糖尿病高危足患者足底壓力異常危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

蔡青 白姣姣

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院護(hù)理部，上海 200040)

2019年國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)(international diabetes federation，IDF)數(shù)據(jù)[1]顯示：全球有4.63億(20～79歲)成年糖尿病患者；其中,我國(guó)糖尿病患者有1.16億(65歲及以上的老年糖尿病患者數(shù)量約為3 550萬(wàn))，是糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家[2]。糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%，有14%～24%的患者需要截肢，截肢后5年內(nèi)死亡率高達(dá)50%[3]；且我國(guó)糖尿病足患者次均住院費(fèi)用已超過(guò)2.18萬(wàn)元[4]，具有高致殘、高致死及高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)。其治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、遠(yuǎn)期結(jié)局不良，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者截肢(趾)或死亡，給患者家庭和社會(huì)醫(yī)療帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[5]。糖尿病足的發(fā)生發(fā)展受多種因素影響，及時(shí)篩查、全面評(píng)估、糾正糖尿病足高危因素，可有效預(yù)防糖尿病足的發(fā)生；約80%的糖尿病足可通過(guò)自我管理方式有效預(yù)防[6]。糖尿病高危足是糖尿病足的前期階段，指存在可能引發(fā)足潰瘍的危險(xiǎn)因素，但目前還沒(méi)有形成開(kāi)放性潰瘍；對(duì)糖尿病高危足的早期護(hù)理和干預(yù)在防治糖尿病足中非常重要[7]。足底壓力異常是糖尿病足發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其相關(guān)性高達(dá)70%～90%[8]。94%的糖尿病足發(fā)生在足部壓力較高的地方[9]。糖尿病高危足患者存在足底壓力異常更易導(dǎo)致足潰瘍的發(fā)生和發(fā)展。本文就糖尿病高危足患者足底壓力異常的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，以期為延緩或避免糖尿病足的發(fā)生發(fā)展提供參考。

1 足底壓力的基本概念

足是人體重要的承重器官，也是人體站立和行走的重要器官，承載著人體體重的80%～90%。足底壓力是指人體處于靜態(tài)站立或動(dòng)態(tài)行走狀態(tài)下，單位面積的足部受到一個(gè)垂直方向上來(lái)自地面的反作用力[10]。足底壓力的大小與分布狀況能直觀反映人體腿、足結(jié)構(gòu)、功能及整個(gè)身體姿勢(shì)控制等信息，分析評(píng)估足底壓力，對(duì)臨床診斷糖尿病足具有重要意義。臨床中通常采用平板式足底壓力測(cè)量?jī)x檢測(cè)足底壓力[11]，采用配套的軟件Footscan 7.0對(duì)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)算足底壓力的沖量(impulse,I)、最大應(yīng)力(max force,MF)、峰值壓力(peak pressure,PP)。系統(tǒng)將足底分為10個(gè)區(qū)域：第1趾(T1)、第2～5趾(T2-5)、第1跖骨(M1)、第2跖骨(M2)、第3跖骨(M3)、第4跖骨(M4)、第5跖骨(M5)、足中部或足弓(MF)、足跟內(nèi)側(cè)(HM)、足跟外側(cè)(HL)。正常人的足底壓力峰值最大是位于第2跖骨(M2)，其次是第3跖骨(M3)、足跟內(nèi)側(cè)(HM)、第4跖骨(M4)、足跟外側(cè)(HL)區(qū)域，雙足壓力峰值和壓力分布無(wú)明顯差異。

2 糖尿病高危足患者足底壓力的特征

足底壓力增高會(huì)導(dǎo)致足局部毛細(xì)血管閉塞，造成組織缺血缺氧和分解破壞，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥、感染、潰瘍，從而形成糖尿病足[12]。糖尿病患者足底壓力異常存在個(gè)體差異，一般將200 kPa作為預(yù)防足潰瘍的安全界限[13]。Lavery等[14]研究表明，糖尿病患者足底壓力>875 kPa時(shí)其發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2倍。國(guó)內(nèi)研究[15]表明，有86%以上的糖尿病患者存在雙足足底壓力異常，中足(MF)、足跟內(nèi)外側(cè)(HM，HL)、第2跖骨(M2)等區(qū)域最容易出現(xiàn)潰瘍，且糖尿病人群中男性患者足底壓力高于女性患者，左足壓力高于右足，左足全足壓力高于足底壓力閾值。王崢等[16]采用Footscan壓力平板對(duì)社區(qū)312例老年糖尿病患者足底壓力進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)老年糖尿病患者在高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域發(fā)生足潰瘍的概率高達(dá)95.8%。在自然行走狀態(tài)下，糖尿病患者足底I百分率與足底PP有向前足跖骨部位轉(zhuǎn)移的明顯趨勢(shì)，糖尿病患者足底潰瘍多發(fā)于前足，以M1、第1拇趾足底皮膚為高發(fā)部位[17-18]。糖尿病患者足底壓力改變的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但與多因素相關(guān)。對(duì)于糖尿病高危足患者，感覺(jué)神經(jīng)病變后引起患者自我保護(hù)感覺(jué)下降，容易出現(xiàn)足部損傷；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變后患者足部肌肉出現(xiàn)萎縮，足底軟組織位置和形態(tài)發(fā)生變化，導(dǎo)致足部畸形和步態(tài)異常；自主神經(jīng)病變導(dǎo)致皮膚干燥、萎縮、變薄，出現(xiàn)胼胝和皮膚皸裂，進(jìn)而致使足底壓力升高。

3 足底壓力異常的可干預(yù)危險(xiǎn)因素

3.1足部皮膚問(wèn)題(胼胝和角化增生) 足部皮膚問(wèn)題提示糖尿病足前期病變，也是糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)發(fā)生的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因素。糖尿病患者常見(jiàn)的足部皮膚問(wèn)題包括：干燥皸裂、水腫水泡、破損出血、真菌感染、胼胝、角化增生和雞眼等，其中胼胝[19]和角化增生[20]可直接導(dǎo)致足底壓力的異常，其他原因又可增高足部皮膚破損和感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而使足底壓力異常。處理辦法包括每天檢查雙足皮膚情況，正確清潔雙足，存在干燥皸裂，可涂抹潤(rùn)膚油或潤(rùn)膚膏；出現(xiàn)足部水腫或水泡，采取保護(hù)措施和必要的液體引流；出現(xiàn)破損或出血，應(yīng)及時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理，防止創(chuàng)面的擴(kuò)大或加重；出現(xiàn)真菌感染，正規(guī)使用抗真菌感染治療并指導(dǎo)涂抹方式；出現(xiàn)胼胝或雞眼，應(yīng)到正規(guī)的足病門診由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)胼胝進(jìn)行修剪處理和雞眼治療，也可以使用減壓鞋墊和步態(tài)調(diào)整來(lái)減輕足底壓力，以減緩足底胼胝的生長(zhǎng)速度。應(yīng)避免到修腳店處理胼胝或私自使用雞眼膏等處理雞眼。不正確不規(guī)范的處理方式易導(dǎo)致足部軟組織受損，不能有效降低足底壓力，還會(huì)增加足部感染、破損及潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。

3.2足部或趾甲畸形 常見(jiàn)的足部畸形包括爪錘狀趾、趾骨頭突出、穴位足、馬蹄足和外翻足。糖尿病患者常見(jiàn)的足部畸形包括拇趾外翻和拇趾僵直[21]。趾甲畸形包括趾甲增厚、嵌甲、卷甲、鉤甲和其他畸形甲[22]。第1趾外翻畸形的糖尿病患者比沒(méi)有畸形的患者足底壓力高1.5倍，第1趾關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和錘狀趾或鷹狀趾畸形的患者較沒(méi)有畸形的患者足底壓力高[23]?？梢?jiàn)足部或趾甲畸形會(huì)導(dǎo)致足底壓力異常和受壓部位PP值的改變，導(dǎo)致局部組織長(zhǎng)期受壓，最終導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生。其處理包括在泡腳后修剪趾甲，使用指甲刀按照“一字型”方式[24]進(jìn)行橫向直剪，避免短剪、圓剪、趾甲兩側(cè)深剪等不合適的修剪方式導(dǎo)致?lián)p傷甲溝或皮膚；出現(xiàn)趾甲畸形，應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)處理，不可自行修剪或到修腳店處理。

3.3關(guān)節(jié)活動(dòng)受限與步態(tài)異常 關(guān)節(jié)活動(dòng)度由關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍決定，為關(guān)節(jié)從完全屈曲到完全伸展的活動(dòng)范圍。30%～40%的糖尿病患者存在關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降[25]。對(duì)于糖尿病患者而言，踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和第1跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)能力下降會(huì)引起患者行走過(guò)程中直立姿態(tài)和步態(tài)異常，導(dǎo)致足底壓力分布異常，增加了患者跌倒、外傷和足部潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者需要進(jìn)行低位截肢手術(shù)。其處理方式包括加強(qiáng)足部相關(guān)運(yùn)動(dòng)的專業(yè)訓(xùn)練以提高患者關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)能力，如“足底操”訓(xùn)練可使足部血液循環(huán)得以改善，緩解足底壓力[26]；在專業(yè)人員指導(dǎo)下使用矯形器或減壓鞋具，改善步態(tài)，促進(jìn)足底壓力正常分布。

3.4穿著不合適的鞋襪 研究[27]發(fā)現(xiàn)，超過(guò)50%的足部潰瘍形成與穿著不合適的鞋襪引起的高壓力刺激有關(guān)?；颊叽┲缓线m的鞋襪，如穿著高跟鞋、尖頭鞋、前后暴露的涼鞋、出門穿著新鞋等，或缺乏足部護(hù)理的意識(shí)和行為，沒(méi)有定期檢查鞋襪，清除鞋內(nèi)異物或皺褶等，會(huì)直接導(dǎo)致足底壓力的異常分布。合適的鞋襪不僅可以減輕足底壓力，減少胼胝和潰瘍的發(fā)生，還能保護(hù)足部避免外部因素導(dǎo)致的損傷[28]。因此，糖尿病患者應(yīng)該選擇圓頭、厚底、系鞋帶、面料柔軟、透氣性好的鞋子，鞋子不能過(guò)緊或過(guò)松，長(zhǎng)度應(yīng)該比患者足部大1 cm，使足部有一定的活動(dòng)空間；應(yīng)選擇棉質(zhì)、透氣、淺色的襪子，方便觀察足部情況。糖尿病患者需要增強(qiáng)足部護(hù)理意識(shí)和行為，每日檢查鞋襪是否合適、鞋襪內(nèi)是否有異物等，避免因穿著不合適鞋襪或赤腳活動(dòng)導(dǎo)致足部軟組織損傷。

3.5體重過(guò)高 BMI是影響足底壓力的一個(gè)重要因素。研究[29]發(fā)現(xiàn)，隨著B(niǎo)MI的增高，人體左右足底各區(qū)域平均I值逐漸增加，且超重和肥胖者尤為顯著。對(duì)于糖尿病患者而言，體重大會(huì)導(dǎo)致其足底壓強(qiáng)和I值增加，長(zhǎng)時(shí)間則導(dǎo)致足部病理性改變，進(jìn)而增加足潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于體重高的糖尿病患者需要注意控制體重，結(jié)合科學(xué)的飲食運(yùn)動(dòng)，穿著合適的鞋，保護(hù)雙足，以防止足底壓力增高或異常所致足部損傷的發(fā)生。

3.6其他 自護(hù)知識(shí)與效能不足、自護(hù)能力和行為不夠也是導(dǎo)致糖尿病患者足底壓力增高的間接因素。國(guó)外1項(xiàng)研究[30]發(fā)現(xiàn)，超過(guò)50%的糖尿病患者不了解糖尿病足的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)1項(xiàng)對(duì)2 502例社區(qū)糖尿病患者足病知識(shí)的調(diào)查[31]中顯示，糖尿病患者對(duì)足病危險(xiǎn)因素、早期癥狀及護(hù)理知識(shí)方面的知曉率僅在30%左右；而老年糖尿病患者由于視力下降、行動(dòng)不便、彎腰困難等因素難以自查和自我護(hù)理雙足，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)足部問(wèn)題。建議加強(qiáng)糖尿病高危足患者DFU相關(guān)健康教育，糾正患者存在的不良生活方式，提高患者自我護(hù)理知識(shí)水平；鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與自我護(hù)理，提高患者自我效能水平；發(fā)揮患者家屬及其照護(hù)者等的社會(huì)支持作用，促進(jìn)對(duì)患者雙足的護(hù)理，避免足底壓力出現(xiàn)異常。

綜上所述，足底壓力異常是糖尿病患者發(fā)生糖尿病足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。降低糖尿病患者的截肢率關(guān)鍵，是正確處理糖尿病高危足患者足底壓力異常的風(fēng)險(xiǎn)因素。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)糖尿病高危足患者可能存在的足底壓力異常的危險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別和處理，加強(qiáng)對(duì)患者的篩查和健康教育，提高患者足部保護(hù)意識(shí)，避免糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。