小卒中，大麻煩！關(guān)注奪走老年人認(rèn)知功能的隱形殺手

車翀

專家介紹

趙 輝 南京大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)副教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師，認(rèn)知障礙亞專業(yè)組負(fù)責(zé)人。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)認(rèn)知障礙學(xué)組副組長(zhǎng)，江蘇省卒中分會(huì)認(rèn)知精神障礙專委會(huì)副主任委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)腦卒中分會(huì)委員兼秘書，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)重癥腦血管病分會(huì)委員，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)免疫分會(huì)委員，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)委員，江蘇省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦損傷康復(fù)專委會(huì)委員等。江蘇省333工程培養(yǎng)對(duì)象，江蘇省六大高峰人才，南京市科技衛(wèi)生重點(diǎn)人才，主持國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目、江蘇省六大人才項(xiàng)目、南京市醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展重大項(xiàng)目及中央高校項(xiàng)目多項(xiàng)。獲華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)及江蘇醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)，發(fā)表SCI文章20余篇。擅長(zhǎng)神經(jīng)變性疾病、腦血管病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治。

出診時(shí)間：周一下午、周二上午、周三上午

眾所周知，腦血管疾病已成為全球社會(huì)各界人士關(guān)注的疾病之一。除大血管疾病外，近年來(lái)國(guó)際會(huì)議熱點(diǎn)議題聚焦腦小血管病，逐漸認(rèn)識(shí)到腦小血管病對(duì)健康的危害性。早在2008年世界卒中日便提出了“Little Strokes， Big Trouble”，即“小卒中，大麻煩”。這里的“小卒中”指的就是腦小血管病。

腦小血管病與大血管病不一樣，大血管主要包括頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈以及顱內(nèi)的大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等，其病變主要指的是為人熟知的腦出血與腦梗死。腦小血管病則以多發(fā)腔隙性梗死灶和白質(zhì)病變?yōu)橹饕X部損害，以皮質(zhì)下為主要病變部位，又被稱為皮質(zhì)下缺血性血管病。顧名思義，腦小血管病是指腦內(nèi)直徑在30～800微米的小血管病變導(dǎo)致的疾病，包括小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈疾病。當(dāng)這些腦血管出血病變時(shí)，就是醫(yī)學(xué)界所說(shuō)的“小卒中”。

我國(guó)不僅是卒中大國(guó)，更是小卒中大國(guó)。研究數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)現(xiàn)有卒中患者約950萬(wàn)，小卒中患者約3750萬(wàn)。我國(guó)年齡超過45歲的人發(fā)生小卒中的概率是10%，鹿特丹研究統(tǒng)計(jì)表明小卒中發(fā)病概率是卒中的5倍。因此，腦小血管病危害的群體廣大。同時(shí)，腦小血管病增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期生存率低，卒中復(fù)發(fā)率高，預(yù)后更差。研究還顯示2～4年后，腦小血管病可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2～10倍。所以，腦小血管病不僅增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、卒中風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加癥狀性卒中和死亡上的大麻煩，而且腦小血管病預(yù)后較差，更會(huì)增加認(rèn)知功能損害和阿爾茨海默病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

小卒中的五大麻煩

目前，腦小血管病已是國(guó)際醫(yī)學(xué)界研究的前沿和熱點(diǎn)之一，對(duì)于“小卒中”這個(gè)不能忽略的問題，全球關(guān)注度也日益增加。近年來(lái)，不斷有研究證實(shí)腦小血管病雖然癥狀“小”，但其危害“大”。

麻煩一：高發(fā)病率、低發(fā)現(xiàn)率

腦小血管病的危害性首先體現(xiàn)在高發(fā)病率、低發(fā)現(xiàn)率上。因?yàn)槟X小血管的數(shù)量、長(zhǎng)度、覆蓋面積都遠(yuǎn)超大血管，所以普遍認(rèn)為腦小血管的發(fā)病率也遠(yuǎn)高于大血管病變，甚至能高出6～10倍。但腦小血管病卻很難做到早期發(fā)現(xiàn)，這與其起病的隱匿性息息相關(guān)。相對(duì)于腦大血管疾病，腦小血管病的發(fā)展相對(duì)更為緩慢，但其起病非常隱匿，很難判斷是何時(shí)開始發(fā)病的，早期癥狀輕微甚至沒有明顯癥狀，極易被患者及其家屬，甚至主治醫(yī)生忽視。隨著時(shí)間的推移，等到腦小血管病被發(fā)現(xiàn)時(shí)，大多數(shù)患者已出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、缺血性腦卒中、腦出血、步態(tài)異常和老年情感障礙等明顯的卒中癥狀，代表病情已經(jīng)進(jìn)展至較重的階段，將給后續(xù)治療帶來(lái)極大困難，預(yù)后也往往較差。另外，腦小血管病的診斷在很大程度上依賴于影像學(xué)資料，尤其是磁共振（MRI）的檢查。由于不同層次的醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)療單位不能開展磁共振檢查，對(duì)于腦小血管病的診斷更是困惑，這也會(huì)對(duì)腦小血管病的及時(shí)診斷和有效防治帶來(lái)困難。

麻煩二：損害人體認(rèn)知功能

腦小血管病還會(huì)損害人體的認(rèn)知功能。認(rèn)知功能下降是腦小血管病最常見及最重要的臨床表現(xiàn)，也就是大家俗稱的“癡呆”。這種“癡呆”屬于血管性癡呆，主要是由腦血管病變引起的，其中30%～60%由腦小血管病引起。腦小血管病變一旦造成記憶認(rèn)知和行為等腦區(qū)低灌注，便會(huì)影響相應(yīng)腦功能區(qū)并逐漸導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。只不過這種認(rèn)知功能的下降十分隱匿，并且進(jìn)展緩慢，因此疾病早期時(shí)常被忽視。

腦小血管病導(dǎo)致的血管性癡呆與人們常說(shuō)的阿爾茨海默病有明顯區(qū)別。腦小血管病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙通常起病隱匿，患者漸進(jìn)出現(xiàn)情緒、記憶力等認(rèn)知功能障礙，且常為不可逆性損害，這一類認(rèn)知障礙特征符合額葉、皮質(zhì)下環(huán)路受損，臨床表現(xiàn)以回憶能力受阻為主，主要有五大癥狀：一是健忘；二是會(huì)出現(xiàn)定向力的改變（如無(wú)法分清東南西北或時(shí)間）；三是性格和意識(shí)的改變；四是自理能力的下降；五是與人溝通交流困難?；诖?，可與阿爾茨海默病的癥狀相鑒別。

除了認(rèn)知功能下降，部分腦小血管病患者還會(huì)出現(xiàn)步態(tài)異常和尿便障礙。腦小血管病患者的步態(tài)異常主要表現(xiàn)為步速減慢、拖地、雙側(cè)步長(zhǎng)不等和步基增寬等。腦小血管病患者的血管性帕金森綜合征表現(xiàn)為步態(tài)異常、跌倒、碎步、步基增寬、動(dòng)作緩慢等，無(wú)明顯強(qiáng)直和震顫。腦小血管病患者常見的排尿障礙是夜尿增多和尿失禁，嚴(yán)重者生活質(zhì)量和自理能力會(huì)明顯下降。

麻煩三：增加阿爾茨海默病風(fēng)險(xiǎn)

有報(bào)道稱阿爾茨海默病患者中30%有腦小血管病。1/3的老年期抑郁者患有腦小血管病，這也是抑郁發(fā)生的重要原因。因此，目前多認(rèn)為腦小血管病可能參與了阿爾茨海默病的發(fā)病過程。

更有研究表示，腦小血管疾病可能是阿爾茨海默病的一個(gè)有待認(rèn)可的風(fēng)險(xiǎn)因素，腦小血管病的嚴(yán)重程度每增加一級(jí)，罹患阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)可增加20%～33%。

麻煩四：增加大血管病變風(fēng)險(xiǎn)

腦大、小血管在結(jié)構(gòu)和功能上密切相關(guān)。越來(lái)越多的證據(jù)表明腦小血管病常與顱內(nèi)大動(dòng)脈病變共存，嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性。

腦小血管疾病對(duì)顱內(nèi)大血管結(jié)構(gòu)和供能的改變主要體現(xiàn)在顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張和顱內(nèi)動(dòng)脈僵硬度增加等3個(gè)方面。顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化是顱內(nèi)大血管最常見的病變，也是缺血性卒中最主要的病因，而腦小血管疾病可能對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的臨床結(jié)局產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。牛津血管研究和香港中文大學(xué)的2個(gè)大型隊(duì)列研究就表明腦小血管病與卒中復(fù)發(fā)和腦出血風(fēng)險(xiǎn)顯著有關(guān)，而且總體上腦小血管病的負(fù)荷對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中的復(fù)發(fā)也有預(yù)測(cè)價(jià)值。

麻煩五：為大血管病變?cè)黾又委熾y度

“腦小血管病如果嚴(yán)重，這樣的患者存在大血管病變的可能性也比較高，而二者同時(shí)存在的話，治療起來(lái)也會(huì)比較棘手?！壁w教授舉了一個(gè)例子：腦小血管病中有一種類型叫作微出血，相當(dāng)于小血管的破裂；而大血管發(fā)生梗死、出現(xiàn)腦梗死的時(shí)候通常需要溶栓治療，使用抗血小板凝聚的藥物，但這就大大增加了微出血病灶進(jìn)一步出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2021年美國(guó)發(fā)布的新指南中就專門分析了這個(gè)問題，“目前認(rèn)為10個(gè)為界限，微出血病灶多于10個(gè)，出血風(fēng)險(xiǎn)就很高，這樣的患者腦梗死急性期不建議進(jìn)行溶栓”。如果微出血病灶低于10個(gè)，溶栓的藥物選擇、方式、劑量也需要盡量謹(jǐn)慎。

防治一體，控制危險(xiǎn)因素是關(guān)鍵

腦小血管病發(fā)病癥狀隱匿，往往容易被忽略，緩慢的病程進(jìn)展也會(huì)讓很多老年患者覺得是因?yàn)槟昙o(jì)衰老自然而然地出現(xiàn)了記憶力減退、認(rèn)知功能下降等癥狀，所以通常不會(huì)到醫(yī)院篩查。因此，當(dāng)去醫(yī)院檢查時(shí)往往已經(jīng)是比較晚期的情況。因此想要篩查腦小血管病，需要在早期提高警惕，如果自己或者家人出現(xiàn)了輕微的認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙等癥狀，要主動(dòng)到醫(yī)院做影像學(xué)檢查，通過頭顱磁共振檢查可以更加明確地診斷出腦小血管病。頭顱磁共振是檢查腦小血管病最重要的手段，影像表現(xiàn)主要為皮質(zhì)下小梗死、腦白質(zhì)高信號(hào)、腦腔隙灶、血管周圍間隙擴(kuò)大、腦微出血、腦萎縮。

“由于腦小血管病的發(fā)病機(jī)制還沒有被研究得非常透徹，所以目前并不存在特效藥物，臨床上主要會(huì)控制危險(xiǎn)因素，并對(duì)癥治療?！逼渲委熓紫葟念A(yù)防危險(xiǎn)因素開始。由于腦小血管病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此控制危險(xiǎn)因素并提前加以預(yù)防就尤為重要。腦小血管病有兩項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，分別為高齡和高血壓。

大血管病變的發(fā)病機(jī)制主要是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，腦組織損傷表現(xiàn)為腦梗死，臨床主要表現(xiàn)為急性的腦組織損傷癥狀學(xué)，發(fā)生了急性且顯著的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。大血管病的發(fā)生有許多危險(xiǎn)因素，比如年齡、吸煙，或患有高血壓、高脂血癥、糖尿病等。而小血管病的發(fā)病機(jī)制與大血管病截然不同，現(xiàn)在已知的小血管病的危險(xiǎn)因素主要是年齡和高血壓。大量研究均證實(shí)腦小血管病隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生率增高，尤其是伴有高血壓的患者。

年齡和高血壓可以引發(fā)小動(dòng)脈管壁病變，從而導(dǎo)致缺血性病變，比如管壁脂肪玻璃樣變、纖維素樣壞死、管壁玻璃樣變、閉塞梗死、狹窄缺血；可導(dǎo)致出血性病變，如管壁脂肪玻璃樣變、纖維素樣壞死、淀粉樣物質(zhì)在管壁沉積等；還可導(dǎo)致毛細(xì)血管密度降低、血管迂曲或細(xì)線樣血管，從而導(dǎo)致慢性缺血，最終導(dǎo)致腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變、腦微出血、血管周圍間隙擴(kuò)大等。

因此，預(yù)防腦小血管病首先要控制危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)高血壓的控制。目前通過研究已證實(shí)，嚴(yán)格控制血壓后能夠延緩腦白質(zhì)高信號(hào)區(qū)域的體積增長(zhǎng)，以及腦萎縮率的增長(zhǎng)。此外，還需要養(yǎng)成健康的生活方式，包括保證充分的、規(guī)律的睡眠，適當(dāng)開展體育運(yùn)動(dòng)；在飲食方面，多吃富含維生素類的食物，對(duì)于預(yù)防腦小血管病和延緩病情進(jìn)展都有一定的幫助。

除了年齡和高血壓，糖尿病、高膽固醇血癥、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史及吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣也都是腦小血管病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，也能夠在一定程度上控制腦萎縮的幅度。因此，建議以下7類人群重視腦小血管病的早期評(píng)估和預(yù)防。

1.年齡大于50歲，日常無(wú)癥狀者。

2.長(zhǎng)期吸煙、酗酒者。

3.高血壓患者或者正在服用降壓藥者。

4.糖尿病患者。

5.高脂血癥患者。

6.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者。

7.超重、肥胖者。

高度重視，關(guān)口前移

雖說(shuō)是“小卒中”，但其造成的危害一點(diǎn)都不小。限于目前的醫(yī)學(xué)研究水平，治療手段相對(duì)匱乏，我們能做的就是將工作做在前面，“也就是現(xiàn)在常說(shuō)的關(guān)口前移”。

所謂關(guān)口前移，趙教授認(rèn)為主要包括2個(gè)方面：早查早發(fā)現(xiàn)及危險(xiǎn)因素的控制前移。

早查早發(fā)現(xiàn)

“目前腦小血管病的發(fā)現(xiàn)高度依賴磁共振檢查，通過特征性影像改變來(lái)評(píng)分、診斷。所以有危險(xiǎn)因素的人都可以考慮定期進(jìn)行頭顱磁共振篩查。”如果檢查發(fā)現(xiàn)了腔?；蛘呤悄X白質(zhì)高信號(hào)，也有了記憶力減退這些問題，一定要去神經(jīng)內(nèi)科就診、篩查。“磁共振沒有什么輻射，也沒什么副作用，現(xiàn)在也都被醫(yī)保覆蓋，雖然可能較一般檢查仍舊貴一些，但相比于腦卒中等病高昂的治療費(fèi)用和較差的預(yù)后，磁共振仍是一種十分推薦的早篩手段?！痹缙诎l(fā)現(xiàn)之后，通過對(duì)基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)格控制，能夠?yàn)槟X小血管病按下“暫停鍵”。

危險(xiǎn)因素控制前移

“高血壓是最需要關(guān)注的問題，當(dāng)然也不能將高血壓和腦小血管病畫等號(hào)。”趙教授告訴我們，高血壓誘發(fā)腦小血管病，往往是一個(gè)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年、數(shù)十年的過程?！叭绻奈迨畾q時(shí)血壓存在異常，控制也不佳，等到六七十歲時(shí)腦小血管病的發(fā)生率就非常高了?！彼?，強(qiáng)調(diào)的是在中年時(shí)就高度關(guān)注血壓，有異常及時(shí)控制，來(lái)降低未來(lái)腦小血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?！傲硗猓贻p人也不是和這個(gè)病絕緣，年輕人發(fā)病率低，發(fā)生的患者多為常染色體隱形遺傳病所致。這就提醒如果有腦小血管病家族史的人，年輕時(shí)就出現(xiàn)了記憶力減退、睡眠異常等，要引起警惕，進(jìn)行檢查?！?/p>

（編輯? ? 周逸寧）