,也有對(duì)肝動(dòng)脈化療栓塞手術(shù)患者進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害或疼痛刺激作用于機(jī)體前采取一系列措施進(jìn)行鎮(zhèn)痛,以減少傷害所引發(fā)的疼痛反應(yīng)。劉興雯等[19]對(duì)TACE術(shù)患者進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛,發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后疼痛減輕,舒適度提高。多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛等鎮(zhèn)痛模式與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式相比,疼痛控制效果更好,且不易發(fā)生不良反應(yīng),很大程度上改善了患者不良情緒,在疼痛癥狀的管理中起到了積極的作用。

除了藥物鎮(zhèn)痛外,還有通過非藥物干預(yù)手段緩解疼痛。心理護(hù)理和放松訓(xùn)練可以減輕患者焦慮等不良情緒,有助于減輕患者的疼痛感受[20]。穴位按摩和音樂療法易于操作,且安全、無副反應(yīng),也被學(xué)者們單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用于TACE術(shù)后患者的疼痛管理,對(duì)減輕疼痛癥狀起到了積極的作用[21-23]。

3.2 惡心、嘔吐的管理

TACE術(shù)后惡心、嘔吐主要與化療藥物的毒副反應(yīng)及迷走神經(jīng)反射性興奮有關(guān)[24]?？s短禁食水時(shí)間可減少因禁食時(shí)間太長、胃排空及藥物的刺激等原因?qū)е碌奈覆坎贿m。譚李軍等[25]從飲食干預(yù)入手,通過縮短禁食水時(shí)間聯(lián)合腹部熱敷預(yù)防TACE術(shù)后惡心、嘔吐,結(jié)果顯示干預(yù)組嘔吐次數(shù)、嘔吐量、胃部不適情況均少于對(duì)照組。近些年,中醫(yī)適宜技術(shù)廣泛應(yīng)用于有惡心、嘔吐癥狀的患者中。盧海婷等[26]為TACE術(shù)患者實(shí)施聯(lián)合穴位(內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、中脘、神闕)按壓,結(jié)果顯示穴位按壓明顯降低了患者惡心、嘔吐的發(fā)生率。除此之外,針刺、艾灸及穴位貼敷治療也開始應(yīng)用于TACE術(shù)患者中,可有效減輕術(shù)后惡心、嘔吐的癥狀[27]。對(duì)于TACE術(shù)后惡心、嘔吐患者的管理,可以借鑒化療后惡心、嘔吐的管理方法。如通過術(shù)前對(duì)患者發(fā)生惡心、嘔吐的危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估,對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者,制定多學(xué)科協(xié)作個(gè)體化干預(yù)措施,能有效減少惡心、嘔吐的發(fā)生[28]。其他干預(yù)方法,如認(rèn)知行為治療、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、瑜伽和引導(dǎo)意象等的效果已得到證實(shí),可以有效減輕化療后惡心、嘔吐癥狀[29]。

3.3 發(fā)熱的管理

TACE術(shù)后發(fā)熱多為非感染性發(fā)熱,主要與栓塞術(shù)后腫瘤的壞死物質(zhì)吸收有關(guān)[4]。臨床上,對(duì)于發(fā)熱的管理以物理降溫或藥物降溫為主[30]。蔣利亞等[31]對(duì)TACE術(shù)后發(fā)熱患者使用15%乙醇冰袋進(jìn)行降溫,發(fā)現(xiàn)15%乙醇冰袋整體降溫效果優(yōu)于普通清水冰袋,這為TACE術(shù)后發(fā)熱患者的物理降溫提供了新的思路。近年來,學(xué)者們從中醫(yī)病因病機(jī)出發(fā),對(duì)TACE術(shù)后發(fā)熱進(jìn)行分析和管理,結(jié)果顯示中醫(yī)診療可緊扣發(fā)熱的病因病機(jī),進(jìn)行辨證施治,從而達(dá)到有效降溫的效果。如王欣慧等[32]通過中醫(yī)理念分析,認(rèn)為TACE術(shù)后發(fā)熱是長期瘤體消耗、術(shù)后瘤體急性壞死化為痰瘀內(nèi)邪及化療藥物緩釋引動(dòng)火熱毒邪等原因的綜合作用,而“益氣養(yǎng)陰”法從中醫(yī)病因病機(jī)出發(fā),從而達(dá)到有效的退熱效果。另外,通過護(hù)理干預(yù)可有效減少高熱的發(fā)生,提高患者舒適度及生活質(zhì)量。王秀蓓[33]通過對(duì)肝癌介入術(shù)后發(fā)熱患者實(shí)施基于自我報(bào)告癥狀的護(hù)理干預(yù)措施,雖然2組發(fā)熱發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但高熱的發(fā)生率明顯降低。這對(duì)于減少因高熱導(dǎo)致的能量消耗,促進(jìn)患者恢復(fù)也是十分有益的。TACE術(shù)后患者抵抗力較弱,極易引起感染,所以在對(duì)發(fā)熱癥狀的管理中,要十分注重患者病情的觀察,及時(shí)評(píng)估患者體溫及發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀,有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否發(fā)生感染。

3.4 栓塞綜合征相關(guān)癥狀的綜合管理

隨著對(duì)栓塞綜合征研究的不斷深入,學(xué)者們發(fā)現(xiàn)栓塞綜合征癥狀之間存在關(guān)聯(lián)性,甚至產(chǎn)生協(xié)同作用,因此制定綜合性管理措施是十分有必要的。Neus等[34]將栓塞綜合征作為整體,通過健康教育及賦權(quán)護(hù)理干預(yù)對(duì)患者術(shù)后栓塞綜合征進(jìn)行綜合管理,提高了患者在栓塞綜合征管理中的自主性,相關(guān)癥狀明顯緩解。荊霞等[35]通過對(duì)TACE患者實(shí)施關(guān)于栓塞綜合征的綜合護(hù)理模式,包括術(shù)前及術(shù)后給予心理疏導(dǎo)、提供舒適環(huán)境、個(gè)體化飲食護(hù)理以及對(duì)疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱癥狀采取個(gè)體化管理,結(jié)果顯示綜合管理可縮短患者術(shù)后腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀的持續(xù)時(shí)間。

4 小結(jié)與展望

栓塞綜合征是TACE術(shù)后最常見的不良反應(yīng),嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[5]。學(xué)者們通過各種干預(yù)方法對(duì)栓塞綜合征相關(guān)癥狀進(jìn)行管理,取得了一定的效果。但大部分研究僅針對(duì)栓塞綜合征中單個(gè)癥狀。目前關(guān)于栓塞綜合征的綜合管理研究十分有限,制定更加全面、科學(xué)、切實(shí)可行的整體管理措施十分必要的?，F(xiàn)有的特異性評(píng)估工具適用性有待驗(yàn)證。今后研究者需要進(jìn)一步驗(yàn)證栓塞綜合征特異性評(píng)估工具的可靠性,并根據(jù)栓塞綜合征的癥狀特點(diǎn)不斷完善評(píng)估工具,以供臨床護(hù)理人員準(zhǔn)確地評(píng)估栓塞綜合征,為以后栓塞綜合征癥狀管理的進(jìn)一步研究提供基礎(chǔ)。此外,現(xiàn)有的研究中部分癥狀干預(yù)方法都突出?？聘深A(yù),后續(xù)研究可以重點(diǎn)關(guān)注多學(xué)科協(xié)作,如將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)與其他護(hù)理干預(yù)方法相結(jié)合,探討適合臨床廣泛應(yīng)用的干預(yù)方法。