從免疫角度認(rèn)識(shí)王悅芬教授應(yīng)用銀翹散加減治療IgA腎病※

李一民 沈 存 孫雪燕 趙文景 王悅芬△

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，北京 100029)

免疫球蛋白A(IgA)腎病是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病，此病起病前多有感染，最常見(jiàn)的為上呼吸道感染，其次為消化道、肺部及泌尿系等。臨床以血尿?yàn)橹饕Y狀，可出現(xiàn)肉眼血尿，伴或不伴蛋白尿，少數(shù)患者表現(xiàn)出腎病綜合征癥狀。IgA腎病是我國(guó)女性及15～39歲人群中最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎病的病理類(lèi)型[1]，僅次于膜性腎病。研究顯示，IgA腎病已成為慢性腎衰竭的重要病因之一，20年病史的患者有20%～30%進(jìn)入終末期腎臟病(ESRD)[2]。研究表明，其發(fā)病機(jī)制與免疫密切相關(guān)，目前受到廣泛認(rèn)可的學(xué)說(shuō)包括黏膜免疫缺陷學(xué)說(shuō)和免疫多重打擊學(xué)說(shuō)[3]。目前，西醫(yī)治療包括感染期積極抗感染治療，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑對(duì)癥治療，以及糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物協(xié)同治療。對(duì)于無(wú)法找出疾病誘因者，可擇期摘除扁桃體，以減少血尿[4]。但由于疾病長(zhǎng)期性和復(fù)雜性，許多患者療效仍不理想。

王悅芬教授，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，長(zhǎng)期從事腎臟病相關(guān)研究，在多年臨床治療免疫性腎臟病中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。王教授認(rèn)為，中醫(yī)藥在治療IgA腎病中有顯著優(yōu)勢(shì)。在臨床治療中，以“扶正祛邪，祛風(fēng)清熱，暢通三焦”為基本思想，運(yùn)用銀翹散加減方治療，取得了很好療效。本文重點(diǎn)介紹王教授治療IgA腎病的學(xué)術(shù)思想，以及臨床使用銀翹散加減治療IgA腎病的經(jīng)驗(yàn)和臨床心得，并從免疫學(xué)角度分析其可能起效的機(jī)制。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

王教授認(rèn)為，IgA腎病患者先天腎氣虧虛，后天肺、脾胃之氣虧虛，故化生衛(wèi)氣不足，因此御邪無(wú)力，易于感邪，故本虛為發(fā)病之源。急性期IgA腎病患者多以實(shí)邪為要，如風(fēng)、熱、痰、濕等可阻滯三焦氣機(jī)，氣機(jī)不利，諸癥皆生。IgA腎病患者起病之初多見(jiàn)外感，尤見(jiàn)于上焦，上焦風(fēng)熱毒盛，攻于咽喉與肺，故出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉腫痛、咳嗽等外感癥狀。在中焦，IgA腎病患者機(jī)體受邪，脾主氣而統(tǒng)血，氣機(jī)不利，脾不統(tǒng)血，逆而下行可見(jiàn)尿血；脾胃升降失司，精微下注形成蛋白尿；肝臟氣機(jī)不利，疏泄失職，則精微外泄，血不循經(jīng)，亦見(jiàn)蛋白尿、血尿。在下焦處，邪氣可從喉嚨循足少陰經(jīng)入腎，而腎臟主蟄，封藏之本，其性喜靜、不喜動(dòng)，風(fēng)、熱之邪擾腎臟封藏，損傷腎絡(luò)，出現(xiàn)血尿、蛋白尿。慢性期疾病遷延日久，實(shí)邪漸衰，虛證盡顯，氣血陰陽(yáng)損耗，尤以肺肝脾腎虧虛為著，“勞傷之人，血?dú)馓撊?，其膜理虛疏，風(fēng)邪易侵”，而成伏風(fēng)，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”挾熱邪由表入里，風(fēng)熱伏邪稽留臟腑，三焦氣機(jī)不暢，釀生痰瘀阻于腎絡(luò)，“入血絡(luò)而難出”，使疾病纏綿。并每于外風(fēng)、熱邪侵襲患者時(shí)，常引動(dòng)內(nèi)在伏風(fēng)、伏熱，使血尿、蛋白尿等加重。因此，王悅芬教授認(rèn)為“本虛標(biāo)實(shí)，三焦氣機(jī)不利”是IgA腎病的基本病機(jī)，“風(fēng)”“熱”為其重要發(fā)病因素。

王教授發(fā)現(xiàn)IgA腎病的發(fā)病機(jī)制在中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫學(xué)之間有密切聯(lián)系。首先，氣的功能與黏膜免疫具有相關(guān)性，IgA腎病患者肺和脾胃之氣虧虛分別對(duì)應(yīng)呼吸道與胃腸道黏膜免疫缺陷，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“黏膜免疫缺陷”學(xué)說(shuō)相對(duì)應(yīng)。其次，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“多重打擊”學(xué)說(shuō)認(rèn)為IgA腎病患者免疫自穩(wěn)失調(diào)，自身免疫亢進(jìn)，導(dǎo)致大量免疫復(fù)合物沉積腎臟造成腎臟損傷，并且影響免疫防御功能，機(jī)體免疫力降低無(wú)法抵御病原體對(duì)人體的侵襲，再次導(dǎo)致免疫復(fù)合物大量生成、沉積，加重病情。這與中醫(yī)理論“邪之所湊，其氣必虛”有共通之處。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)熱、痰濕、血瘀等實(shí)邪亦暗耗機(jī)體正氣，阻滯三焦氣機(jī)，更易招致外邪，形成惡性循環(huán)。并且，疾病慢性期時(shí)雖無(wú)明顯熱象，但體內(nèi)仍處于低水平的、持續(xù)性的微炎癥狀態(tài)[5]，與中醫(yī)之“伏熱”密切相關(guān)。

2 使用銀翹散加減治療IgA腎病經(jīng)驗(yàn)

王教授對(duì)IgA腎病的治療是在“本虛標(biāo)實(shí)，三焦氣機(jī)不利”的基本病機(jī)，以及“風(fēng)”“熱”為重要發(fā)病因素的基礎(chǔ)上，以“扶正祛邪，祛風(fēng)清熱，暢通三焦”為基本大法的。銀翹散符合“扶正祛邪”的總法，在臨床用藥時(shí)，王教授會(huì)根據(jù)IgA腎病急、慢性期本虛標(biāo)實(shí)的不同程度和“風(fēng)”“熱”邪氣的不同特點(diǎn)，并根據(jù)糖皮質(zhì)激素使用的不同時(shí)期的特點(diǎn)對(duì)銀翹散進(jìn)行加減化裁，以達(dá)到更好的治療IgA腎病的效果，以下將介紹相關(guān)理論及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，并從免疫學(xué)角度分析其有效機(jī)制。

2.1 使用銀翹散的理論基礎(chǔ) 《IgA腎病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南概覽》[6]推薦銀翹散作為IgA腎病風(fēng)熱犯肺證型的首選方藥。銀翹散出自吳鞠通《溫病條辨》，具有清熱解毒、辛涼解表之功，以祛邪實(shí)為主，多作為外感風(fēng)熱證臨床首選方劑，臨床上多用于治療呼吸道等感染疾病。方中金銀花、連翹清熱解毒，并可祛風(fēng)熱、溫?zé)嶂?，金銀花“補(bǔ)虛療風(fēng)”(《本草通玄》)，清中有補(bǔ)；“連翹之氣芳烈而性清涼……又味兼苦辛，應(yīng)秋金之令，故又能除肝家留滯之邪毒也”(《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》)，可助清除伏邪，二者為君藥，發(fā)揮辛涼透邪清熱之效，為方劑核心；牛蒡子為散風(fēng)除熱解毒之要藥，“除諸風(fēng)”(《藥性論》)；桔梗有宣肺、利咽、祛痰之功，配合甘草可循少陰之經(jīng)清熱除煩；王教授多改用荊芥炭，取其散風(fēng)止血之效以止血尿；淡竹葉、蘆根清熱除煩、利尿，可助伏邪從小便出；淡豆豉解表除煩，宣郁解毒，可散伏邪結(jié)氣。

王教授臨床使用銀翹散為主方治療IgA腎病具有良好的療效，其理論基礎(chǔ)如下：因“肺為水之上源”“腎為水臟”“下病上取”，肺腎為母子之臟，故銀翹散調(diào)理肺臟可改善腎之功能；IgA腎病患者多有咽部的癥狀，而咽喉與腎同屬足少陰腎經(jīng)，銀翹散清熱疏風(fēng)利咽可治療咽喉類(lèi)疾病，故藥性可循經(jīng)下沿調(diào)理腎臟；且IgA腎病患者表現(xiàn)出風(fēng)熱證時(shí)，根據(jù)“異病同治”理論，可選取銀翹散宣發(fā)上焦，清熱解毒，控制感染灶；伏風(fēng)、伏熱之邪需借助辛散宣發(fā)之品，方可散去，透邪出表，銀翹散輕宣透達(dá)可助驅(qū)散伏邪。因此，王教授從中醫(yī)角度分析認(rèn)為，中藥除補(bǔ)益之屬的藥物扶正外，祛除病理產(chǎn)物如清熱、解毒、化瘀、祛痰等，亦是阻止正氣暗耗、培補(bǔ)氣血陰陽(yáng)的重要途徑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也佐證了以上觀點(diǎn)[7]，銀翹散能增強(qiáng)呼吸道黏膜免疫，增加呼吸道分泌型IgA(sIgA)的分泌，并能調(diào)節(jié)體液免疫，從而減少免疫球蛋白在腎臟的沉積，緩解腎臟損傷，故銀翹散不僅有祛邪外出之效，還能兼顧培護(hù)肺氣，符合扶正祛邪的治療大法。

2.2 銀翹散的使用范圍 王教授認(rèn)為，銀翹散治療隱匿性IgA腎病最佳，患者僅有輕度血尿，諸癥不顯而如常人者，療效佳；或?qū)gA腎病急性期邪實(shí)偏盛者，患者多為青壯年，氣血充盛，疾病初期，虛象不顯，療效亦佳；在慢性期，需以補(bǔ)虛為主，但可配伍使用銀翹散加減以清透伏邪并預(yù)防感染，若感受風(fēng)熱、濕熱之邪, 則呈現(xiàn)為慢性基礎(chǔ)上的急性發(fā)作，此時(shí)當(dāng)以祛邪為要，可以銀翹散為主方兼以扶正；部分使用糖皮質(zhì)激素的患者若反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道感染亦可使用。銀翹散加減也有其局限性，多適用于伴少量蛋白尿，且腎功能正常或輕度異常的IgA腎病患者。如當(dāng)患者腎功能受到明顯損害時(shí)，腎臟氣化開(kāi)闔受阻，此時(shí)大劑量使用辛涼藥物易涼遏陽(yáng)氣，不利于腎臟溫通氣化，而出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)，則說(shuō)明腎藏精不固，肝疏泄失調(diào)，此屬肝腎虧虛，當(dāng)以補(bǔ)益以澀精，不主張辛散消耗。

2.3 臨床經(jīng)驗(yàn)

2.3.1 急性發(fā)作期以銀翹散加減祛風(fēng)清熱、暢通三焦為要 IgA腎病急性期患者半數(shù)以上有上呼吸道感染的誘發(fā)因素，此時(shí)虛證不顯，證見(jiàn)發(fā)熱、咽喉腫痛、肉眼血尿、舌尖紅、脈浮數(shù)等，故以銀翹散宣暢上焦風(fēng)熱、透邪外出為主方，并根據(jù)患者癥狀調(diào)整用藥：如咽喉紅腫疼痛甚者可加白花蛇舌草、玄參、半枝蓮等清熱解毒利咽；咳嗽咯痰者可加紫菀、桑白皮、瓜蔞、葶藶子等清肅肺氣，化痰止咳；部分患者衛(wèi)表不固難以御邪，既往易反復(fù)感染者，需配伍玉屏風(fēng)散或黨參、絞股藍(lán)、山藥等益氣固表藥，扶正以助祛邪。研究表明，銀翹散中具有清熱解毒作用的藥物，如金銀花、連翹、生甘草，以及常配伍的益氣類(lèi)藥物如黃芪、黨參、白術(shù)，能增加呼吸道局部sIgA分泌，以提高呼吸道黏膜免疫的作用[8-10]。此外，清熱解毒類(lèi)中藥如白花蛇舌草、半枝蓮等含有抑制補(bǔ)體系統(tǒng)活性激活的成分，以減輕IgA腎病患者補(bǔ)體系統(tǒng)活化對(duì)腎小球的損害，并且這些藥物含有抗炎成分，能改善呼吸道、腎臟等的炎性反應(yīng)，并能緩解腎炎蛋白尿、血尿[11-12]。

中焦為上下升降之樞紐，需以暢通為要，王教授常配伍柴胡、陳皮、厚樸、紫蘇葉等理氣藥物宣暢中焦氣機(jī)，開(kāi)啟升降之樞機(jī)，且此類(lèi)藥物藥性偏中和(或)微溫，可防止銀翹散寒涼傷胃。另外，部分患者出現(xiàn)口干口苦，脘腹脹悶，大便溏臭，為中焦?jié)駸巅帐⒄?，加可茵陳、黃芩、黃連、梔子等以燥濕清熱。中焦氣機(jī)通暢，邪氣祛除，脾胃和順，精微物質(zhì)循經(jīng)而行，亦可助血尿、蛋白尿消失。研究表明，陳皮、黃連、茯苓、豬苓等藥物能保護(hù)患者腸道黏膜免疫[13]，黃芩、黃連、紫蘇葉等有抑制機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng)激活，減輕炎性反應(yīng)的作用[14]。

王教授認(rèn)為，下焦?jié)駸岵蝗ィ鞍纂y消，血尿不止，故下焦需以清利為主，可配伍澤瀉、茯苓、土茯苓、豬苓、薏苡仁、黃蜀葵花等，以清熱利濕，通利小便，并給下焦邪氣以出路。另外，王教授認(rèn)為腎病中腎絡(luò)多瘀，故常配伍活血化瘀，涼血止血，并可通腎絡(luò)的藥物治療腎炎血尿、蛋白尿，如當(dāng)歸、小薊、白茅根、桃仁、川芎、牡丹皮、赤芍等。尿少、水腫者可配伍桑白皮、葶藶子等。腹瀉者，可配伍葛根芩連湯、白頭翁湯以燥濕止瀉；便秘者可配伍肉蓯蓉、大黃等潤(rùn)腸通便，以保護(hù)胃腸道黏膜免疫。

如果急性期以中焦?jié)駸釣橹髯C時(shí)，可以葛根芩連湯加減為主；下焦?jié)駸釣橹髯C時(shí)，選取八正散加減為主方，但仍可選取銀翹散中如金銀花、連翹、淡竹葉等，少量使用取其辛散宣發(fā)之性，以阻止邪氣入里。

2.3.2 慢性期除補(bǔ)虛外，亦需透達(dá)伏邪，祛瘀通絡(luò) 治療IgA腎病慢性期無(wú)外感的患者，在補(bǔ)益虛損、暢通三焦為主的基礎(chǔ)上，需注意清透伏邪，可取銀翹散中金銀花、連翹、桔梗、淡竹葉助清透宣發(fā)風(fēng)、熱伏邪，并可“未病先防”，預(yù)防感染?；颊叻L(fēng)、伏熱久稽腎絡(luò)，故王教授常配伍穿山龍、豨薟草、雞血藤等藥物以搜剔臟腑深處之風(fēng)、熱伏邪，并配合清透之品，引邪外出，增強(qiáng)祛邪效果，并且此類(lèi)藥物抗炎作用強(qiáng)，可減輕腎臟炎癥。患者久病腎絡(luò)瘀滯，腎臟病理也可隨之進(jìn)一步惡化，如腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化等，故王教授常用鬼箭羽、劉寄奴、獨(dú)一味等以加強(qiáng)活血祛瘀之效，嚴(yán)重時(shí)可予蟲(chóng)類(lèi)藥如水蛭、僵蠶、地龍、鱉甲等引藥入腎絡(luò)以搜風(fēng)通絡(luò)，破血逐瘀。

慢性持續(xù)期雖以虛證為主，亦可被外邪、內(nèi)傷等誘因誘發(fā)而進(jìn)入急性發(fā)作期。王教授認(rèn)為如慢性期因外感風(fēng)熱邪氣進(jìn)入急性加重期時(shí)，初起需以疏風(fēng)清熱，辛散透表為主要治法，其加減藥物可參考急性期的藥物使用，但必須兼顧其虛證。

IgA腎病患者體液免疫處于亢進(jìn)狀態(tài)，故理論上通過(guò)抑制IgA腎病患者體液免疫可收獲良好的療效。但有文獻(xiàn)報(bào)道，IgA腎病的預(yù)后水平與血清IgG、IgM的含量呈負(fù)相關(guān)，并且IgA腎病病理分級(jí)的嚴(yán)重程度與血清IgM水平呈負(fù)相關(guān)，即說(shuō)明與體液免疫相關(guān)的血清免疫球蛋白在血液中的含量越少，IgA腎病患者的腎臟病理結(jié)果與預(yù)后反而越差[15]。而銀翹散方中的藥物，除了薄荷與甘草外，可增強(qiáng)患者體液免疫，且常配伍運(yùn)用的補(bǔ)益類(lèi)藥物，多數(shù)也有增強(qiáng)體液免疫的功效[14,16]。結(jié)合理論與研究的相悖之處，故我們提出如下假說(shuō)：銀翹散加減可以提高或調(diào)節(jié)機(jī)體體液免疫，以抑制Gd-IgA1的分泌，減少免疫復(fù)合物對(duì)腎臟的多重打擊，而起到保護(hù)腎臟的作用。針對(duì)上述假說(shuō)，目前正在進(jìn)行臨床研究。另外，IgA腎病的發(fā)病與作為免疫復(fù)合物重要代謝途徑的肝臟有緊密聯(lián)系，此病患者肝臟缺少代謝Gd-IgA1的酶，若肝功能受損，會(huì)進(jìn)一步降低其代謝，因此臨床應(yīng)避免長(zhǎng)期使用有肝損害作用的中藥。

2.3.3 糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，運(yùn)用銀翹散加減以減毒增效 對(duì)IgA腎病伴有大量蛋白尿的患者，單純使用中藥治療不能有效控制病情，需要加用糖皮質(zhì)激素治療。王教授認(rèn)為，生理劑量的糖皮質(zhì)激素具有類(lèi)似中醫(yī)“少火”樣生理作用，在治療IgA腎病中適當(dāng)運(yùn)用激素治療，可以起到溫通腎陽(yáng)，扶正祛邪，調(diào)整陰陽(yáng)的效果。但相關(guān)研究表明長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素對(duì)人體中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞吞噬作用等起依賴性抑制作用[17]，會(huì)降低機(jī)體免疫力，使衛(wèi)氣虧虛，藩籬不密，導(dǎo)致易感外邪，引起邪氣內(nèi)伏，最終疾病反復(fù)。因此要注意急性感染時(shí)需以祛邪為要。其中外感風(fēng)熱，或外感風(fēng)寒入里化熱，或寒熱錯(cuò)雜者，王教授仍多使用銀翹散加減治療，具體藥量及藥味可根據(jù)其外感寒熱的輕重進(jìn)行調(diào)整，可配伍如桂枝、柴胡、麻黃、葛根、紫蘇葉、白芷、荊芥、蟬蛻等，以助疏風(fēng)散邪，改善呼吸道免疫，減少免疫復(fù)合物產(chǎn)生。另外，還需根據(jù)激素使用的不同階段，調(diào)整用藥。早中期使用激素者，濕熱、瘀血、陰虛應(yīng)“壯陽(yáng)”而生，仍易阻滯三焦氣機(jī)，故“扶正祛邪，祛風(fēng)清熱，暢通三焦”之大法不變，可根據(jù)激素所致的證候變化而加減：熱毒甚者配伍半邊蓮、紫花地丁等清熱解毒、抗炎抗感染，濕熱甚者配伍苦參、黃柏、黃連、黃芩清熱燥濕以抗炎；血瘀者，配伍鬼箭羽、丹參、莪術(shù)、蒲黃化瘀通絡(luò)；氣虛者，配伍北沙參、冬蟲(chóng)夏草等扶正以祛邪；陰虛甚者，配伍女貞子、山茱萸、覆盆子、五味子、熟地黃、生地黃、麥冬、白芍等滋陰養(yǎng)液[15-16，18]。激素逐漸減量時(shí)，陽(yáng)虛漸顯，加補(bǔ)陽(yáng)藥以調(diào)和陰陽(yáng)，減輕激素減量對(duì)機(jī)體的影響及患者對(duì)激素的依賴，根據(jù)患者皮質(zhì)醇分泌情況可加用淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天、鹿角膠等。以上這些滋陰補(bǔ)陽(yáng)的藥或具有類(lèi)激素樣作用，或能調(diào)節(jié)并保護(hù)下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進(jìn)機(jī)體分泌皮質(zhì)激素對(duì)抗炎癥，拮抗激素導(dǎo)致的腎上腺萎縮等作用，降低激素撤減時(shí)出現(xiàn)的反跳現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)，以防止病情反復(fù)[19]。

3 典型病例

薛某，女，29歲。2019年4月10日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿1個(gè)月?；颊?個(gè)月前于體檢中發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)：尿潛血(BLD)(++)，尿蛋白(PRO)(++)，24 h尿蛋白定量(24 hUTP)：0.75 g，后于某醫(yī)院完善腎穿刺提示：系膜增生性IgA腎病，予口服氯沙坦鉀降尿蛋白治療?，F(xiàn)癥見(jiàn)：咽痛，咽干，乏力，納差，腹脹，腰酸，泡沫尿，小便頻數(shù)，大便干，2～3日1行，舌邊尖紅，苔薄白，脈滑數(shù)，查咽部紅腫，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。既往史：慢性咽炎。西醫(yī)診斷：IgA腎病；慢性咽炎。中醫(yī)診斷：尿血(風(fēng)熱證)，肺脾氣虛證。治則：疏風(fēng)散熱，補(bǔ)肺健脾。王教授辨此患者以上焦風(fēng)熱為主要病機(jī)，方用銀翹散加減。處方：連翹15g，金銀花15 g，桔梗12 g，獨(dú)一味3 g，淡竹葉9 g，生甘草5 g，荊芥炭10 g，牛蒡子10 g，當(dāng)歸10 g，生黃芪15 g，黃芩15 g，北柴胡12 g，菟絲子15 g，金櫻子20 g，覆盆子15 g，炒白術(shù)15 g。每日1劑，水煎服。患者服30劑后復(fù)查尿常規(guī)：BLD(+)，PRO(+)，24 hUTP：0.46 g，二診見(jiàn)：咽痛、咽干、咽部紅腫、扁桃體腫大、腹脹等均較前緩解，時(shí)有眠淺易醒，大便仍偏干，在前方基礎(chǔ)上改炒白術(shù)為生白術(shù)15 g，加用首烏藤15 g、肉蓯蓉20 g。4周后患者復(fù)診訴諸癥緩解，復(fù)查尿常規(guī)：BLD(+)，PRO(+)，24 hUTP：0.28 g，定期復(fù)診加減用藥，定期復(fù)查尿常規(guī)提示BLD、PRO轉(zhuǎn)陰，24 hUTP波動(dòng)在0.1～0.2 g。

按：本例患者素有慢性咽炎病史，說(shuō)明風(fēng)熱之邪易結(jié)于其咽喉，而風(fēng)熱邪氣循經(jīng)下擾于腎，損傷血絡(luò)，癥見(jiàn)尿血；患者反復(fù)易感、乏力、納差，則說(shuō)明正氣不足，以肺脾氣虛為著，脾胃氣機(jī)不利，升清降濁不能，精微下注，從尿道而泄，故癥見(jiàn)蛋白尿，結(jié)合舌脈，辨證屬風(fēng)熱證，肺脾氣虛證。方中金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、生甘草疏風(fēng)清熱解毒，直取上焦病灶；荊芥炭祛風(fēng)散邪，并止血尿；配伍生黃芪、炒白術(shù)補(bǔ)脾益肺，扶正以祛邪；柴胡、黃芩暢通中焦氣機(jī)，恢復(fù)氣機(jī)升降；菟絲子、覆盆子、金櫻子固腎澀精，以止蛋白尿；當(dāng)歸、獨(dú)一味活血通絡(luò)，養(yǎng)血止血，預(yù)防邪氣久稽成瘀。二診時(shí)，患者服藥30劑后，諸癥緩解，說(shuō)明風(fēng)熱邪氣漸散，肺脾正氣漸復(fù)，但患者大便仍偏干，故改炒白術(shù)為生白術(shù)，加肉蓯蓉以改善腸道功能；患者眠淺易醒，加首烏藤以養(yǎng)血安神，并祛風(fēng)通絡(luò)而助扶正祛邪。全方祛邪不傷正，病因去則血尿、蛋白尿止，故臨床可見(jiàn)療效。

4 小結(jié)

王教授運(yùn)用中藥治療IgA腎病急、慢性期以及配合激素治療時(shí)，以“扶正祛邪，祛風(fēng)清熱，暢通三焦”為基本思想，使用銀翹散加減用藥；并結(jié)合免疫學(xué)理論，分析認(rèn)為銀翹散加減可能通過(guò)增強(qiáng)患者黏膜免疫、調(diào)節(jié)體液免疫、抑制補(bǔ)體系統(tǒng)發(fā)揮腎臟激活、類(lèi)激素樣作用和抑制腎臟局部炎癥進(jìn)而起到作用，且提出了相關(guān)假設(shè)，并附臨床驗(yàn)案1例佐證，為中醫(yī)藥治療IgA腎病提供了思路。