探討基于聯(lián)合解剖標(biāo)志、層面及腹膜返折懸吊術(shù)的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的臨床效果

朱陳輝 黃長青 黃海文 高紹青 楊水華 蔡智仁

目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)。對于局限性腎癌的腹腔鏡手術(shù)的治療方法有腎部分切除術(shù)和腎癌根治術(shù),但腹腔鏡下腎部分切除術(shù)并不適用于所有分期局限性腎癌的治療。手術(shù)入路的研究熱點(diǎn)是后腹腔入路,因經(jīng)腹腔入路的主要難點(diǎn)在于腎蒂的處理,因腎動脈藏于腎靜脈后方,尋找起來較困難,尤其是有多支、位置變異的腎動脈［1］,而后腹腔入路更容易顯露腎動脈和下腔靜脈,這有助于盡早尋找和結(jié)扎腎動脈,減少出血,這種方法可防止腫瘤在腹腔內(nèi)種殖,并避免了經(jīng)腹入路的缺點(diǎn),如會干擾腹腔內(nèi)器官,鄰近器官或血管的損傷、術(shù)后腸粘連等［2］。然而,后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)是否適合于所有分期局限性腎癌,目前仍有爭議,因腹膜后隙空間狹窄且充滿大量脂肪,在后腹腔鏡腎癌根治手術(shù)中易造成層面破壞和分離層面時解剖迷失而發(fā)生醫(yī)源性并發(fā)癥［3］。特別是對于大體積局限性腎癌,既往常常選擇傳統(tǒng)開放手術(shù),但其創(chuàng)傷較大、手術(shù)并發(fā)癥多等的缺點(diǎn),不利于患者的預(yù)后［4］。因此,本研究以基于聯(lián)合解剖標(biāo)志、層面及腹膜返折懸吊術(shù)的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)作為局限性腎癌的手術(shù)治療方法,旨在建立程序化和標(biāo)準(zhǔn)化的后腹腔鏡操作體系,提高手術(shù)的安全性,療效顯著,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月～2021 年12 月湛江中心人民醫(yī)院泌尿外科收治的40 例局限性腎癌患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和試驗(yàn)組,每組20 例。對照組：男13 例,女7 例；腫瘤位置：左側(cè)14 例,右側(cè)6 例；年齡 33～75 歲,平均年齡(57.80±8.91)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)23.52～34.58 kg/m2,平 均BMI(30.76±3.07)kg/m2；臨床分期：T1a 期2 例,T1b 期6 例,T2a 期10 例,T2b 期2 例；腎腫瘤直徑3.3～11.5 cm,平均腎腫瘤直徑(7.35±2.11)cm。試驗(yàn)組：男11 例,女9 例；腫瘤位置：左側(cè)12 例,右側(cè)8 例；年齡28～77 歲,平均年齡(58.75±10.25)歲；BMI 22.76～35.12 kg/m2,平均BMI(31.02±3.21)kg/m2；臨床分期：T1a 期1 例,T1b 期7 例,T2a 期9 例,T2b 期3 例；腎腫瘤直徑3.5～12.6 cm,平均腎腫瘤直徑(7.70±2.25)cm。兩組患者的性別、腫瘤位置、年齡、BMI、臨床分期及腎腫瘤直徑等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①診斷明確局限性腎癌患者；②患者未合并其他嚴(yán)重疾病,如凝血功能障礙、急性腦梗死、腎功能衰竭等,能夠耐受麻醉及手術(shù)；③能夠施行后腹腔鏡手術(shù)；④臨床資料齊全者；⑤所有患者均簽定知情同意書,醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①遺傳性腎癌、轉(zhuǎn)移性腎癌；②多臟器同時手術(shù)者；③術(shù)前高血壓、糖尿病、泌尿系感染等未控制正常者；④伴有其他嚴(yán)重疾病,不能耐受麻醉及手術(shù)；⑤不能施行后腹腔鏡手術(shù)；⑥合并有下腔靜脈癌栓者；⑦有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均常規(guī)備血2 個單位。

1.3.2 對照組 施行傳統(tǒng)開放腎癌根治術(shù)。即氣管插管全身麻醉成功后,取健側(cè)臥位,升高腰橋,常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾,取12 肋下或經(jīng)第12 肋或第11 肋間切口,逐層切開皮膚、皮下及肌層,打開腎周筋膜,游離腎臟,分離結(jié)扎、切斷輸尿管,游離腎蒂,腎蒂鉗鉗夾腎蒂,切斷并縫扎腎蒂血管,完整切除整個腎臟及腎周脂肪囊,傷口放置引流管,逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后隨訪9 個月。

1.3.3 試驗(yàn)組 施行基于聯(lián)合解剖標(biāo)志、層面及腹膜返折懸吊術(shù)的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)。即氣管插管全身麻醉成功后,取健側(cè)臥位,升高腰橋,常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾,于腋中線髂嵴上緣2 cm 處作1 個長1 cm 皮膚切口,用血管鉗鈍性分離肌層至腰背筋膜下,用示指鈍性分離推開腹膜和腎周筋膜,于腹膜后間隙置入自制氣囊,充氣600～800 ml 擴(kuò)張腹膜后間隙,在示指的引導(dǎo)下于腋前線肋緣下、髂前上棘腹側(cè)4～5 cm 處及腋后線12 肋下分別各置入1 個Trocar。最后于腋中線髂嵴上緣2 cm 處的皮膚切口置入10 mm Trocar,作為腹腔鏡通道,接通氣腹機(jī),注入CO2,建立后腹腔氣腹空間,維持氣腹壓12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。然后嚴(yán)格按照基于聯(lián)合解剖標(biāo)志、層面及腹膜返折懸吊術(shù)的程序化六步法完成手術(shù)操作,具體如下：①第一步：依腹側(cè)向背側(cè)、自上而下予以超聲刀鈍性加銳性相結(jié)合的方法,將腹膜外脂肪翻轉(zhuǎn)至髂窩,清晰辨認(rèn)出腹膜返折、膈肌、腎周筋膜及腰大肌,進(jìn)一步于腰大肌前緣約1 cm 處縱行切開腎周筋膜上至膈下,下至髂窩上緣水平；②第二步：予以綁有一條7 號絲線的Hem-o-lok 于腹膜返折合適位置處夾閉腹膜返折,并將7 號絲線經(jīng)腋前線Trocar 通道牽引至體外皮膚固定或腔鏡直視下于最佳位置處經(jīng)皮膚予以帶線的氣腹針置入后膜腔,以線鉤線的方法將帶7 號絲線牽引至體外皮膚固定,充分懸吊腹膜返折及顯露出腹側(cè)腎筋膜前間隙,于此間隙鈍性加銳性相結(jié)合分離腹膜與腎前筋膜之間的相對無血管層面,可見該層面有白色網(wǎng)狀組織和一些垂直排列的白色條帶間隔組織,充分游離后,顯露出腎臟的腹側(cè)；③第三步：于腎后筋膜與腰肌筋膜之間的無血管層面游離腎臟的背側(cè),充分顯露出腰大肌及內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶；④第四步：尋找及控制腎蒂,即內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶在腔鏡下呈現(xiàn)“海鷗”樣外觀,內(nèi)側(cè)弓狀韌帶水平向中線方向走行,正對腎動脈,以內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為導(dǎo)引能快速尋找腎動脈,右側(cè)腎動靜脈尋找困難時,可沿下腔靜脈外側(cè)緣自下而上仔細(xì)游離,可順利找到右腎動、靜脈,依術(shù)前腎動脈CT 血管造影(CTA)結(jié)果,若有副腎動脈存在,則需分離找出副腎動脈,予以Hem-o-lok 逐一夾閉并離斷腎動脈后,進(jìn)一步處理腎靜脈,對右腎靜脈的游離,需游離出右腎靜脈與下腔靜脈的匯合處,在夾閉離斷腎靜脈前,先予以腔鏡分離鉗夾閉腎靜脈20 s,觀察腎靜脈是否充盈,若充盈,說明仍存在副腎動脈可能,需繼續(xù)游離出副腎動脈并予以Hem-o-lok 夾閉后離斷,進(jìn)而Hem-o-lok 夾閉離斷腎靜脈；⑤第五步：游離腎下極及輸尿管,即繼續(xù)游離擴(kuò)大先前的腹側(cè)腎筋膜前間隙,于腹側(cè)及下極游離并與背側(cè)會合,其間可找到輸尿管,游離并提起輸尿管于近髂血管水平處予以Hem-o-lok夾閉并離斷輸尿管；⑥第六步：游離腎臟上極并取出標(biāo)本：于腎上腺外緣用超聲刀緊貼腎上極將腎臟與周圍組織進(jìn)行分離,完整切除腎臟,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎上腺受侵犯或術(shù)前CT 發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常,則將同側(cè)腎上腺一并完整切除,將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋,并結(jié)合腎臟及腫瘤大小,適當(dāng)縱向延長腋前線處Trocar 通道處傷口,取出標(biāo)本,放置后腹腔負(fù)壓傷口引流管,逐層縫合并關(guān)閉手術(shù)切口。患者術(shù)后隨訪9 個月。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 比較兩組患者的臨床觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后引流管拔除時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分。VAS 評分法［5］：使用一條長10 cm 的游動標(biāo)尺,有可滑動的游標(biāo),一面標(biāo)有10 個刻度,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0 分表示無痛,10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.4.2 比較兩組患者輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率 輸血率包括術(shù)中及術(shù)后輸血率；并發(fā)癥發(fā)生率包括術(shù)中并發(fā)癥(氣胸、臟器損傷、血管損傷、腹膜穿孔)、術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、術(shù)后出血、肺部感染)發(fā)生率。

1.4.3 觀察兩組患者的術(shù)后隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪9 個月,觀察兩組患者的術(shù)后隨訪結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用Fisher確切概率法。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床觀察指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于對照組,手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后引流管拔除時間、術(shù)后住院時間均短于對照組,術(shù)后VAS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床觀察指標(biāo)比較()

表1 兩組患者的臨床觀察指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者的輸血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；試驗(yàn)組患者的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者輸血率、并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

2.3 兩組患者的術(shù)后隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪9 個月,無失訪患者。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

3 討論

據(jù)全球估計,每年約有14 萬人死亡于腎癌,因此,需要新的方法用于改善腎癌的治療［6］。自1991 年首次報道腹腔鏡腎切除術(shù)以來,隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)已逐漸取代開放手術(shù)成為治療局限性腎癌的主要手術(shù)方法,對于局限性腎癌的微創(chuàng)手術(shù)治療,腎部分切除術(shù)目前是局限性腎細(xì)胞癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)［7］,但對于不適合行部分腎切除術(shù)治療的局限性腎癌,腹腔鏡下腎癌根治術(shù)仍然為其首選的治療方法［8］,手術(shù)入路分為經(jīng)腹入路和后腹腔入路。但均有其優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)腹入路其手術(shù)操作空間大,但會干擾腹腔內(nèi)器官,可能出現(xiàn)鄰近器官或血管的損傷、術(shù)后腸粘連等,甚至?xí)霈F(xiàn)腹腔內(nèi)腫瘤種殖的可能,而后腹腔入路其操作空間小,缺乏解剖標(biāo)志,對術(shù)者的手術(shù)操作要求較高,若術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,容易發(fā)生解剖迷失,甚至出現(xiàn)血管的損傷,嚴(yán)重者則會威脅患者生命,但后腹腔入路在尋找和結(jié)扎腎功脈,減少術(shù)中出血等方面具有其明顯的優(yōu)勢,目前對后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療所有分期局限性腎癌的爭議性仍較大［2］。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及普及,后腹腔入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)成為了近年來的研究熱點(diǎn),學(xué)者Yin 等［9］對116 例大體積(＞7 cm)腎癌患者進(jìn)行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)。其中后腹腔入路58 例,經(jīng)腹入路58 例,其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡下大體積腎癌根治性切除術(shù)治療效果確切,手術(shù)時間短,出血量少,對患者炎癥反應(yīng)影響小,安全性高于經(jīng)腹入路腹腔鏡下大體積腎癌根治術(shù)。此外,學(xué)者Kim 等［10］研究也表明,對于大體積(＞7 cm)腎癌患者進(jìn)行后腹腔入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)在手術(shù)時間、估計失血量和術(shù)后開始進(jìn)食時間方面均優(yōu)于經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù),兩種手術(shù)入路方法的其他圍手術(shù)期結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng),如果有足夠的經(jīng)驗(yàn),后腹腔入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)可能是治療大型(＞7 cm)實(shí)體腎腫瘤的一種有效且安全的方法。但后腹腔入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)存在操作空間較狹小、缺乏清晰解剖標(biāo)志、后腹膜游離時易出現(xiàn)損傷致氣體漏入腹腔、對術(shù)者操作技術(shù)要求高和初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線長及因腹膜后隙空間狹窄且充滿大量脂肪,在后腹腔鏡腎癌根治手術(shù)中易造成層面破壞和分離層面時解剖迷失而發(fā)生醫(yī)源性并發(fā)癥等問題［3,11］。因此,探尋一種系統(tǒng)化手術(shù)步驟的設(shè)計和技巧的改良的后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌,特別是對于大體積局限性腎癌顯得尤其重要,也是臨床泌尿外科醫(yī)生所面臨的巨大挑戰(zhàn)。

目前有學(xué)者提出,從筋膜層面解剖學(xué)和層面外科手術(shù)學(xué)的視角出發(fā),依對解剖認(rèn)識和手術(shù)層面思路進(jìn)行腹腔鏡泌尿外手術(shù)操作,出血少、觀賞性強(qiáng)、藝術(shù)感美,使手術(shù)做到可重復(fù)和可復(fù)制,提高手術(shù)的可控性和安全性［12］。層面外科即是術(shù)者將根據(jù)胚胎時期不同臟器胚層相互愈著的界面,致相鄰臟器和組織間形成潛在間隙,間隙內(nèi)充滿疏松結(jié)締組織且無重要血管,即無血管外科平面進(jìn)行解剖性手術(shù)［13］。學(xué)者Yang 等［14］認(rèn)為后腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療腎癌的最關(guān)鍵的步驟之一是尋找和控制腎蒂,并提出了解剖、打開和夾持三步法尋找和控制腎蒂,有助于簡化手術(shù)程序,提高手術(shù)安全性。且有研究指出,手術(shù)創(chuàng)傷會引起宿主的多種生理和免疫變化。宿主對損傷的急性期反應(yīng)包括代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)之間的復(fù)雜相互作用。由于術(shù)后免疫反應(yīng)的改變,手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生增加和免疫抑制作用。與傳統(tǒng)開放腎癌根治術(shù)相比,后腹腔入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)可以通過降低細(xì)胞因子反應(yīng)和保留術(shù)后T 淋巴細(xì)胞的分布來保護(hù)宿主免疫,可以防止腫瘤播種,從而防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的形成［15］。本研究試驗(yàn)組采用基于聯(lián)合解剖標(biāo)志、層面及腹膜返折懸吊術(shù)的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)作為局限性腎癌的手術(shù)治療方法,結(jié)果發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量少于對照組,手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后引流管拔除時間、術(shù)后住院時間均短于對照組,術(shù)后VAS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這可能與試驗(yàn)組嚴(yán)格執(zhí)行基于聯(lián)合解剖標(biāo)志、層面及腹膜返折懸吊術(shù)的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)作為局限性腎癌的手術(shù)治療方法有關(guān)。關(guān)于此手術(shù)方法的優(yōu)勢,體會如下：①充分清理腹膜外脂肪,清晰辨認(rèn)后腹腔解剖標(biāo)志如腹膜返折、膈肌、腎周筋膜及腰大肌等,防止對腹膜、胸膜等的損傷；②手術(shù)中因?yàn)楦鼓し嫡壅趽跄I臟,造成腎臟及腎腫瘤暴露困難,尤其是位于腎臟腹側(cè)的腎腫瘤,切除遮蔽視野的冗余腹膜雖可以改善術(shù)野,但切割腹膜會增加腹膜破損的風(fēng)險,從而導(dǎo)致氣體進(jìn)入腹腔,造成后腹腔操作空間縮小,使手術(shù)操作難度進(jìn)一步增加［16］,本研究試驗(yàn)組采取了帶7 號絲線的Hem-o-lok 于腹膜返折較厚且合適位置處夾閉腹膜返折進(jìn)行懸吊,必要時對腹膜返折處進(jìn)行多點(diǎn)懸吊,充分暴露手術(shù)操作視野,從而避免了術(shù)中游離腎臟腹側(cè)時出現(xiàn)腹膜損傷等；③本研究對腹膜返折進(jìn)行懸吊,建立了良好的手術(shù)操作暴露視野,能精準(zhǔn)解剖出第一解剖層面即腹膜與腎前筋膜之間的相對無血管外科層面,且在分離腎臟腹側(cè)外科平面時,腎臟因?yàn)楦箓?cè)牽拉結(jié)締組織被逐漸切開后,在氣腹壓力作用下會不斷向背側(cè)及外方偏移,腹腔臟器及大血管得以避開,從而避免損傷腹膜及腹腔內(nèi)器官如十二指腸、胰腺、結(jié)腸、脾臟及肝臟等［17］；④在精準(zhǔn)解剖游離好第一解剖層面后,在氣腹的作用下再對第二解剖層面即腎后筋膜與腰肌筋膜之間的無血管外科層面進(jìn)行游離,術(shù)中充分暴露出后腹腔解剖標(biāo)志腰大肌,于腰大肌表面找到解剖定位標(biāo)志即外側(cè)弓狀韌帶及內(nèi)側(cè)弓狀韌帶。內(nèi)外弓狀韌帶在腔鏡下呈現(xiàn)“海鷗”樣外觀,內(nèi)側(cè)弓狀韌帶水平向中線方向走行,正對腎動脈,以內(nèi)側(cè)弓狀韌帶為定位標(biāo)志,能快速尋找到腎血管,明顯縮短手術(shù)時間,同時也減少了因損傷腎血管出血而中轉(zhuǎn)開放的幾率［18］；⑤常規(guī)術(shù)前完善腎動脈CTA 檢查,術(shù)前充分閱讀CT 片,了解是否存在副腎動脈及血管變異的可能,且在夾閉離斷腎靜脈前,先予以腔鏡分離鉗夾閉腎靜脈20 s,觀察腎靜脈是否充盈,以防術(shù)前腎動脈CTA 結(jié)果有漏報副腎動脈或者術(shù)中漏扎副腎動脈的可能,若充盈,說明仍存在副腎動脈可能,需繼續(xù)游離出副腎動脈并予以Hem-o-lok 后離斷,進(jìn)而Hem-o-lok 夾閉離斷腎靜脈,這有效的防止出現(xiàn)術(shù)中因漏扎副腎動脈而至術(shù)野滲血不止,從而減少了術(shù)中出血及血管損傷等術(shù)中并發(fā)癥；⑥對右腎靜脈的游離,需游離出右腎靜脈與下腔靜脈的匯合處,可有效避免因Hem-o-lok 夾閉右腎靜脈時誤傷下腔靜脈壁而出現(xiàn)大出血,甚至危及生命；⑦術(shù)中聯(lián)合后腹腔解剖標(biāo)志、無血管外科層面及腹膜返折懸吊術(shù)的程序化手術(shù)操作,循序漸進(jìn),能獲得良好的手術(shù)操作暴露視野,外科層面解剖清晰,腎動靜脈定位精準(zhǔn),能快速尋找及早期阻斷腎蒂,可有效的避免了術(shù)中異位血管及多支血管分支的損傷,同時減少了因腎蒂血管或周圍血管的損傷而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的發(fā)生率,試驗(yàn)組術(shù)中未出現(xiàn)有大出血、輸血及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的病例。

手術(shù)治療仍是局限性腎癌唯一有效的治療方法,但20%～38%的局限性腎癌患者行根治性腎切除術(shù)后局部進(jìn)展發(fā)生率為0.8%～3.6%［19］。作者對兩組患者進(jìn)行了術(shù)后隨訪9 個月,試驗(yàn)組及對照組均未發(fā)現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,這可能與術(shù)中快速尋找及早期結(jié)扎腎蒂血管有關(guān),早期控制和處理腎蒂具有以下的優(yōu)勢［20］：①可減少對腎腫瘤的操作,如牽拉、擠壓或分離等,從而降低癌細(xì)胞擴(kuò)散的潛在風(fēng)險；②可減少對腎臟進(jìn)行解剖游離過程中所引起的出血,減少術(shù)中出血量,保持術(shù)野清晰,避免游離腫瘤過程中出現(xiàn)腫瘤破裂,致腫瘤局部種殖、播散,甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③可減輕外科醫(yī)生的精神壓力。國內(nèi)學(xué)者錢珊英［11］研究指出,后腹腔鏡腎癌根治術(shù)手術(shù)操作及術(shù)后引流局限于后腹腔,避免了腹腔內(nèi)臟器對手術(shù)的干擾,顯著降低腹腔污染和腫瘤種植的可能性,且相對于開放腎癌根治術(shù),后腹腔鏡腎癌根治術(shù)可有效改善手術(shù)效果,降低術(shù)后早期外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞水平,可能對減少手術(shù)所致的腫瘤播散有一定幫助。

本研究也存在以下不足之處,納入的病例數(shù)少,隨訪時間短,今后仍需繼續(xù)進(jìn)行大樣本的前瞻性對照研究及長期隨訪進(jìn)行比較。

綜上所述,采用基于聯(lián)合解剖標(biāo)志、層面及腹膜返折懸吊術(shù)的程序化六步法后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)作為局限性腎癌的手術(shù)治療方法是安全有效的,可以解決后腹腔鏡操作空間狹小及操作要求較高的缺點(diǎn),術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行程序化手術(shù)操作,循序漸進(jìn),手術(shù)有條不紊,術(shù)中能建立良好的手術(shù)操作暴露視野、外科層面解剖清晰,早期快速定位及阻斷腎蒂血管及分支、變異血管,減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生,縮短手術(shù)時間,患者術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕,未出現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例,值得臨床推廣。