改良的肩胛骨控制訓(xùn)練對鎖骨骨折術(shù)后肩胛骨功能的影響?1

丁正美 黃 賓 朱小建 劉二濤 秦曉東 郭張建 曹建華(通訊作者)陶永清 冒維海 蔣云杰 黃 輝

( 江蘇省南通市第四人民醫(yī)院, 江蘇 南通 226005 )

肩關(guān)節(jié)周圍骨折的患者,包括鎖骨中段骨折,雖然未直接累及鄰近關(guān)節(jié)等,但術(shù)后也可能會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[1]。 骨折術(shù)后的制動(dòng)可能會(huì)造成肩胛胸壁關(guān)節(jié)粘連僵硬,從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)整體的功能障礙。 臨床上針對肩關(guān)節(jié)功能障礙的患者大多數(shù)采取中后期的康復(fù)治療,如肩胛骨松動(dòng)、肩周肌群按摩[2]、電磁沖擊波治療、中藥熏洗、肩關(guān)節(jié)的主被動(dòng)功能鍛煉等,這些措施對肩胛骨功能的恢復(fù)有一定改善作用[3]。 故在肩關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后,重視肩胛骨的早期康復(fù)訓(xùn)練,積極預(yù)防肩胛胸壁間的疏松結(jié)締組織變性,可能對肩胛骨功能有重要影響。 我們針對單側(cè)鎖骨中段骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者進(jìn)行2 種不同的康復(fù)訓(xùn)練,觀察肩胛骨功能的變化,探討改良的早期肩胛骨控制訓(xùn)練是否能更好地改善肩胛骨功能。 現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:前瞻性病例對照研究。 納入我院骨科2019 年1 月-2021 年6 月收治的單側(cè)鎖骨中段骨折患者30 例,其中男23 例,女7 例;左側(cè)15 例,右側(cè)15 例;年齡27 -61 歲。 按照數(shù)字隨機(jī)分組分為觀察組和對照組。 對照組15 例,男11 例、女4 例;年齡29 -57(43.3 ±8.5)歲;左側(cè)7 例,右側(cè)8 例。觀察組15 例,男12 例、女3 例;年齡27 -61(45.6 ±9.5)歲;左側(cè)8 例,右側(cè)7 例。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):新鮮的單側(cè)鎖骨中段骨折的成年患者;傷前能正常體力勞作、四肢健全者;患者均簽署相關(guān)知情同意書,且主動(dòng)要求手術(shù)治療者。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):鎖骨骨折合并鄰近的關(guān)節(jié)損傷者,如累及肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、肩胸關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)等;合并臂叢損傷及肩袖損傷者;既往存在脊柱畸形、頸椎病、肩關(guān)節(jié)疾病、各種關(guān)節(jié)炎病史者,以及肩關(guān)節(jié)存在陳舊損傷者;失訪者以及不能配合康復(fù)訓(xùn)練的患者。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020K004)。

2 方法:手術(shù)方法及術(shù)后處理。 患者均在全麻下行骨折開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。 手術(shù)入路為鎖骨上橫切口,在骨折的張力側(cè)放置雙層鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定,骨折斷端兩側(cè)各3 枚螺釘固定。 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。 2 組患者術(shù)后6 周內(nèi)常規(guī)懸吊患側(cè)上肢,術(shù)后定期復(fù)查X 線了解骨折愈合情況。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)。 對照組:術(shù)后第1 周行肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的肌肉主動(dòng)收縮訓(xùn)練。 第2 周增加肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)、頸腕帶懸吊下盂肱關(guān)節(jié)做鐘擺運(yùn)動(dòng)。 第3 周增加盂肱關(guān)節(jié)的鐘擺運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。 第5 周時(shí)增加前方側(cè)方輔助上舉訓(xùn)練。 第6周去除頸腕吊帶,逐步抗重力訓(xùn)練,并增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度,直至恢復(fù)日常生活及勞作。 觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上,術(shù)后第2 天增加針對肩胛骨的改良控制訓(xùn)練,包含聳肩、沉肩、含胸、擴(kuò)胸4 個(gè)主動(dòng)動(dòng)作。 本研究中,改良的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練動(dòng)作是根據(jù)肩胛骨和肩關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的特性來設(shè)計(jì)的。 端坐位或站立位,頭頸部中立,在頸腕吊帶保護(hù)下雙肩主動(dòng)作聳肩、沉肩、含胸、擴(kuò)胸訓(xùn)練4 個(gè)動(dòng)作。 動(dòng)作要領(lǐng):(1)聳肩動(dòng)作。 慢慢聳起肩部,想象肩部去觸碰耳朵,感覺肩胛骨在后背緩緩向上移動(dòng),通過上斜方肌、肩胛提肌等的協(xié)調(diào)作用提升肩胛骨向上、外旋位移。 (2)沉肩動(dòng)作。 慢慢下沉雙肩,感覺肩胛骨向下向中間緩緩滑動(dòng),通過下斜方肌、前鋸肌等的協(xié)調(diào)作用將肩胛骨向下、內(nèi)旋位移。 (3)含胸動(dòng)作。 兩肩朝前方輕微擺動(dòng),類似擁抱動(dòng)作,協(xié)調(diào)胸大肌、前鋸肌等使肩胛骨前傾、外旋位移。 (4)擴(kuò)胸動(dòng)作。 兩肩朝后方輕微擺動(dòng),胸部向前頂出,協(xié)調(diào)斜方肌、菱形肌等使肩胛骨向后傾、內(nèi)旋位移。 初始練習(xí)強(qiáng)度:每次2 組,每組20 個(gè)。 練習(xí)時(shí)間:聳肩、沉肩、含胸、擴(kuò)胸的每組動(dòng)作各1 分鐘左右。 頻率:每天3 次,此后每過1周增加1 次,共訓(xùn)練8 周。注意事項(xiàng):康復(fù)訓(xùn)練時(shí)緩慢發(fā)力,以感受到疼痛為限,盡量達(dá)到最大角度,頭頸部一直處于中立位。 每個(gè)動(dòng)作需保持2 秒再做下1 個(gè)。 每組動(dòng)作結(jié)束后,休息1 -2 分鐘再進(jìn)行下1組練習(xí)。 所有患者由同一康復(fù)師指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

3 功能評定方法:(1) DASH 調(diào)查評分。 在術(shù)后3、6 個(gè)月時(shí)分別采用DASH -Chinese 上肢功能評分量表對患者上肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行問卷調(diào)查。 DASH -Chinese 上肢功能評分A、B 2 部分共30 項(xiàng)內(nèi)容,A 部分23 項(xiàng),每項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)完成能力分為“無困難、有點(diǎn)困難、明顯困難但能做到、很困難、不能”5 個(gè)等級(jí),以1 -5 分表示;B 部分7項(xiàng),每項(xiàng)內(nèi)容按癥狀嚴(yán)重程度分為“無、輕微、中度、重度、極度”5 個(gè)等級(jí),以1 -5 分表示。 DASH值= [(A + B 兩部分分值總和) - 30]/1. 20。DASH 值0 分表示上肢功能完全正常,100 分表示上肢功能極度受限。 (2)ROM 評定。 采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度評定(ROM)評定肩關(guān)節(jié)功能。 術(shù)后3、6 個(gè)月時(shí)專業(yè)測量健、患側(cè)肩關(guān)節(jié)在前屈、外展、后伸3 個(gè)方向的最大主動(dòng)活動(dòng)范圍[4],測量3 次,取平均值。 所有測量、記錄均由同一康復(fù)師完成,測量儀器為BWP - JDC 型角度尺(南京碧旺科技公司)。 測量與評定方法:①前屈體位:立位,雙臂位于軀體同側(cè),肘伸直,掌心相對。 軸心:肩峰。固定臂:與腋中線平行。 移動(dòng)臂:與肱骨縱軸平行。 ②外展體位:立位,雙臂位于軀體同側(cè),肘伸直,掌心相對。 軸心:肩峰。 固定臂:與身體中線(脊柱)平行。 移動(dòng)臂:與肱骨縱軸平行。 ③后伸體位:立位,雙臂位于軀體同側(cè),肘伸直,掌心相對。 軸心:肩峰。 固定臂:與腋中線平行。 移動(dòng)臂:與肱骨縱軸平行。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)表示,性別及骨折側(cè)別采用Fisher 精確概率法檢驗(yàn),年齡采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),DASH 評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的組內(nèi)縱向比較采用配對秩和檢驗(yàn)、組間橫向比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者基線資料比較:2 組患者的年齡(P> 0.05)、性別及側(cè)別(Fisher 精確概率法,P=1.000)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 所有患者的手術(shù)切口均1 期愈合,骨折在術(shù)后3 個(gè)月時(shí)均達(dá)到臨床愈合。 見表1。

表1 2 組患者基線資料比較(±s)

表1 2 組患者基線資料比較(±s)

組別 例數(shù) 性別(例)男女年齡(歲) 骨折側(cè)別左側(cè) 右側(cè)對照組 15 11 4 43.3 ±8.5 7 8觀察組 15 12 3 45.6 ±9.5 8 7 t----0.711 - -P -1.000 0.483 1.000

5.2 2 組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月不同康復(fù)方法上肢功能情況比較:2 組患者的上肢功能組內(nèi)縱向比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。 2 組患者同時(shí)點(diǎn)的上肢功能組間橫向比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ta=5.371,tb=4.409,Pa、Pb值均=0.000)。通過不同康復(fù)治療后,2 組患者的上肢功能均改善,觀察組的上肢功能在2 個(gè)時(shí)間點(diǎn)均好于對照組。 見表2。

表2 2 組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月不同康復(fù)方法上肢功能比較(±s,分,n=15)

表2 2 組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月不同康復(fù)方法上肢功能比較(±s,分,n=15)

時(shí)間 對照組 觀察組DASH 評分 DASH 值 DASH 評分 DASH 值3 個(gè)月 17 -31 18.78 ±3.25a 11 -21 13.11 ±2.47a 6 個(gè)月 3 -14 6.17 ±2.33b 2 -7 3.17 ±1.23b Z--3.412 - -3.422 P -0.001 - 0.001

5.3 2 組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月健、患側(cè)肩關(guān)節(jié)ROM 比較:2 組患者在相同體位(前屈、外展、后伸)時(shí)的患側(cè)ROM 組內(nèi)縱向比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0. 05)。 相同體位、相同時(shí)點(diǎn),2 組患者的患側(cè)ROM 組間橫向比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(前屈位ad、外展位be、后伸位cf的P值均<0. 05)。 通過不同康復(fù)治療后,2 組患者的患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能均改善;針對肩胛骨控制訓(xùn)練的觀察組患者,其患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)明顯好于同時(shí)段的對照組。 見表3。

表3 2 組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月健、患側(cè)肩關(guān)節(jié)ROM 比較(±s,°,n=15)

表3 2 組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月健、患側(cè)肩關(guān)節(jié)ROM 比較(±s,°,n=15)

組別 時(shí)間 前屈 外展 后伸患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè)對照組 3 個(gè)月 127.0 ±4.15a 167.3 ±4.04 126.2 ±5.24b 164.0 ±5.83 29.8 ±1.51c 42.6 ±2.00 6 個(gè)月 148.6 ±6.94d 167.9 ±4.96 146.0 ±7.74e 164.2 ±5.96 36.9 ±1.83f 43.2 ±2.24 Z -3.408 -1.165 -3.409 -0.683 -3.411 -2.444 P 0.001 0.244 0.001 0.495 0.001 0.015觀察組 3 個(gè)月 140.1 ±2.91a 167.1 ±3.74 136.8 ±8.21b 166.3 ±1.90 33.5 ±2.39c 41.6 ±2.00 6 個(gè)月 162.7 ±4.32d 166.9 ±4.23 157.5 ±10.93e 166.8 ±3.56 39.2 ±2.48f 42.1 ±2.05 Z -3.408 -0.712 -3.408 -0.455 -3.409 -2.473 P 0.001 0.476 0.001 0.649 0.001 0.013

討 論

對于肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷處置,無論是保守治療還是手術(shù)治療,均應(yīng)在早期進(jìn)行系統(tǒng)的功能康復(fù)訓(xùn)練[5]。萬里[6]曾針對肩關(guān)節(jié)功能障礙的病因統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),接近10%的病例為鎖骨骨折術(shù)后患者。 黃晉[7]認(rèn)為,早期正確的康復(fù)訓(xùn)練能幫助骨折愈合、避免軟組織攣縮、防止肌肉萎縮,從而促進(jìn)患肢的功能恢復(fù)。 康復(fù)醫(yī)學(xué)對肩關(guān)節(jié)的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃有大體的時(shí)間窗口及訓(xùn)練順序要求[8],有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后4 -6 周內(nèi)肩關(guān)節(jié)的前屈、外展不要超過90°,否則可能影響骨折斷端的穩(wěn)定[9]。

在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中,盂肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)占據(jù)主要作用,但肩胛骨的功能障礙會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)失去正?；顒?dòng)的1/3[10]。 有病理學(xué)研究[11]認(rèn)為,肩胛胸壁關(guān)節(jié)間的疏松結(jié)締組織在制動(dòng)1 -2 周后可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橹旅芙Y(jié)締組織,形成粘連,從而影響肩胛骨的正?；瑒?dòng)。 近些年,有學(xué)者[12]開始強(qiáng)調(diào)對肩胛骨的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練,研究認(rèn)為此舉能有效改善肩胸關(guān)節(jié)僵硬粘連情況,從而提升肩關(guān)節(jié)功能。 控制肩胛骨運(yùn)動(dòng)的肌肉強(qiáng)大,主要分布在肩背部,這些隨意肌的拮抗作用可能會(huì)影響鎖骨骨折斷端穩(wěn)定。 采用雙層皮質(zhì)鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定的方式能對骨折斷端形成穩(wěn)定的橋接作用,符合生物力學(xué)固定,更有利于骨折愈合[13]。 高化[14]等認(rèn)為,鎖定鋼板更符合生物力學(xué)原則,并可早期進(jìn)行功能鍛煉。 從研究結(jié)果來看,所有患者的骨折均臨床愈合,內(nèi)固定無折斷、松動(dòng),早期針對肩胛骨控制訓(xùn)練對鎖骨骨折斷端的術(shù)后穩(wěn)定性并無明顯的不良影響。從DASH 上肢功能評估結(jié)果來看,2 組患者縱向比較存在差異,說明2 種康復(fù)治療均能改善上肢功能。 但2 組間橫向比較,觀察組的上肢功能明顯好于同時(shí)段的對照組,這說明針對肩胛骨控制訓(xùn)練后,其上肢功能改善更好。 我們選擇鎖骨中段骨折患者作為研究模型,主要是盡量保持患側(cè)盂肱關(guān)節(jié)的功能前后一致。肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)幅度主要由盂肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)體現(xiàn),那么在盂肱關(guān)節(jié)功能基本穩(wěn)定的情況下,康復(fù)治療后的肩關(guān)節(jié)功能變化則主要和肩胛骨相關(guān)。 ROM 評定是最常用的評估肩關(guān)節(jié)功能的指標(biāo)。 2 組患者同體位的ROM 組內(nèi)縱向比較,康復(fù)前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明不同的康復(fù)治療均能幫助患者改善患側(cè)肩胛骨功能。 2 組患者的患側(cè)ROM 組內(nèi)橫向比較,觀察組的患側(cè)數(shù)據(jù)在3 個(gè)不同體位的ROM 數(shù)值均好于同時(shí)點(diǎn)的對照組。 這也說明,針對肩胛骨康復(fù)訓(xùn)練的觀察組,其患側(cè)的肩胛骨功能恢復(fù)的更好。 本研究通過改良的4 個(gè)主動(dòng)早期康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作-聳肩、沉肩、擴(kuò)胸、含胸,從預(yù)防肩胸關(guān)節(jié)的疏松結(jié)締組織變性入手,盡早幫助患者對肩胛骨進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制,取得了滿意的效果。 這4 個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作基本覆蓋了肩胛骨的運(yùn)動(dòng)軌跡:聳肩時(shí),肩胛骨和鎖骨遠(yuǎn)端整體上移,肩胛骨輕度旋轉(zhuǎn);沉肩時(shí),肩胛骨輕度下移旋轉(zhuǎn),鎖骨微動(dòng);含胸時(shí),鎖骨遠(yuǎn)端前移、肩胛骨前傾外展;擴(kuò)胸時(shí)鎖骨遠(yuǎn)端后移、肩胛骨后傾內(nèi)收。 從研究結(jié)果來看,觀察組僅額外增加了針對肩胛骨的早期控制訓(xùn)練,但2 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的肩胛骨功能情況均好于對照組。 所以,早期肩胛骨控制訓(xùn)練對鎖骨骨折術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有良性影響,能更好恢復(fù)肩胛骨功能。 當(dāng)然,康復(fù)訓(xùn)練需要考慮到一個(gè)“度”的問題。 皮尚伯[15]認(rèn)為,在肩部肌肉的康復(fù)時(shí),要選擇恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法來激活并調(diào)節(jié)肌肉平衡。 相比被動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練,讓患者通過自己感受到的疼痛程度來決定主動(dòng)活動(dòng)幅度也許是不錯(cuò)的選擇,同時(shí)這也能對內(nèi)固定起到一定的保護(hù)作用。 我國康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展緩慢,基層醫(yī)院的骨科雖然能夠手術(shù)治療鎖骨骨折,但欠缺術(shù)后康復(fù)指導(dǎo),從而影響整體治療效果。

綜上所述,對于鎖骨中段骨折的患者來說,在傳統(tǒng)康復(fù)的基礎(chǔ)上盡早增加針對肩胛骨的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練,能夠幫助患者更好的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能,值得推廣。