PFNA、InterTAN和PF-LCP治療老年股骨粗隆間骨折的效果分析

田志 鮑文娟 陳佳 李文毅 高尚聚 楊朝旭 李冠青

股骨粗隆間骨折是臨床上最常見(jiàn)的髖部骨折之一。對(duì)于老年人而言骨折后,由于長(zhǎng)期臥床所帶來(lái)的并發(fā)癥或原有基礎(chǔ)疾病的惡化,導(dǎo)致老年患者的病死率高達(dá)14%～36%[1]。因此,對(duì)于老年粗隆間骨折患者,國(guó)內(nèi)外學(xué)者都主張?jiān)缙诜e極的手術(shù)治療,以獲得穩(wěn)定的復(fù)位和固定,促進(jìn)骨折恢復(fù),減少臥床時(shí)間和并發(fā)癥[2]。目前臨床上治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式主要有股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)、聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)(TriGen InterTAN hip fracture nailing system,InterTAN)、股骨近段鎖定鋼板(proximal femoral locking compression plate,PF-LCP)、動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)、髖關(guān)節(jié)置換等。其中PFNA、InterTAN、PF-LCP是近年來(lái)應(yīng)用比較多的內(nèi)固定方式。筆者回顧性研究了收集2019年1月至2020年8月河北省人民醫(yī)院采用PFNA、InterTAN和PF-LCP治療的老年股骨粗隆間骨折患者146例,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),選取我院2019年1月至2020年8月共146例患者,男67例,女79例;年齡62～84歲,平均(71.42±6.86)歲。將上述患者按照手術(shù)方式不同分為分為PFNA組、InterTAN組和PF-LCP組。PFNA組50例,男22例,女28例;年齡68～94歲,平均(78.28±7.63)歲;受傷到手術(shù)時(shí)間2～7 d,平均5.2 d;InterTAN組48例,男23例,女25例;年齡63～92歲,平均(77.36±7.91)歲;受傷到手術(shù)時(shí)間3～7 d,平均5.4 d。PF-LCP組48例,男22例,女26例;年齡62～91歲,平均(76.84±8.03)歲;受傷到手術(shù)時(shí)間3～8 d,平均5.7 d。3組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究通過(guò)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況比較 例

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡>60歲;②符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);③閉合性骨折患者;④排除手術(shù)絕對(duì)禁忌癥;⑤所有患者均簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①病理性骨折;②陳舊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折;③具有手術(shù)禁忌癥的患者;④術(shù)后隨訪<6個(gè)月。

1.3 手術(shù)方法 3組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。

1.3.1 PFNA組:麻醉成功后,患者仰臥于骨科牽引床上,通過(guò)調(diào)整牽引床,患肢適當(dāng)內(nèi)收內(nèi)旋、復(fù)位骨折斷端,C臂X線透視正側(cè)位。骨折端復(fù)位滿意后,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單,在股骨大粗隆頂點(diǎn)近端3～4 cm處,做長(zhǎng)約4 cm 的縱行切口,切開(kāi)闊筋膜,鈍性分離外展肌,顯露大粗隆頂點(diǎn)。C型臂透視下,以大粗隆頂點(diǎn)前1/3為進(jìn)針點(diǎn),打入1枚導(dǎo)針,C臂透視下滿意后,延導(dǎo)針?lè)较蜷_(kāi)口擴(kuò)髓。選取合適的PFNA主釘,安裝瞄準(zhǔn)器后延導(dǎo)針?lè)较虿迦胨枨?透視下調(diào)整主釘?shù)纳疃群徒嵌?。延瞄?zhǔn)器方向鉆入1枚導(dǎo)針,使導(dǎo)針位置在X線側(cè)位片上位于股骨頸正中,正位片上位于股骨頸中下1/3處。延導(dǎo)針?lè)较蛑萌肼菪镀?使螺旋刀片能經(jīng)過(guò)股骨頸中下部靠近股骨矩上方,并保持10°前傾角。適當(dāng)放松牽引,置入遠(yuǎn)端鎖釘,安裝尾帽,透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好并內(nèi)固定在位,反復(fù)沖洗、放置引流并縫合切口。

1.3.2 InterTAN組:復(fù)位、切開(kāi)及插入主釘過(guò)程同PFNA。插入主釘后透視下調(diào)整主釘位置,使主釘頭孔在X線正位片上位于股骨頸和股骨頭的中央。將近段頭釘套筒插入鎖釘瞄準(zhǔn)器內(nèi)直至骨面,延套筒方向打入1枚導(dǎo)針,C型臂透視下調(diào)整導(dǎo)針位置,使導(dǎo)針頭端位于關(guān)節(jié)面下5 mm處。測(cè)量頭釘長(zhǎng)度,鉆入下方拉力螺釘孔并插入放旋桿,沿頭釘導(dǎo)針鉆孔,并擰入合適長(zhǎng)度的頭釘,是頭釘尖端位于關(guān)節(jié)面下5 mm處。拔出防旋干,擰入下方拉力螺釘。通過(guò)遠(yuǎn)端鎖釘套筒置入遠(yuǎn)端鎖釘,透視下確認(rèn)骨折復(fù)位良好并內(nèi)固定在位,反復(fù)沖洗、放置引流并縫合切口。

1.3.3 PF-LCP組:麻醉成功后,患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上,將患側(cè)臀部墊高,于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做長(zhǎng)約10 cm縱向切口,切開(kāi)皮膚、皮下和闊筋膜張肌。鈍性分離股外側(cè)肌群,顯露并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,充分暴露骨折斷端。牽引、撬撥復(fù)位,復(fù)位滿意后在大粗隆前方用2枚克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。選取合適的股骨近端鎖定鋼板置于股股外側(cè),將3枚導(dǎo)針根據(jù)套筒的指向打入骨折端,延導(dǎo)針?lè)较驍Q入3枚空心螺釘,直至股骨頭關(guān)節(jié)面下方0.5～1 cm處,進(jìn)行固定。股骨遠(yuǎn)端依次鉆孔,鎖定螺釘固定鋼板與股骨皮質(zhì)。C型臂透視下確認(rèn)骨折復(fù)位良好并內(nèi)固定在位,反復(fù)沖洗、放置引流并縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,傷口換藥,口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素鈣,預(yù)防血栓形成。術(shù)后第2天即行肌肉等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。術(shù)后2周拆線,術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、半年及1年常規(guī)X線檢查,根據(jù)X線骨折愈合情況,決定負(fù)重時(shí)間。

1.5 觀察指標(biāo) 比較3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、下床活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月隨訪Harris評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結(jié)果

2.1 3組患者手術(shù)情況對(duì)比 在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面,PFNA組優(yōu)于InterTAN組,InterTAN組優(yōu)于PF-LCP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在術(shù)中透視次數(shù)方面,PF-LCP組少于PFNA組和InterTAN組(P<0.05),PFNA組和InterTAN組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者手術(shù)情況比較

2.2 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況 隨訪8～16個(gè)月。手術(shù)切口均Ⅰ期愈合,無(wú)切口感染、皮膚壞死、下肢深靜脈血栓形成等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。在下床活動(dòng)時(shí)間、負(fù)重鍛煉時(shí)間和骨折愈合時(shí)間方面,InterTAN組優(yōu)于PFNA組,PFNA組優(yōu)于PF-LCP(P<0.05);術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分方面,PFNA組與InterTAN組之間無(wú)差異(P>0.05),但2組均優(yōu)于均PF-LCP組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 在術(shù)后并發(fā)癥方面,InterTAN組優(yōu)于PFNA組,PFNA組優(yōu)于PF-LCP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例

3 討論

早期手術(shù)治療可以提高老年股骨粗隆骨折患者生存率,減少骨折臥床并發(fā)癥的發(fā)生率,提高了臨床療效[3]。目前臨床上通常根據(jù)患者的一般情況和骨折類型進(jìn)行選擇,而對(duì)于老年骨質(zhì)疏松型股骨粗隆間骨折,尤其是不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的最佳治療方案仍存在諸多爭(zhēng)議。

PFNA是由股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)改進(jìn)而來(lái),彌補(bǔ)了原來(lái)Gamma釘和PNA的一些缺點(diǎn),是目前臨床上治療老年骨質(zhì)疏松型粗隆間骨折最常用的內(nèi)固定方式之一[4]。PFNA近端采用螺旋刀片,增加了釘?shù)陌殉至?具有加壓及防旋的雙重作用,而且髓內(nèi)的固定方式具有更穩(wěn)定的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì);同時(shí)PFNA操作簡(jiǎn)單,對(duì)組織損傷小,減少了骨膜和血供的破壞,減少了骨不連的發(fā)生[5]。Kumar等[6]的一項(xiàng)臨床研究表明,PFNA相較于PFN而言,在手術(shù)時(shí)間、平均失血量和術(shù)中透視方面都有明顯優(yōu)勢(shì)。劉永起[7]發(fā)現(xiàn),PFNA有更好的治療效果。本研究PFNA相較于另外2組,在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面有明顯優(yōu)勢(shì),同時(shí)還能達(dá)到滿意的手術(shù)效果,比較適合無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的高齡患者。但是PFNA組內(nèi)固定失效的發(fā)生率要多于InterTAN組,考慮的主要原因是對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者或外側(cè)壁不完整的骨折,PFNA單頭釘?shù)脑O(shè)計(jì)保持力相對(duì)薄弱,退釘、頭釘切出和髖內(nèi)翻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。Raghuraman等[8]研究發(fā)現(xiàn),PFNA頭頂切成的發(fā)生率約為5.4%。陳鵬等[9]通過(guò)總結(jié)PFNA治療粗隆間骨折失敗的病例發(fā)現(xiàn),股骨近端外側(cè)壁和后側(cè)骨皮質(zhì)的完整性是PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折成敗的內(nèi)在危險(xiǎn)因素。

兼顧了防旋和線性加壓兩方面的作用,增加了固定的穩(wěn)定性,同時(shí)組合釘相互交鎖,有效避免了負(fù)重過(guò)程中普通雙釘?shù)摹癦”字效應(yīng)[10]。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),與其他內(nèi)固定方式相比,InterTAN髓內(nèi)釘可以提供更高的生物力學(xué)穩(wěn)定性,可以有效的抵抗髖內(nèi)翻塌陷和股骨頭切割,有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。臨床研究也表明,InterTAN髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折患者下床活動(dòng)時(shí)間更早,骨折治愈率高,同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低[10]。胡炳炎等[11]發(fā)現(xiàn),InterTAN髓內(nèi)釘可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,提升髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。本研究發(fā)現(xiàn),InterTAN組的下床活動(dòng)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間較另外2組都要短,同時(shí)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面,InterTAN組較另外2組也都有明顯優(yōu)勢(shì)。雖然InterTAN髓內(nèi)釘有更好的力學(xué)穩(wěn)定性,但是相較于PFNA并沒(méi)有絕對(duì)優(yōu)勢(shì),尤其在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面,PFNA組要優(yōu)于InterTAN組。

PF-LCP是一種典型的髓外固定方式,利用螺釘和鋼板之間鎖定后形成的角度作為內(nèi)固定支架,固定和支撐骨折端[12]。根據(jù)股骨近端生理解剖設(shè)計(jì)的解剖型鋼板,能夠重塑外側(cè)壁,促進(jìn)骨折的愈合。同時(shí)采用鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定,在直視下復(fù)位可以明顯減少術(shù)中透視次數(shù),本次研究中也證實(shí)PF-LCP組術(shù)中透視次數(shù)明顯少于PFNA組和InterTAN組。但是由于PF-LCP放置于股骨外側(cè),力臂較長(zhǎng),較髓內(nèi)固定穩(wěn)定性差,容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻。Duymus等[13]發(fā)現(xiàn)通過(guò)PF-LCP治療的患者,術(shù)后內(nèi)固定失效率、骨折畸形愈合率和再手術(shù)率分別為28%、20%和31%。本次研究也證實(shí),無(wú)論在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合方面,還是在術(shù)后并發(fā)癥方面,PF-LCP組相較于PFNA組和InterTAN組都有明顯不足。

綜上,PFNA和InterTAN在老年骨質(zhì)疏松型股骨粗隆間骨折治療方面明顯優(yōu)于PF-LCP,是目前比較理想的治療方案。PFNA操作簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,出血量更少，適合不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者;而InterTAN可以提供更好的抗旋穩(wěn)定性和線性加壓,有利于患者早期功能鍛煉和骨折康復(fù),術(shù)后并發(fā)癥更少。這兩種內(nèi)固定方式各有優(yōu)勢(shì),需要根據(jù)患者自身情況,進(jìn)行合理選擇,獲得最佳的治療效果。