血管介入栓塞技術在外傷性肝脾破裂出血患者中的應用價值

呂海濤 唐勝軍 劉端亮

( 莘縣人民醫(yī)院普外科, 山東 莘縣 252400 )

外傷性肝脾破裂屬于臨床常見嚴重腹部閉合性創(chuàng)傷,近年來由于交通、建筑業(yè)等的發(fā)展,本病發(fā)生率不斷上升[1]。 肝脾質(zhì)地脆弱,血供豐富,在外力作用下破裂時,很容易大出血,感染風險高且可能引發(fā)失血性休克,對患者生命安全有嚴重威脅,故臨床應加以重視,積極探討可靠、安全、有效的治療方案。對于本病,傳統(tǒng)多采用開腹手術切除破裂組織,并止血,但由于肝脾破裂,患者出血量大,故圍術期風險很高,部分患者失去手術指征,且術后預后不良的概率很大,并發(fā)癥風險很高。 且在肝脾切除后,肝功能損傷或脾功能喪失,可對患者產(chǎn)生一定不利影響,基于此,如何在挽救患者生命的同時,盡可能避免肝脾切除,已經(jīng)成為了臨床研究的熱點。 隨著血管介入技術的發(fā)展,介入栓塞技術在肝脾破裂的診斷以及治療中已經(jīng)有了一定的應用,具有微創(chuàng)、效果確切等優(yōu)勢,有著理想的止血效果,且能為肝脾修補創(chuàng)造較好的條件。 但目前進行介入栓塞手術與開腹切除手術對照研究的成果仍然較少,影響了該技術的推廣應用[2-3]。 基于此,該次研究選擇我院2020 年1 -12 月收治外傷性肝脾破裂出血患者60 例,通過隨機對照,探討了采用常規(guī)開腹手術切除治療與采用血管介入栓塞技術治療本病的效果差異,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選擇我院2020 年1 -12 月診治外傷性肝脾破裂患者60 例。 按照手術方案不同將患者分為2 組。 對照組30 例,其中男19 例,女11 例;年齡26 -68(46.52 ±7.11)歲;受傷原因包括:車禍傷14 例、墜落傷6 例、鈍器傷10 例。 觀察組30 例,其中男18 例,女12 例;年齡25 -70(46.72 ±7.20)歲;受傷原因包括:車禍傷15 例、墜落傷7 例、鈍器傷8 例。 2 組基礎資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 研究已申報醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。(1)納入標準:有明確外傷史;經(jīng)CT 掃描診斷為肝脾破裂出血[4-5];神志清醒且生命體征穩(wěn)定;對研究知情同意。 (2)排除標準:腹腔感染或其他全身性急慢性感染者;凝血功能障礙者;病情嚴重需介入栓塞止血后切除組織者;既往肝脾疾病史者。

2 方法:對照組采用常規(guī)開腹手術治療。 輔助患者取仰臥位,結(jié)合患者損傷情況墊高左側(cè)或右側(cè)腰部并明確切口位置,切開皮膚、皮下組織,進入腹腔后探查出血位置,迅速止血,進行腹腔中積血的清除,而后阻斷肝、脾動靜脈血流,結(jié)合患者損傷情況制定方案。 對肝臟損傷,結(jié)合探查結(jié)果行清創(chuàng)縫合術、部分肝切除術等。 對脾臟損傷,向內(nèi)側(cè)牽拉胃部,打開脾胃韌帶以及結(jié)腸韌帶,進入網(wǎng)毛囊,充分暴露脾門,對脾動脈進行結(jié)扎,游離脾臟,向內(nèi)側(cè)翻出,找到胰胃后左翻脾臟,以血管鉗夾住脾蒂,貼近內(nèi)側(cè)切斷后取出脾臟。 手術完成后,放置引流管引流。 觀察組采用介入栓塞手術治療。 患者術中局麻,采用Seldinger 技術進行股動脈穿刺,置入4F/5FCobra 或者RS 導管,將導管調(diào)整到腹腔動脈開口或者是肝脾動脈的開口位置。 進行數(shù)字顯影血管造影檢查,明確出血位置、出血血管信息等,進行記錄,再通過數(shù)字顯影血管造影引導,將微導管(4、5F)置入出血分支血管,進行肝、脾動脈出血血管的超選與栓塞。 栓塞使用明膠海綿顆粒、彈簧圈以及聚乙烯醇顆粒等,栓塞完成后,再次進行造影,觀察止血情況,如第2 級分支主干顯影,則提示止血成功,而后即可拔管,加壓包扎,對下肢制動24 小時。 同時對腹部使用腹帶加壓包扎,形成一定腹腔壓力,術后密切監(jiān)測紅細胞、血紅蛋白水平等,并注意血壓、脈搏等的檢測。 術后24 小時,血壓穩(wěn)定、血紅蛋白水平未明顯下降,提示出血停止,使用B 超進行腹腔穿刺置管引流,注意觀察引流液性狀,控制好引流量,24小時引流量應控制在1000ml 以內(nèi)。 2 組患者術后常規(guī)監(jiān)護,對癥處理。

3 觀察指標:(1)2 組臨床指標比較。 設定為手術時間、禁食時間、住院時間。 (2)2 組血常規(guī)指標比較。 指標選擇紅細胞(Red Blood cell,RBC)、血紅蛋白(Hemoglobin,HB)。 于治療前、治療后1 天采集患者肘靜脈血進行血常規(guī)檢查,以血常規(guī)檢查結(jié)果為標準計算每組平均值進行比較,平均值越高,(3)2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較。 統(tǒng)計時間段為術后至出院期間,常見包括:腹痛、發(fā)熱、腸梗阻。 并發(fā)癥總發(fā)生率=腹痛發(fā)生率+ 發(fā)熱發(fā)生率+ 腸梗阻發(fā)生率。(4)2 組炎癥反應比較。 于治療前、治療后1 天采血離心處理分離血清后,采用免疫比濁法檢測C 反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,以化學發(fā)光法檢測腎上腺素(epinephrine,EP)與皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)水平進行對比分析。

4 統(tǒng)計學方法:采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料用(n,%)表示,計量資料用(±s)表示,分別采用x2檢驗、t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組臨床指標比較:觀察組手術時間、禁食時間、住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表1。

表1 2 組臨床指標比較(±s)

表1 2 組臨床指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術時間(min)禁食時間(h)住院時間(d)對照組 30 94.85 ±19.34 52.30 ±11.62 16.21 ±3.22觀察組 30 61.60 ±15.32 31.56 ±10.46 11.75 ±2.14 t - 7.381 7.266 6.318 P - 0.000 0.000 0.000

5.2 2 組血常規(guī)指標比較:治療前2 組RBC、HB水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后觀察組RBC、HB 水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表2。

表2 2 組血常規(guī)指標比較(±s)

表2 2 組血常規(guī)指標比較(±s)

組別 例數(shù) RBC( ×1012/L) HB(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 3.71 ±0.60 3.18 ±0.42 112.83 ±14.10 102.51 ±8.14觀察組 30 3.66 ±0.58 3.51 ±0.44 113.25 ±13.83 110.76 ±8.24 t-0.328 2.972 0.117 3.901 P -0.744 0.004 0.908 0.000

5.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較:對照組并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表3。

表3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

5.4 2 組炎癥反應比較:治療前2 組CRP、EP、Cor 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后觀察組CRP、EP、Cor 水平低于對照組(P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義。 見表4。

表4 2 組炎癥反應比較(±s)

表4 2 組炎癥反應比較(±s)

注:a 為治療前2 組CRP、EP、Cor 水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),b 為治療后2 組CRP、EP、Cor 水平與治療前相比,差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05)

組別 例數(shù) CRP(mg/L) EP(ng/ml) Cor(nmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 15.69 ±2.30a 41.69 ±6.22b 110.53 ±10.25a 384.27 ±18.54b 154.60 ±13.50a 542.30 ±18.34b觀察組 30 15.77 ±2.42a 28.50 ±5.14b 112.07 ±11.18a 213.75 ±15.41b 156.17 ±12.85a 311.56 ±16.25b t - 0.131 8.953 0.556 38.741 0.461 51.577 P - 0.896 0.000 0.580 0.000 0.646 0.000

討 論

外傷性肝脾破裂可導致腹腔內(nèi)大出血,失血性休克風險很高,對患者生命安全存在嚴重威脅。 而近年來本病發(fā)生率不斷上升,故臨床應當加以重視,積極探討有效的治療方案[6]。 對肝脾破裂,臨床治療的首要目標在于迅速止血,傳統(tǒng)以開腹手術治療為主,但開腹手術治療創(chuàng)傷大,切除脾臟與部分肝臟,也會影響患者的血液過濾、血細胞存儲功能以及機體免疫功能,術后并發(fā)癥率較高,患者圍術期管理難度較大,不利于患者預后[7-8]。 近年來,介入手術在臨床中也得到了較為迅猛的發(fā)展,并成為了手術治療的另一種方法,可經(jīng)皮穿刺,在血管中送入介入器械,對血管進行栓塞,屬于微創(chuàng)治療方案[9-10]。 介入手術適用于保守治療失敗、AAST I -IV 級、Gall I-III 級肝脾破裂患者以及遲發(fā)型出血患者,但目前就肝脾破裂患者采用介入栓塞治療的指征,仍未有統(tǒng)一認知。 但有研究指出,對肝臟III、IV 級裂傷,動脈造影結(jié)果提示造影劑外溢,則可采用該術式治療。對肝脾破裂患者采用動脈介入栓塞術治療,能夠在減少患者損傷的基礎上,較好的保留患者的脾臟、肝臟功能,且操作時間更短,可降低出血量,患者術后恢復較好。 但目前介入栓塞治療仍多應用于損傷過重、存在禁忌證或無法耐受傳統(tǒng)手術的患者,故在臨床應用中應當注意患者情況的分析,評估是否滿足介入栓塞治療條件。 目前常用栓塞劑包括明膠海綿、鋼圈、NBCA 膠、PVA 顆等,除了明膠海綿顆粒屬于暫時性的栓塞材料外,其余均屬于永久性栓塞劑。在栓塞劑的選擇上,根據(jù)手術需求,靈活選擇暫時性栓塞劑、永久性栓塞劑,可在保障止血效果的同時,減少2 次手術風險[11]。 肝脾破裂出血患者威脅生命的主要原因在于腹腔內(nèi)大出血,而通過介入栓塞手術,栓塞出血血管,有利于迅速止血,故而可認為采用介入手術治療屬于安全、有效的治療方案。

該次研究結(jié)果中,觀察組手術時間、禁食時間、住院時間分別為(61.60 ±15.32)分鐘、(31.56 ±10.46)小時、(11.75±2.14)天,均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示介入栓塞手術治療操作時間短,患者術后能夠得到較快恢復。 原因在于,栓塞操作無需開腹,在術者具有豐富經(jīng)驗的情況下,能夠及時找到出血分支血管并栓塞,術中對患者胃腸功能的擾動小,故可減少禁食時間,避免了開腹手術,也有利于患者的康復。 李兵[12]研究中,觀察組予脾動脈栓塞術治療,手術時間為(60 ±18.23)分鐘、術后排氣時間為(8.29±4.38)小時、臥床時間為(24 ±8.24)小時,均短于對照組(P<0.05),也證實介入栓塞治療有利于縮短手術時間以及患者的術后康復,與本次研究結(jié)果基本一致。 而在血常規(guī)指標上,治療后觀察組RBC、HB 水平分別為(3.51 ±0.44) ×1012/L、(110.76 ±8.24)g/L,均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),則提示該方案有利于改善患者的血液指標。 原因在于,通過介入手術治療,減少了機體損傷,及時、有效、迅速的止血,也能夠避免出血量的進一步增加,且保留患者脾臟,可發(fā)揮出脾臟血細胞儲存、血液過濾等作用,這些對于避免紅細胞、血紅蛋白水平的降低是有明顯作用的。 戴東華[13]等研究中,觀察組介入栓塞治療后,RBC 水平為(3.81 ±0.67) ×1012/L,高于手術組(P<0.05),進一步證實該方案能有效止血,可降低貧血風險。 而在術后并發(fā)癥情況上,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%,低于對照組的30.00%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),則提示該方案能夠降低患者術后并發(fā)癥的風險,可改善患者預后。 原因在于,介入手術無腹部切口,術中對腹內(nèi)臟器的擾動少,故可降低腹痛風險;在此基礎上,減少肝臟組織與脾臟的切除,則能夠進一步降低患者發(fā)熱風險;通過減少對腹部、臟器的擾動,維持腹內(nèi)封閉環(huán)境,也可降低腸梗阻風險,故患者并發(fā)癥發(fā)生率能夠得到有效控制。 宮鈺[14]研究中,觀察組并發(fā)癥率為20.00%,低于對照組的46.67%(P<0.05),也說明介入栓塞術能降低并發(fā)癥風險,有利于改善患者預后。 而在炎癥反應上,治療后觀察組CRP、EP、Cor 水 平 分 別 為(28.50 ± 5.14)mg/L、(213.75 ±15.41)ng/ml、(311.56 ±16.25)nmol/L,均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),則證實介入手術可減輕機體炎癥損傷,有利于改善患者預后。 石哲[15]等研究中,觀察組予介入栓塞手術治療后,CRP、EP 水平分別為(29.43 ±8.94)mg/L、(232.59 ±13.25)ng/ml,均<對照組(P<0.05),也佐證了介入栓塞術對減輕炎癥反應的作用。

綜上所述,對外傷性肝脾破裂患者采用血管栓塞技術治療效果理想,與傳統(tǒng)開腹手術比較,手術時間短,患者術后恢復快,可維持血紅蛋白、血細胞水平的穩(wěn)定,且可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,值得推廣。