耳內(nèi)鏡在耳科及側(cè)顱底手術(shù)中的應(yīng)用

汪照炎

隨著1951年Hans Littmann發(fā)明了世界上第一臺(tái)手術(shù)顯微鏡OPMI-1，并在1953年市場(chǎng)化推廣應(yīng)用，使得耳神經(jīng)側(cè)顱底外科得到了飛速的發(fā)展，手術(shù)療效和安全性也大為提高，從而逐步建立了現(xiàn)代耳顯微外科技術(shù)。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人們對(duì)微創(chuàng)理念的深入理解，內(nèi)鏡技術(shù)和手術(shù)器械得到了廣泛發(fā)展，直徑細(xì)小、分辨率高、熱損傷小且照明效果佳，并具有一定放大倍數(shù)的耳內(nèi)鏡應(yīng)運(yùn)而生，并應(yīng)用于耳顯微外科手術(shù)中，使得部分手術(shù)更加具有微創(chuàng)性，促使耳顯微外科逐步向耳內(nèi)鏡外發(fā)展。

1990年，Thomassin等[1]報(bào)道了應(yīng)用內(nèi)鏡進(jìn)行耳科手術(shù)并首次提出了耳內(nèi)鏡外科的概念以來(lái)，真正意義上的耳內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)歷了近30年的發(fā)展。目前，耳內(nèi)鏡已經(jīng)應(yīng)用于從外耳道到內(nèi)聽(tīng)道及廣泛的側(cè)顱底手術(shù)中。本文主要介紹耳內(nèi)鏡在耳科及側(cè)顱底手術(shù)中的應(yīng)用。

1 耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)

1992年，自El-Guindy等[2]報(bào)道了第一例耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)開(kāi)始，毫無(wú)疑問(wèn)，此手術(shù)已成為目前最為成熟和應(yīng)用最為廣泛的耳內(nèi)鏡手術(shù)。與經(jīng)典的顯微鏡下手術(shù)相比，耳內(nèi)鏡下鼓室修補(bǔ)憑借其更為清晰的圖像、多角度全方位的視野及能夠抵近觀察等優(yōu)勢(shì)，提供了顯微鏡不能達(dá)到的術(shù)野，尤其在鼓膜前下方穿孔時(shí)優(yōu)勢(shì)更為明顯，其術(shù)后效果至少不差于前者，甚至優(yōu)于前者，這在大量文獻(xiàn)中已廣泛報(bào)道[3-4]。另外，耳內(nèi)鏡下鼓室修補(bǔ)不需要行耳后切口，具有創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后無(wú)需耳部加壓包扎，痛疼減輕，縮短住院天數(shù)，恢復(fù)快，降低出院費(fèi)等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。但有幾點(diǎn)需要指出：（1）鼓膜修補(bǔ)的移植物材料多樣，包括自體材料和非自體的生物學(xué)材料，從取材方便、隱蔽美觀、容易塑形、單手操作方便、不增加患者的額外費(fèi)用負(fù)擔(dān)及手術(shù)的復(fù)雜性等方面來(lái)看，耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物是目前作為鼓膜修補(bǔ)的相對(duì)上佳材料。（2）對(duì)于鼓膜成型的手術(shù)時(shí)機(jī)，既往認(rèn)為一般需待其干耳后才能行手術(shù)治療，而在實(shí)際的臨床工作中，部分患者始終無(wú)法達(dá)到干耳狀態(tài)，或在門(mén)診就診時(shí)是干耳而術(shù)前又出現(xiàn)耳道滲液、鼓室黏膜腫脹等情況，此時(shí)是否能手術(shù)是一個(gè)爭(zhēng)議性問(wèn)題。近期研究顯示，濕耳患者鼓膜愈合率并不差于干耳患者，甚至更高；組織學(xué)上顯示，濕耳的鼓膜上有更多的炎癥細(xì)胞和血管，鼓膜纖維層可見(jiàn)，這可能是濕耳術(shù)后鼓膜容易愈合的重要原因[5-7]。

2 耳內(nèi)鏡下膽脂瘤手術(shù)及人工聽(tīng)骨鏈重建手術(shù)

耳內(nèi)鏡手術(shù)在不需要大量磨骨的情況下對(duì)中耳結(jié)構(gòu)如聽(tīng)小骨等可以做到異常清晰的顯露，在此情況下開(kāi)展人工聽(tīng)骨鏈重建已得到了廣泛的應(yīng)用，值得推薦。但需要指出的是，多數(shù)情況下，耳內(nèi)鏡手術(shù)是單手操作，這導(dǎo)致一大困擾是磨骨操作，在磨骨時(shí)需要沖水、鉆磨、吸引三者配合，而耳內(nèi)鏡下操作空間小，鏡面抵近術(shù)區(qū)，器械難以同時(shí)配合，致使操作難度增加，雖然超聲骨刀和持續(xù)灌流裝置的研發(fā)與應(yīng)用解決了部分問(wèn)題，但仍然不夠?；诖?，目前對(duì)于耳內(nèi)鏡下后天性膽脂瘤的處理，最為有效的適應(yīng)證是上鼓室膽脂瘤，其次是不超過(guò)鼓竇的中耳局限性膽脂瘤，再則是局限性的迷路上型膽脂瘤；對(duì)于兒童先天性膽脂瘤，Potsic分期中I～I(xiàn)II期亦是耳內(nèi)鏡手術(shù)的良好適應(yīng)證，值得推薦[8-9]。

3 耳內(nèi)鏡下鐙骨手術(shù)（Piston）

Piston與顯微鏡下手術(shù)相比，其療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），這在國(guó)際上已有眾多報(bào)道[10]。二則各有優(yōu)缺點(diǎn)，顯微鏡手術(shù)便于術(shù)者雙手開(kāi)展各類精細(xì)操作，故顯微鏡人工鐙骨手術(shù)仍是目前最常用的手術(shù)方式之一，然而，該手術(shù)為更好地暴露手術(shù)區(qū)域，往往需要切除上鼓室外側(cè)壁、后鼓室及部分外耳道骨部骨質(zhì)，故在一定程度上延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加鼓索神經(jīng)損傷、錘砧關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的可能，并可造成較大手術(shù)創(chuàng)傷。與顯微鏡手術(shù)相比較，耳內(nèi)鏡可靈活調(diào)節(jié)角度和距離，不必磨除過(guò)多骨質(zhì)情況下將細(xì)微結(jié)構(gòu)暴露清楚，尤其在鐙骨底板開(kāi)窗過(guò)程中，可清晰觀察開(kāi)窗部位，在一定程度上提高了開(kāi)窗位置與大小的準(zhǔn)確性，使術(shù)者更加精準(zhǔn)判斷人工鐙骨小柱植入前庭腔的深度與角度。值得強(qiáng)調(diào)的是，Piston單手操作放置的穩(wěn)定性方面存在一定困難，不如顯微鏡下手術(shù)，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，不可盲目開(kāi)展，臨床上通常需要根據(jù)外科醫(yī)生的偏好與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技能、可用器械、具體的解剖條件等因素來(lái)選擇手術(shù)方式。

4 耳內(nèi)鏡下面神經(jīng)手術(shù)

對(duì)于膝狀神經(jīng)節(jié)病變累及或不累及鼓室段面神經(jīng)時(shí)，既往多采用顱中窩進(jìn)路或乳突進(jìn)路手術(shù)。隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道進(jìn)路處理該部分的病變得到越來(lái)越多的嘗試[11-12]，包括此部位的面神經(jīng)瘤、面神經(jīng)血管瘤、迷路上型膽脂瘤及面神經(jīng)減壓等。2019年，Bonali等[13]報(bào)道了利用該進(jìn)路進(jìn)行1例膝狀神經(jīng)節(jié)血管瘤的切除和面神經(jīng)功能重建，取得較好效果。2022年，Wang等[14]報(bào)道了目前為止病例數(shù)最多的耳內(nèi)鏡下bell’s面癱面神經(jīng)減壓手術(shù)，其對(duì)15例保守治療無(wú)效，HB-VI級(jí)，ENoG＞95%，病程在25～93 d（平均病程60.4 d）的患者，進(jìn)行了耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道進(jìn)路行膝狀神經(jīng)-鼓室段面神經(jīng)減壓及同期行人工聽(tīng)骨鏈重建（PORP），隨訪1年時(shí)，86.7%的患者面神經(jīng)功能恢復(fù)至HB I～I(xiàn)I，剩余13.3%的患者恢復(fù)至HB III，術(shù)后聽(tīng)力無(wú)明顯下降，進(jìn)一步證實(shí)了耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道進(jìn)路對(duì)膝狀神經(jīng)-鼓室段面神經(jīng)病變處理的可行性和有效性，且此進(jìn)路微創(chuàng)、精準(zhǔn)及效果佳。需要強(qiáng)調(diào)的是，耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道進(jìn)路面神經(jīng)手術(shù)主要適應(yīng)證是膝狀神經(jīng)-鼓室段面神經(jīng)病變，對(duì)于病變延伸到垂直段面神經(jīng)，則需要較大范圍的骨質(zhì)切除，而在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行此操作并不占優(yōu)勢(shì)，此時(shí)并不值得推薦耳內(nèi)鏡下手術(shù)，因此，準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估與病變范圍的判斷尤為重要。

5 耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道及經(jīng)鼓岬進(jìn)路切除內(nèi)聽(tīng)道病變

2013年，Presutti等[15]報(bào)道了世界上第一例經(jīng)耳鏡內(nèi)聽(tīng)道聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)，同一團(tuán)隊(duì)在2017年再次總結(jié)了10例（9例聽(tīng)神經(jīng)瘤，1例腦膜瘤）全耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道徑路內(nèi)聽(tīng)道病變切除的病例，所有腫瘤得到了良好的切除，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥[16]。目前，對(duì)于局限在內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的病變，耳內(nèi)鏡下經(jīng)鼓岬徑路病變切除是一個(gè)非常值得考慮的選擇，尤其是對(duì)這一進(jìn)路不斷嘗試及改進(jìn)后[17-20]。2022年，吳皓團(tuán)隊(duì)報(bào)道了耳內(nèi)鏡下經(jīng)鼓岬進(jìn)路切除內(nèi)聽(tīng)道病變的改良手術(shù)[17]，7例內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)型且無(wú)實(shí)用聽(tīng)力的聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，2例采取傳統(tǒng)的全耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道及經(jīng)鼓岬進(jìn)路腫瘤切除術(shù)，5例采取改良的顯微鏡輔助耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道及經(jīng)鼓岬進(jìn)路腫瘤切除術(shù)，腫瘤全切率100%。所有患者術(shù)后1個(gè)月面神經(jīng)功能均正常，2例經(jīng)傳統(tǒng)全耳內(nèi)鏡手術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，對(duì)癥支持治療后痊愈，其余5例經(jīng)改良的耳內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后無(wú)一例腦脊液漏。與傳統(tǒng)全耳內(nèi)鏡下經(jīng)鼓岬進(jìn)路相比，改良后的進(jìn)路采用耳后切口，在顯微鏡下磨除少量外耳道后壁骨質(zhì)，擴(kuò)大外耳道，提供更佳的手術(shù)視野，更加有利于面神經(jīng)的保護(hù)，尤其可以減少磨鉆對(duì)水平段面神經(jīng)損傷的可能；同時(shí)利用小塊肌肉填塞內(nèi)聽(tīng)道和中耳，耳甲腔軟骨置于鼓膜內(nèi)側(cè)行鼓室成型，保留了外耳道，形狀美觀，且由于軟骨的支撐作用，減少了腦脊液漏的發(fā)生。

耳內(nèi)鏡下經(jīng)鼓岬徑路切除內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)病變，尤其是切除聽(tīng)神經(jīng)瘤，是側(cè)顱底手術(shù)進(jìn)路的一個(gè)良好補(bǔ)充，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短及面神經(jīng)保護(hù)佳等優(yōu)點(diǎn)，但值得強(qiáng)調(diào)的是，這種進(jìn)路的手術(shù)適應(yīng)證有限，大多僅適用內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤，而且這種進(jìn)路手術(shù)視野暴露有限，一旦側(cè)顱底較大出血，止血將非常困難，需要做好顯微鏡下改變手術(shù)進(jìn)路的準(zhǔn)備。

6 顯微鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)在側(cè)顱底手術(shù)中的應(yīng)用

在側(cè)顱底手術(shù)中，內(nèi)鏡通常用來(lái)輔助顯微鏡手術(shù)，以擴(kuò)大手術(shù)視野，發(fā)現(xiàn)隱匿性病變，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)療效。Magnan等[21]在1994年報(bào)道了內(nèi)鏡在乙狀竇后徑路切除聽(tīng)神經(jīng)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡在不接觸小腦或腦干的情況下擴(kuò)大了橋小腦角手術(shù)部位的手術(shù)視野，可以清晰地識(shí)別穿過(guò)橋小腦角的血管和神經(jīng)，能起到良好的輔助作用。側(cè)顱底手術(shù)徑路眾多，如乙狀竇后徑路、迷路后進(jìn)路等鎖孔進(jìn)路，由于其本身一些缺點(diǎn)，在病變范圍較大，或者病變較隱匿的情況下，要徹底暴露病變，需要廣泛的切除周圍正常組織或者壓迫小腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)創(chuàng)傷增大，手術(shù)并發(fā)癥增多。而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的引入，顯微鏡與內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合應(yīng)用，其在側(cè)顱底手術(shù)觀察等方面起到了廣泛的輔助作用，值得推薦。雙鏡聯(lián)合技術(shù)的最佳適應(yīng)證可能是乙狀竇后進(jìn)路和迷路后徑路，尤其是應(yīng)用于功能性顱神經(jīng)手術(shù)顯微鏡下橋小腦角病變切除后殘余及隱匿病變的觀察與處理[22-23]。2018年，Tan等[24]回顧性研究了32例雙鏡聯(lián)合迷路后進(jìn)路側(cè)顱底手術(shù)的病例資料，包括4例聽(tīng)神經(jīng)瘤切除，5例膽脂瘤切除，8例面肌痙攣面神經(jīng)微血管減壓，5例舌咽神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)微血管減壓，10例梅尼埃病的前庭神經(jīng)切斷。結(jié)果顯示聽(tīng)神經(jīng)瘤及膽脂瘤患者均實(shí)現(xiàn)病灶全切除，且增加了對(duì)內(nèi)聽(tīng)道面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)的保護(hù)作用，所有功能性手術(shù)患者均獲得癥狀緩解，對(duì)隱藏的責(zé)任血管或責(zé)任神經(jīng)有非常清晰的顯示，術(shù)后無(wú)腦脊液漏、后組顱神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥，取得了良好的術(shù)后效果。值得強(qiáng)調(diào)的是，盡管內(nèi)窺鏡提供了更近的手術(shù)視野，并極大地?cái)U(kuò)展了手術(shù)進(jìn)路的應(yīng)用，但由于內(nèi)窺鏡主體缺乏側(cè)方視圖和后方視圖，這使得其具有潛在危險(xiǎn)性：重要的周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)容易受到內(nèi)窺鏡銳緣、軸桿和熱透鏡的影響，這可能會(huì)增加神經(jīng)功能障礙和出血的風(fēng)險(xiǎn)[25]。因而，在顯微鏡的直接密切監(jiān)視下，在類似于狹窄的“鎖孔”硬腦膜切口中小心準(zhǔn)確地移動(dòng)內(nèi)窺鏡十分重要。總之，在側(cè)顱底手術(shù)的雙鏡聯(lián)合技術(shù)中，內(nèi)鏡可以提供更加清晰寬敞的手術(shù)視野，顯微鏡可以監(jiān)督內(nèi)鏡周圍環(huán)境，二者聯(lián)合應(yīng)用可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，更加有利于重要神經(jīng)血管的保護(hù)，增加手術(shù)療效。

綜上所述，21世紀(jì)是微創(chuàng)外科及精準(zhǔn)醫(yī)療的時(shí)代，隨著新設(shè)備、新器械的進(jìn)一步出現(xiàn)，疾病生理病理功能認(rèn)識(shí)的深化及診治理念的更新，耳內(nèi)鏡微創(chuàng)外科必將有著更加廣闊的發(fā)展空間。耳內(nèi)鏡和顯微鏡一樣，作為一種工具，都是試圖在良好顯露并安全處理病灶的前提下盡可能減少對(duì)正常結(jié)構(gòu)的損傷，以求達(dá)到更好的治療預(yù)后。在臨床實(shí)踐中，手術(shù)工具的選擇沒(méi)有絕對(duì)的要求，但必須強(qiáng)調(diào)，疾病的治療原則有嚴(yán)格要求，不能盲目追求任何一種工具的使用，而是需要結(jié)合各自的優(yōu)勢(shì)和病變本身的特點(diǎn)做出適合于患者的最佳選擇。

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