睡眠呼吸暫停綜合征的檢查診斷

王燕

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一門新興的科學(xué)——睡眠醫(yī)學(xué)，在世界各國建立并迅猛發(fā)展。19世紀(jì)70年代初，美國斯坦福大學(xué)對失眠進(jìn)行睡眠監(jiān)測，提供了很多關(guān)于發(fā)作性睡病和睡眠呼吸暫停的知識，使世界接受了“睡眠醫(yī)學(xué)”的概念。隨著研究工作的不斷深入及診治水平的不斷進(jìn)步，人類對此類疾患的認(rèn)識有較大提高。睡眠呼吸暫停的主要危害是造成腦、心、腎、肺等重要臟器損害，影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量，嚴(yán)重時可危及生命。因此，醫(yī)師、患者、全社會對于這一類人群應(yīng)予以足夠的重視。本文將對睡眠呼吸暫停綜合征的診斷、檢查等相關(guān)問題作一闡述。

睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）是以睡眠中發(fā)生異常呼吸事件為特征的一組疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能異常。根據(jù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）結(jié)果，SAS可分為阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）。OSA是指睡眠過程中發(fā)生的完全性上氣道阻塞（呼吸暫停）或部分性上氣道阻塞（低通氣），伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、動脈血氧飽和度（Sa02）下降、白天嗜睡等表現(xiàn)的臨床綜合征；CSA指睡眠中呼吸暫停時口和鼻氣流以及胸、腹呼吸運動同時停止，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠片段化，從而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的綜合征。

睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，是睡眠中鼻腔溫度傳感器、睡眠監(jiān)測設(shè)備氣流（或替代傳感器）較事件前基線水平下降≥90％，且持續(xù)時間≥10秒。此外，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的夜間睡眠狀況，了解有無打鼾、憋氣等現(xiàn)象，有無白天嗜睡、頭痛的情況，有無記憶力下降，有無心理、智能、行為異常，并注意有無家族史。詳細(xì)了解臨床癥狀有助于初篩診斷。做全身系統(tǒng)檢查，測量體重、身高，并計算體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2），測量頸圍。特別注意心、肝、肺、腎、腦等重要器官有無并發(fā)癥，是否伴發(fā)高血壓、糖尿病等，有無甲狀腺功能減退、肢端肥大癥等的體征。仔細(xì)檢查鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽、舌、扁桃體、會厭等部位有無解剖異常、炎癥、新生物、瘢痕。

多導(dǎo)睡眠圖（PSG）目前認(rèn)為是診斷睡眠呼吸暫停綜合征的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過對患者睡目民時整夜監(jiān)測記錄腦電圖、眼動圖、肌電圖、用熱敏電阻測定鼻和口腔氣流、阻抗或電阻式測定胸腹式呼吸、心電圖、脈搏、血氧飽和度計監(jiān)測Sa02等，是睡眠呼吸暫停綜合征的診斷分型、評估病情嚴(yán)重程度及評價療效的重要工具。近年來，由于傳感、計算機及通訊等技術(shù)的進(jìn)步，筆記本可攜帶式PSG監(jiān)測記錄儀、家用睡眠監(jiān)測設(shè)備（HSAT）逐步應(yīng)用于臨床，并可通過調(diào)制解調(diào)器及電話線遠(yuǎn)程監(jiān)測，與實驗室聯(lián)網(wǎng)。根據(jù)需要，可再增加腓腸肌肌電、鼾聲及位置傳感等。

除了多導(dǎo)睡眠監(jiān)測以外，還需要完善以下檢查：①頭顱X線檢查，可以定量地了解頜面部異常的程度；②電子鼻咽喉鏡檢查，有助于評價上氣道解剖異常的程度；③可疑甲狀腺功能低下者，可測定甲狀腺激素水平；④可疑白天通氣不足或出現(xiàn)呼吸衰竭者，可行血常規(guī)、血氣分析及肺功能檢查。

其他檢查方法包括食管壓監(jiān)測、膈肌肌電、脈搏傳導(dǎo)時間監(jiān)測，主要用于評估呼吸中樞驅(qū)動情況。

中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）是一類以睡眠期呼吸努力減弱或消失所致呼吸暫停和低通氣為主要特征的睡眠呼吸障礙，呼吸事件的發(fā)聲可呈間歇性或周期性，患者可合并發(fā)生阻塞性呼吸事件。其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括睡眠期間呼吸暫停、睡眠片段化、白天嗜睡等癥狀或具有特征性基礎(chǔ)疾病史；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）或持續(xù)氣道正壓滴定（CPAP）期間發(fā)現(xiàn)中樞性呼吸暫停／低通氣指數(shù)≥5次／小時，其中中樞性呼吸事件占所有呼吸事件的50%以上。

迄今研究較多、較為深入、最為常見、危害更大的是阻塞性睡眠呼吸暫停／低通氣綜合征（OSAHS），占睡眠疾患的60%以上。早在1836年，英國著名作家狄更斯在小說《皮克威克外傳》中描述了一個極度肥胖、紅圓面孔、白晝嗜睡、大聲打鼾并伴有右心衰竭的小男孩Joe。1956年Burwell等報道了1例肥胖、嗜睡、右心衰竭的男孩，并稱之皮克威克綜合征。此后，有關(guān)報道增多，對此綜合征的闡述更加明確。診斷阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，除了詳細(xì)的病史采集之外，還需要完善以下檢查。

1．常規(guī)體格檢查包括身高、體重和體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血壓、心率等，其他還需要檢查頜面形態(tài)、鼻腔、口腔、咽喉部及心肺檢查等。

2．氣道評估對OSA患者進(jìn)行氣道評估有利于排除氣道占位性病變，并已作為外科治療的常規(guī)術(shù)前評估項目。

①電子鼻咽喉鏡檢查及Muller試驗有助于初步評估上氣道解剖異常程度以及上氣道易塌陷程度。

②頭顱X線定位測量分析有助于評價是否存在頜面骨骼結(jié)構(gòu)的異常。

③CT掃描測定的上氣道最小截面積，對OSAS有診斷價值。通過上氣道CT雙相掃描對氣道順應(yīng)性的觀察，可進(jìn)一步鑒別OSAS與單純鼾癥，同時也能明確上氣道狹窄的部位和范圍，可為治療方案包括外科手術(shù)方式提供可靠依據(jù)。

④MRI可了解OSAHS患者在咽腔塌陷區(qū)域有無脂肪積聚，其動態(tài)檢查技術(shù)也適用于本征的檢測，也可發(fā)現(xiàn)大腦及神經(jīng)系統(tǒng)的疾患，鑒別中樞型睡眠呼吸暫停與阻塞性睡目民呼吸暫停。

3．氣管壓測量或藥物誘導(dǎo)睡眠纖維喉鏡檢查有助于精確判斷患者睡眠期氣道塌陷的部位。

4．其他檢查包括血常規(guī)、動脈血氣分析、肺功能檢查、胸片等，部分病人需檢查甲狀腺功能。

5．多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）完善整夜PSG，明確OSA及其嚴(yán)重程度，若患者病情較重和（或）未能進(jìn)行整夜PSG，則可通過分夜監(jiān)測的PSG結(jié)果診斷OSA。

6．家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測設(shè)備（HSAT）是診斷OAS的另一種方法，對無法前往睡眠實驗室行PSG的病重、移動不便等患者，可行HSAT，其成本更低、效率更高。使用HSAT診斷SAS前，需要專業(yè)醫(yī)師對病史、體格檢查、危險因素等進(jìn)行詳細(xì)評估。HSAT設(shè)備至少要記錄呼吸氣流、呼吸運動、Sa02和脈率，且技術(shù)指標(biāo)要與PSG相一致。HSAT設(shè)備診斷OSA需要在習(xí)慣睡眠時間內(nèi)記錄不少于4小時的數(shù)據(jù)。