原發(fā)性骨淋巴瘤影像學(xué)研究進(jìn)展

董 影 葉春濤綜述 嵇 鳴審校

原發(fā)性骨淋巴瘤(primary lymphoma of bone，PLB)在臨床上非常少見［1］，是骨骼系統(tǒng)或周圍軟組織浸潤的淋巴瘤［2］。PLB的發(fā)病率為所有惡性骨腫瘤的7%［3］，其中非霍奇金淋巴瘤占骨骼原發(fā)性惡性腫瘤的5%。由于病發(fā)部位、病期和并發(fā)癥的不同，骨原發(fā)性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)癥狀多樣，病程的發(fā)展、預(yù)后的個體差異性較大，且影像表現(xiàn)多樣，與其他骨原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤甄別非常不易，術(shù)前誤診率十分高。但是，原發(fā)性骨淋巴瘤對放療和化療敏感，據(jù)目前的研究結(jié)果顯示其5年的生存率在80%左右。所以，PLB的早期影像學(xué)診斷對臨床治療和預(yù)后評估均具有重要的臨床意義［4］。在PLB影像學(xué)診斷上，X線、CT、MRI、同位素、PET－CT均有應(yīng)用，本文將對與PLB相關(guān)的影像學(xué)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PLB的病理研究及診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前的病理組織學(xué)研究認(rèn)為:大多數(shù)骨原發(fā)性淋巴瘤為非霍奇金氏淋巴瘤，多為大細(xì)胞型。腫瘤細(xì)胞在髓腔內(nèi)增生，破壞骨小梁，形成松質(zhì)骨內(nèi)局部或者塊狀骨缺損。在骨皮質(zhì)，腫瘤沿哈弗管蔓延，在穿破皮質(zhì)后，生成軟組織腫塊并逐步長大。原發(fā)性骨淋巴瘤患者血液中1，25二羥D3濃度和鈣濃度異常增高。Roodman［5］的研究結(jié)果顯示:淋巴瘤細(xì)胞產(chǎn)生大量的破骨細(xì)胞激活因子，使1，25二羥D3和甲狀旁腺素促使蛋白分泌增加，導(dǎo)致骨質(zhì)溶解。而 Chan 等［6］的研究表明:c1－2，bc1－6 和 p53 分子在骨原發(fā)性淋巴瘤病理過程中有可能產(chǎn)生重要作用。目前，國內(nèi)外統(tǒng)一的PLB診斷標(biāo)準(zhǔn)是［7－8］:腫瘤病發(fā)在骨骼;臨床和影像學(xué)檢查排除骨骼外其他系統(tǒng)的病灶;初診時僅存在局部轉(zhuǎn)移，或者至少在原發(fā)病灶出現(xiàn)6個月后才有轉(zhuǎn)移;病理組織學(xué)和免疫化學(xué)證實病灶為淋巴瘤。

2 PLB的影像學(xué)表現(xiàn)特點

2.1 骨質(zhì)破壞及骨膜反應(yīng)

PLB骨質(zhì)破壞通常分為溶骨型、硬化型和混合型3種。溶骨型骨質(zhì)破壞比較常見，常伴有泥沙狀骨殘存或者反應(yīng)性的骨質(zhì)增生;硬化型PLB相對來說比較少見，多見于椎體，表現(xiàn)為椎骨大面積的密度不均勻增高、硬化;混合型主要表現(xiàn)為小片狀骨質(zhì)破壞區(qū)和周邊硬化病變交替出現(xiàn)，出現(xiàn)多病灶多表現(xiàn)形式，發(fā)生率高于硬化型。在PLB患者中，骨膜反應(yīng)的發(fā)生率超過60%，主要是四肢長骨出現(xiàn)板層型或者單層型骨外膜，骨內(nèi)膜也會出現(xiàn)反應(yīng)性增生。Manaster［9］的研究結(jié)果表明，PLB骨皮質(zhì)顯著增厚，可以作為PLB的診斷依據(jù)。

2.2 軟組織腫塊

在PLB病例中，超過75%的病例會在病骨周圍形成軟組織腫塊，臨床特點為骨質(zhì)破壞輕的病例軟組織腫塊要明顯些，其中軟組織腫塊的平均直徑達(dá)11 cm［10］。這是因為PLB腫瘤細(xì)胞通過產(chǎn)生IL1、IL6和TNF等細(xì)胞因子，使局部破骨活動頻繁、骨皮質(zhì)吸收而生成“腫瘤通道”，導(dǎo)致骨髓腔內(nèi)的淋巴瘤細(xì)胞能夠順利到達(dá)病骨四周，從而產(chǎn)生腫塊并迅速增長。

2.3 骨髓腔改變

通過MRI掃描，在PLB骨髓內(nèi)觀察到多中心的骨髓病灶，其中又以T1WI觀察最佳，在高信號骨髓背景下出現(xiàn)低信號病變區(qū)，T2WI骨髓腔多表現(xiàn)為不均勻高信號，極少呈等或低信號［11］。在采用MRI增強(qiáng)掃描時，PLB病灶或病灶中心會出現(xiàn)大面積的不規(guī)則均勻低信號，而邊緣存在相對獨特的、類似于鑲嵌花邊的明顯強(qiáng)化，此影像在其他骨惡性腫瘤中非常少見［12］。另外，PLB可引起關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)狹窄或者關(guān)節(jié)周圍形成軟組織腫塊和其它因病變?nèi)芄切云茐亩构瞧べ|(zhì)變薄進(jìn)而導(dǎo)致的病理性骨折。

3 影像學(xué)研究現(xiàn)狀

3.1 X線的研究進(jìn)展

X線平片是骨骼系統(tǒng)疾病篩查的首選，使用方便，費用又實惠［13］。PLB的X線影像表現(xiàn)通常為骨的地圖樣、蟲蝕性和斑片狀溶骨性骨質(zhì)破壞，部分病例可以看到病理性骨折。在骨質(zhì)出現(xiàn)破壞的同時伴有膨脹現(xiàn)象。骨質(zhì)破壞早期，破壞呈多篩孔狀或者斑點狀，范圍不大。晚期，篩孔狀骨破壞相互融合連成大片狀或者整段骨缺損，破壞區(qū)周邊模糊，多數(shù)有硬化，內(nèi)無鈣化。但是，X線平片只能顯示出骨質(zhì)破壞、骨折及足夠大的軟組織腫塊，對骨周邊較小軟組織腫塊和成骨性改變顯示不明顯，且不能反映早期骨浸潤;在病變的早期患者中，可能會顯示無異常［14］;發(fā)生在同一個患者，在部位不同的PLB X線表現(xiàn)也可能不同，極易出現(xiàn)漏診［15］，X線對早期PLB診斷具有一定局限性。在病灶發(fā)展晚期骨質(zhì)呈現(xiàn)彌漫性破壞時，X線又與全身性非霍奇金氏淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等疾病難以鑒別，特異性差。

3.2 CT的研究進(jìn)展

PLB的CT掃描影像骨質(zhì)破壞較X線平片好，即能夠顯示骨皮質(zhì)邊緣的破壞、不夠光滑和硬化等細(xì)微的改變，又能顯示骨質(zhì)周圍軟組織腫塊影像，皮質(zhì)明顯破壞且周圍軟組織腫塊相連，邊緣不清［16］。CT診斷 PLB的敏感性為 93%，特異性為59%［17］。由于CT為斷面成像，所以能夠清楚顯示病變骨皮質(zhì)中斷的長度。PLB最為突出的CT表現(xiàn)是骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷的長度要比周圍軟組織腫塊的長度短，所以CT較X線更有助于PLB的診斷。David等［18］的研究認(rèn)為:此影像出現(xiàn)的原因是由于腫瘤細(xì)胞在骨皮質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生“腫瘤通道”，腫瘤組織通過該通道向周圍軟組織浸潤，從而形成軟組織腫塊，但相對來說局部的骨皮質(zhì)破壞不明顯。在熊偉等［19］研究中，14例PLB病例CT檢查出9例，其中溶骨型骨質(zhì)破壞6例、浸潤型骨質(zhì)破壞2例和混合型骨質(zhì)破壞1例，確診率為64.29%。CT對骨質(zhì)破壞、硬化、骨膜病變、軟組織浸潤等征象顯示優(yōu)于X線。

3.3 MRI的研究進(jìn)展

病灶浸潤髓腔，髓腔內(nèi)會表現(xiàn)出不同形態(tài)的多發(fā)斑塊狀異常信號。因淋巴瘤瘤體的細(xì)胞間質(zhì)減少而使其間水含量減少，所以淋巴瘤的信號特點是T1WI呈低信號，T2WI與正常骨髓信號一致或略低信號，壓脂T2WI信號明顯高于正常骨髓。PLB的腫瘤浸潤、骨質(zhì)破壞在T1WI、T2WI均呈高信號;軟組織腫塊在T1WI呈等或者略低信號，T2WI多呈稍高信號，脂肪抑制T2WI呈顯著高信號［20］。在CT或X線片上被稱做地圖樣、蟲蝕性的骨皮質(zhì)損壞，陳任政等［21］稱之為“骨皮質(zhì)開窗征”，他們認(rèn)為是由于瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)浸潤或者滲透性增長，因骨小梁依然保存使骨皮質(zhì)輪廓基本完整，而當(dāng)瘤細(xì)胞開始破壞骨小梁時，骨皮質(zhì)溶解性病變則形成“開窗”。在瘤細(xì)胞開始破壞骨小梁前，X線和CT不能準(zhǔn)確顯示骨髓的早期浸潤。CT影像顯示的無明顯骨質(zhì)破壞，在MRI影像上則能夠明顯顯示信號異常。MRI能夠明確顯示病變范圍、大小和軟組織浸潤征象［22］。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)研究表明，在軟組織腫塊顯示準(zhǔn)確率上，X線、CT、MRI分別是37%、80%和100%，而且X線對發(fā)現(xiàn)的軟組織腫塊也可能對其浸潤程度低估［23］。但是，MRI在PLB硬化型病變顯示上輸于CT，需要結(jié)合骨周邊軟組織腫塊等綜合診斷;且PLB的影像還應(yīng)與亞急性骨髓炎、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、尤文氏肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤、畸形型骨炎等疾病予以鑒別［24］。

3.4 同位素的研究進(jìn)展

與目前X線平片、CT、MRI和組織活檢等檢查方法相比，同位素顯像具有無創(chuàng)性、高靈敏度和一次成像就能顯示全身骨骼影像等優(yōu)點。而X線平片、CT、MRI等一次檢查只能局限于某一部位，容易漏診別的部位病灶。在彭盛梅等［25］的研究中，23例患者共檢出83個病灶，放射性分布增高的病灶75個，占90.36%，放射性降低或者缺失的8個，占9.64%。并且，同位素影像有利于判斷惡性淋巴瘤病情和分期，故同位素骨顯像能為惡性淋巴瘤的診斷提供有價值的參考。同位素骨掃描雖然敏感性高，且能夠顯示多處病灶，但是特異性差，對病變定性較難;而且對骨皮質(zhì)破壞和軟組織腫塊范圍的顯示不能與X線平片、CT及 MRI相比［24］。

3.5 PET－CT 的研究進(jìn)展

PET－CT是將PET與CT結(jié)合為一體的檢查方法，由PET顯示病灶的功能與代謝信息，由CT提供病灶的精確位置，一次顯像可獲得全身各部位的斷層圖像，所以PET－CT能夠同時提供功能和解剖信息，顯示病灶代謝和解剖學(xué)特征。PET－CT臨床主要應(yīng)用于腫瘤、腦和心臟等領(lǐng)域重大疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷。英國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)的Robert E.Reiman表示，“輻射對身體的損害，會隨著其暴露在輻射下的次數(shù)增加而積累?！彼?，PET－CT檢查會增加身體受輻射傷害的風(fēng)險，且兒童所遭受的風(fēng)險更大［10］。而有研究結(jié)果顯示:與PET－CT有相關(guān)性的癌癥發(fā)病率為0.2% ～0.8%，因此PET－CT檢查應(yīng)該在有充分的臨床理由后再做。

總之，在上述的PLB影像學(xué)檢查中，MRI表現(xiàn)最有特異性，具有一定的臨床診斷價值。但是，MRI影像在PLB硬化型顯示上稍有遜色，對瘤內(nèi)細(xì)小的鈣化和骨膜反應(yīng)也不是十分敏感，而這些病變在骨腫瘤的診斷中有著非常重要的參考價值，MRI對骨腫瘤的診斷存在一定的局限性。而MRI的局限性可以通過與CT或者PET、PET－CT相結(jié)合的檢查方法所彌補(bǔ)。以后的研究將探索聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確性和經(jīng)濟(jì)性，并進(jìn)一步探索分子影像學(xué)、4D技術(shù)等新技術(shù)在PLB影像學(xué)檢查中的應(yīng)用價值。

［1］D?ll C，Wulff B，R?ssler J，et al.Primary B－cell lymphoma of bone in children〔J〕.Eur J Pediatr，2001，160(4):239－242.

［2］殷婷玉，糜堅青.原發(fā)性骨淋巴瘤的臨床診療進(jìn)展〔J〕.內(nèi)科理論與實踐，2010，5(4):334－336.

［3］Maruyama D，Watanabe T，Beppu Y，et al.Primary bone lymphoma:a new and detailed characterization of 28 patients in a single－institution study〔J〕.Jpn J Clin Oncol，2007，37(3):216－223.

［4］鄒 飛，楊建新，湯 敏，等.原發(fā)性骨淋巴瘤的影像表現(xiàn)分析〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22(6):1000－1003，1006.

［5］Roodman GD.Mechanisms of bone lesions in multiple myeloma and lymphoma〔J〕.Cancer，1997，80(8 Suppl):1557－1563.

［6］Huebner－Chan D，F(xiàn)ernandes B，Yang G，et al.An immunophenotypic and molecular study of primary large B－cell lymphoma of bone〔J〕.Mod Pathol，2001，14(10):1000－1007.

［7］上官景俊，徐文堅，李九文，等.原發(fā)性骨淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2007，26(5):484－487.

［8］劉玉林，陳 憲，付 榮，等.骨淋巴瘤的CT、MRI表現(xiàn)〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(14):68－71.

［9］Manaster BJ.Invited Commentary.Authors＇Response〔J〕.Radiographics，2003，23(6):1384－1387.

［10］Heyning FH，Kroon HM，Hogendoon PC，et al.MR imaping characteristics in primar y lymphoma of bone with emphasis on non－aggressive appearance〔J〕.Skeletal Radial，2007，36(10):937－944.

［11］Krishnan A，Shirkhoda A，Tehranzedeh J，et al.Primary bone lymphoma:radiographic－MR imaging correlation〔J〕.Radiographics，2003，23(6):1371－1383.

［12］李紹林，張雪林，韓惠霞，等.骨原發(fā)性惡性淋巴瘤影像學(xué)診斷與組織病理對照研究〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，27(2):201－204.

［13］王營營，邱乾德，肖莉莉，等.原發(fā)性骨淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41(1):133－135.

［14］Bayrakci K，Yildiz Y，Saglik Y，et al.Primary lymphoma of bones〔J〕.Int Orthop，2001，25(2):123－126.

［15］Smith ZA，Sedrak MF，Khoo LT.Primary bony non－Hodgkin lymphoma of the cervical spine:a case report〔J〕.J Med Case Rep，2010，4:35.

［16］胡銀華，馮少仁，甘衛(wèi)東，等.骨淋巴瘤的 CT、MRI表現(xiàn)〔J〕.南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，52(4):50－52.

［17］Israel O，Mekel M，Bar－Shalom R，et al.Bone lymphoma:67Ga scintigraphy and CT for prediction of outcome after treatment〔J〕.J Nucl Med，2002，43(10):1295－1303.

［18］Hicks DG，Gokan T，O＇Keefe RJ，et al.Primary lymphoma of bone:correlation of magneitic resonance imaging features with cyto kine production by tumor cells〔J〕.Cancer，1995，75(4):973－980.

［19］熊 偉，張雪林，張 靜，等.原發(fā)性骨淋巴瘤的影像學(xué)診斷〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(11):1688－1690.

［20］丁 洋，王曉萌.原發(fā)性骨淋巴瘤的影像學(xué)及臨床病理特征〔J〕.白血病·淋巴瘤，2011，20(6):380－381.

［21］陳任政，張雪林，曲華麗，等.原發(fā)性骨淋巴瘤的MRI常見和特征表現(xiàn)〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2011，30(6):863－866.

［22］陳應(yīng)明，江 波，馬 玲，等.原發(fā)性脊柱惡性淋巴瘤的X線平片、CT、MRI研究〔J〕.臨床放射學(xué)雜志，2005，24(6):522－526.

［23］陳群林，林征宇，孫輝紅，等.原發(fā)性骨淋巴瘤綜合影像學(xué)分析〔J〕.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，18(4):373－376.

［24］干艷英，陳 雯.原發(fā)性骨淋巴瘤的影像表現(xiàn)〔J〕.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，15(2):224－225.

［25］彭盛梅，劉任從，謝永雙，等.骨惡性淋巴瘤23例核素顯像特點分析〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2010，4(8):1440－1441.