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    治再障,不只有造血干細(xì)胞移植

    2023-04-16 21:23:15沈君
    家庭醫(yī)藥 2023年4期
    關(guān)鍵詞:供者免疫抑制血藥濃度

    沈君

    目前針對再障的治療包括支持治療和針對發(fā)病機(jī)制的本病治療兩部分。

    支持治療的目的是預(yù)防和治療血細(xì)胞減少相關(guān)的并發(fā)癥,要求去除和避免周圍環(huán)境中可能導(dǎo)致骨髓損害的因素,禁用對骨髓有抑制的藥物。預(yù)防和控制感染,日常搞好個(gè)人衛(wèi)生和環(huán)境的清潔消毒,減少感染的機(jī)會(huì),一旦發(fā)生感染,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下早期使用抗生素,防止感染擴(kuò)散。重型再障患者應(yīng)予保護(hù)性隔離,有條件者應(yīng)入住層流病房,避免出血,防止外傷及劇烈活動(dòng),給予必要的心理護(hù)理同時(shí)需注意飲食衛(wèi)生,可預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物?;颊呷舫霈F(xiàn)出血,可用止血藥物,出血嚴(yán)重者可輸血小板,重度貧血可予以輸紅細(xì)胞。長期反復(fù)輸血超過20U和(或)血清鐵蛋白水平增高達(dá)鐵過載標(biāo)準(zhǔn)的患者,可酌情予祛鐵治療。

    單純的支持治療并不能改善骨髓造血,再障更重要的是本病治療,通過造血干細(xì)胞移植、免疫抑制治療等方法補(bǔ)充和替代極度減少和受損的造血干細(xì)胞。

    1.造血干細(xì)胞移植

    對于年紀(jì)較輕的重型再障患者,如無活動(dòng)性感染和出血,首選造血干細(xì)胞移植。移植方法多采用與人類白細(xì)胞抗原(HLA)相匹配的親屬間同種骨髓移植、不相關(guān)供者同種骨髓移植、外周血造血干細(xì)胞移植及臍帶血移植。目前,受體間配型技術(shù)不斷改進(jìn),使移植造血干細(xì)胞更方便,治愈率也有一定的提高。除了HLA相合同胞供者,HLA相合的無關(guān)供者造血干細(xì)胞移植目前也被視為重型再障的補(bǔ)救治療,但要求精確HLA配型,至少經(jīng)1個(gè)療程強(qiáng)化免疫治療失敗后實(shí)施。

    2.免疫抑制治療

    對于缺乏HLA相合同胞供者,或年齡偏大,或移植風(fēng)險(xiǎn)大,或經(jīng)濟(jì)條件有限,或其他原因?qū)е聼o法進(jìn)行移植的患者,免疫抑制治療即為一線治療方案??沽馨图?xì)胞球蛋白/抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ALG/ATG)聯(lián)合環(huán)孢素A(CsA)是目前重型再障的非移植治療標(biāo)準(zhǔn)方案。接受 ALG/ATG和CsA治療的患者應(yīng)密切隨訪,定期檢查以便及時(shí)評價(jià)療效和不良反應(yīng),隨訪時(shí)間為用藥后的第1年,每3個(gè)月1次;之后每半年1次直至滿4年;再之后為第5及第10年。CsA適用于所有再障,療程較長,一般要長于1年,用藥過程需檢測血藥濃度,密切隨訪肝腎功能,注意消化道不良反應(yīng)等。一般目標(biāo)血藥濃度為成人100~200μg/L、兒童100~150μg/L,臨床可根據(jù)藥物濃度及療效調(diào)整CsA的應(yīng)用劑量。免疫抑制治療不受年齡限制,但老年再障患者治療前要全面評估合并癥,ALG/ATG治療老年再障患者時(shí),出血、感染和心血管事件的發(fā)生率要高于年輕患者,因此需要注意老年患者的心功能、肝功能、血脂、糖耐量等方面問題。鑒于CsA的腎毒性和高血壓的風(fēng)險(xiǎn),老年再障患者使用CsA治療時(shí),建議血藥濃度控制在100~150μg/L。

    3.促造血治療

    (1)雄激素:適用于所有再障,雄激素可以刺激骨髓紅系造血,減輕女性患者月經(jīng)期出血過多,是再障治療的基礎(chǔ)促造血用藥。司坦唑醇、十一酸睪酮及達(dá)那唑是目前常用的雄激素制劑,用藥期間應(yīng)定期隨訪肝功能。其與CsA配伍,治療非重型再障有一定療效。

    (2)造血生長因子:適用于全部再障,特別是重型再障,常用的有GM-CSF、G-CSF和紅細(xì)胞生成素(EPO)。艾曲波帕是血小板受體激動(dòng)劑,美國FDA已批準(zhǔn)用于難治性重型再障的治療。據(jù)報(bào)道,重組人血小板生成素(TPO)及白細(xì)胞介素11(IL-11)也可與免疫抑制劑聯(lián)合有效治療再障。

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